Graves眼病的诊断和治疗

1、graves眼病的诊断和治疗,2009.06.14,graves眼病（go）的命名,graves眼病或眼眶病（go） graves ophthalmopathy or orbitopathy 甲状腺相关性眼病或眼眶病（tao） thyroid-associated ophthalmopathy or orbitopathy 甲状腺眼病 （thyroid eye disease） 过去称浸润性突眼,graves眼病与甲状腺功能,甲状腺功能正常 甲状腺功能亢进 甲状腺功能低下,graves眼病在graves病中的发病率,% gravs病患者,3-5%,graves ophthalmopathy a

2、nd quality of life,limitations in driving reduced social or leisure activities self-confidence isolation,patients (%),terwee, 1998,go发生发展的危险因素,graves眼病,内源性因素,外源性因素,基因,性别,年龄,吸烟,甲亢/甲减,放射线碘,go的发病机制: 甲状腺和眼的共同抗原学说,wiersinga, tem 2002,眶部细胞免疫和体液免疫相互作用,drexhage,endocrinology 2006,吸烟能与il-1协同作用刺激眼眶组织的脂肪生成,caw

3、ood, jcem 2007,角膜外露,courtesy of dr. petros perros,bartalena 121: 284-90,go？ yes or no,需达到3级以上可以诊断为go no spect,不是所有的go 病程都是 由0级向6级顺序典型发展,x,graves眼病的活动度评估,clinical activity score（cas） 自发性球后疼痛 眼球运动时疼痛 眼睑红斑 结膜充血 结膜水肿 泪阜肿胀 眼睑水肿 以上7项各为1分， cas3分为go活动 积分越多，活动度越高,评价go活动性的指标,cas 病程 超声检查：提示炎症或纤维化 mri: t2信号增强 奥

4、曲肽扫描 67galliun 镓扫描 血清/尿标志物：gags (glycosaminoglycans)为长链多糖复合物，可作为go活动性的指标,eugogo推荐的go严重度的分级 (iv, c),bartalena dm: 糖尿病,眶部放射治疗并发症,并发症 危险性 治疗后软组织炎性加重 暂时性，与放疗剂量相关 白内障 少见 视网膜病变 与大剂量放疗有关 合并糖尿病者危险性增加 放疗导致的肿瘤 尚无病例报道,开放性试验显示眶部放射治疗的反应率为60% 剂量推荐：累积剂量每个眼眶20 gy 分成10次剂量在2周期间完成，该方法是最常使用的方法。也可以每天2 gy在20周内完成，有效且易于耐受

5、口服糖皮质激素和眶部放射治疗联合应用比单独使用任一疗法都更有效。但尚缺乏rct证明 联合应用静脉gc和眶部放疗，在改善 软组织肿胀，眼球活动度，视敏度方面，联合治疗比单独糖皮质激素效果更快更好,眶部放射治疗剂量,bartalena l，et al. jcem 1983 marcocci c, et al. j endocrinol invest 1991,口服糖皮质激素与眶放射治疗联合疗法比单一一种治疗方法更有效,眼病指数,bartalena, jcem 1983; marcocci, jei 1991,gc组。iv 甲强龙500mg 3d； 口服泼尼松0.7mg/kg 4w，每周减5mg至5

6、mg/d， 2.5mg/d 1周停药，疗程3月 若cas4，减量时复发，恢复到起始剂量， 每2周减5mg 联合治疗组。gc加放疗：20gy，疗程2周 结论：治疗中重度go，联合治疗比单用激素有效。 在改善 软组织肿胀，眼球活动度，视敏度方面， 联合治疗比单独糖皮质激素效果更快更好,ng cm et al. hong kong med j 2005,go和眶部放射联合治疗,中到重度go的治疗（活动期）,甲泼尼龙一个疗程累积剂量不超过8克 大剂量gc静脉注射治疗的患者，首先应排除肝功障碍，消化性溃疡史，糖尿病，泌尿系感染，青光眼，并监测副作用 长期（3月）口服gc（每日用量5mg泼尼松或等当量其他

7、gc）的患者或静脉使用gc的患者，建议服用双磷酸盐类 活动期患者如伴有复视或眼动障碍可考虑眶部放射治疗。低累计剂量10gy与20gy相比同样有效，但耐受性更好。不推荐累积剂量20gy的眶部放疗,bartalena l, et al. thyroid 2008, 8(3):333-347,手术治疗go的时机和顺序,先后顺序：眶减压术、斜视手术、眼睑延长术、眼袋/去皱术 眼部美容手术应在go稳定至少6个月进行 前面手术的副作用可能影响后续手术的效果,bartalena l, et al. thyroid 2008, 8(3):333-347,don的治疗,gc和眼眶减压术被证明是对don有效的方法

8、 大剂量的gc可作为don的一线治疗方案 经gc12周治疗后，如果无效果或效果低微，或出现类固醇显著副作用，可以施行眼眶减压术 如果有don或者角膜损伤的患者不能耐受gc治疗，应尽快施行眼眶减压术,糖尿病或高血压合并go,糖尿病或高血压不是使用gc或包括眼眶减压术在内的外科手术治疗go的禁忌证 糖尿病视网膜病变或严重高血压是眶部放射治疗的绝对禁忌证 无视网膜病变的糖尿病是眶部放射治疗的相对禁忌症，但证据尚不充分,bartalena l, et al. thyroid 2008, 8(3):333-347,儿童go治疗,和成年人一样，应迅速恢复并维持甲功正常 视力未受到威胁，儿童go应保守治疗

9、考虑对生长的影响，应避免使用gc，除非出现don 眶部放射治疗禁忌使用 应避免主动或被动吸烟 生长抑素类似物已在个别病例中使用，但其有效性和安全性尚缺乏rct,bartalena l, et al. thyroid 2008, 8(3):333-347,graves眼病的治疗,bartalena l, et al. thyroid 2008, 8(3):333-347,治疗go的新疗法,tnf-, il-1与anti-cytokines 对眶成纤维细胞的影响,cawood, eje 2006,tnf-, il-1与anti-cytokines对脂肪生成的影响,cawoood, eje 2006

10、,依那西普(tnf-拮抗剂)治疗go的初步研究,paridaens, eye 2005,10例轻中度go患者 依那西普25 mg 每周两次，疗程12周 随访: 18个月,平均突眼程度无差异 60% 中度受试患者症状有显著改善 3例患者go加重,利妥昔单抗,嵌合体单克隆抗体抗cd20抗原 (主要在b细胞表面表达) 影响: cd20+ b细胞减少 可能的机制: 补体依赖的细胞毒性; 抗体依赖的细胞毒性; 诱导凋亡 应用: b-cell cd20+非霍奇金淋巴瘤, 自身免疫性血细胞减少症, 系统性红斑狼疮, wegeners肉芽肿病, 特发性膜性肾小球肾炎, 风湿性关节炎,天疱疮, 多发性硬化,利妥昔单抗治疗go: 一例开放的非随机试验,p (anova) 利妥昔单抗vs 糖皮质激素: *ns, *0.05,salvi, eje 2007,生长抑素受体表达于go的 眶成纤维细胞与淋巴细胞,淋巴细胞,成纤维细胞,pasquali, 2000 & 2002,奥曲肽白细胞共同抗原相关蛋白对临床活动度评分(cas)及其它眼部参数,dickinson, jcem 2004,最近随机对照试验数据不支持现有的生长抑素类似物治疗go 能够结合所有生长抑素类似物受体亚型的生长抑素类似物(例如, som230)疗效可能会更好,bartalena, jcem 2004,评论：生长抑素类似物治疗graves眼