急性心肌缺血与急性心肌梗死

1、围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死,更多内容欢迎莅临天马行空官方博客：,围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死,冠心病在我国的发病率有增加的趋势，手术病人中冠心病病人也相应增多。由于麻醉、手术创伤和其他因素影响，冠心病病人在围手术期可发生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死（AMI），手术危险性大于一般病人。因此，及时、有效地诊断和处理围手术期急性心肌缺血可明显改善患者的预后。,病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后,围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死,病因与发病机制,心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力,病因与发病机制,心肌氧供

2、下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力,冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低 心率增快,病因与发病机制,心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力,冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低 心率增快,冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛,病因与发病机制,心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力,前负荷 后负荷,在静息状态时，心肌摄氧量已达最大，所以在围手术期血流动力学应激状态时，必须增加氧供以满足需要。当氧需超过氧供时，供需之间失去平衡，即可发生心肌缺血，甚

3、至心肌梗死。,病理生理,心肌氧供决定于 （1）冠状动脉血流：主要是在舒张期产生，即从主动脉根部下流至冠状动脉之间的压力梯度产生。 （2）氧含量：是由血红蛋白浓度、动脉氧饱和度和溶解氧浓度所决定的。,病理生理,心肌氧需决定于 （1）室壁张力：室壁张力=（心室跨壁压心室半径）/（2室壁厚度）。 （2）心率：心率增加可增加氧耗，并通过增加心肌收缩力使氧耗进一步增加。心动过速却降低了氧供。 （3）收缩力：直接与氧需成正比。,病理生理,急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法可分为： 第级：左心衰竭代偿阶段 第级：左心衰竭 第级：急性肺水肿 第级：心源性休克 肺水肿和心源性休克可同时出

4、现，是泵衰竭最严重的阶段。,病理生理,心电图 心肌损伤酶谱 经食道超声心动图(TEE) 血流动力学检测 放射性核素检查 冠状动脉造影,监测与诊断标准,多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据,监测与诊断标准 ECG,多导联ECG监测是临床检测围手术期心肌缺血最有效、最简单的方法。 标与V5导联发现心肌缺血的敏感度可达80%96%，单用标准肢导为18%33%。若仅有3-导联系统，可采用改良法V5导联监测。术后应持续监测12或18导联ECG。,多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据,监测与诊断标准

5、 ECG,如果该血管完全性阻塞，则T波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，则T波低平或倒置；如果原有T波异常，则不易确定该T波变化的意义。 原来低平或倒置的T波可能转为T波向上，这可掩盖缺血性T波变化，即所谓T波假性正常化。,多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据,监测与诊断标准 ECG,冠脉完全阻塞时，同一导联ST段抬高。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。如果16h溶栓或其它方法使闭塞冠脉重新开放，则心肌细胞死亡很少，ST段可能恢复正常。 心外膜冠状动脉不完全阻塞或供血不足时ST段可能并不抬高，而仅有受累心肌相对应导联ST段抑制或T波变化。,多导联ECG

6、监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据,监测与诊断标准 ECG,J点后0.06s ST段水平或下垂压低至少0.1mV；J点后0.08s ST段弓背向上压低至少0.2mV；ST段上升至少0.15mV。 心肌缺血的心电图其它表现有T波倒置，QT间期延长，QRS波增宽，新出现的心律失常或传导异常。,多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据,监测与诊断标准 ECG,J点后0.06s ST段水平或下垂压低至少0.1mV；J点后0.08s ST段弓背向上压低至少0.2mV；ST段上升至少0.15mV。 心肌缺血的心电图其它表现有T波倒置，Q

7、T间期延长，QRS波增宽，新出现的心律失常或传导异常。,多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据,监测与诊断标准 ECG,面向透壁心肌坏死的导联宽深Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置；在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。,无Q波心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性Q波,普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。,标准十二导联ECG： 50%CAD患者正常； 另外25%CAD患者不能鉴别 监测仪上ECG监测应调至诊断模式， 以检测ST段变化 ECG导联的数量与位置影响检出结果 应具备

8、打印设备,监测与诊断标准 ECG,监测与诊断标准 ECG,肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH,监测与诊断标准心肌损伤酶谱,仅CPK本身升高不具有诊断意义。CPK-MB浓度或CPK-MB/CPK指数升高具有较高的敏感性和特异性。CPK-MB升高的时间过程为：46h内升高，1824h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，23d内恢复正常。通常每812h检测一次CPK-MB同工酶，直至确诊。,肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH,监测与诊断标准心肌损伤酶谱,具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白I与T升高的时间过程为：212h内升高，1024h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，514d内恢复正常。

9、肌钙蛋白对排除术后即刻AMI，或CPK-MB正常但临床高度怀疑有AMI存在的病人具有特殊的诊断意义。,肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH,监测与诊断标准心肌损伤酶谱,通常LDH1是一种非特异性同工酶，急性肾梗死、AMI、溶血、溶血性贫血均可使LDH增高。特异性同工酶LDH1/LDH2比值超过1，提示AMI。,监测与诊断标准心肌损伤酶谱,AMI时血清酶学变化特点,心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图，如TEE可检出区域性室壁运动异常(RWMA)及MI的并发症。冠状血流下降25%就可引起RWMA，而无ECG变化；冠状血流下降50%才可引起ECG呈心肌缺血性变化。,监测与诊断标准-经食管超

10、声心动图(TEE),心肌缺血在TEE上表现：,新的RWMAs 收缩期室壁增厚减少 心室扩张,监测与诊断标准-经食管超声心动图(TEE),TEE的缺点或问题,费用昂贵 不能获取插入TEE前的变化 术中实时分析TEE图像可降低准确率 TEE可能会分散麻醉医生注意力 麻醉医生是否有资格出示超声报告,监测与诊断标准-经食管超声心动图(TEE),监测与诊断标准-经食管超声心动图(TEE),心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积,监测与诊断标准-血流动力学检测,心脏指数( CI，L/minm2 )：正常值2.74.3，一般均2.2；若CI2.2，反映CO降低。,心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积,

11、监测与诊断标准-血流动力学检测,PCWP是心肌缺血早期、敏感的指标，但是其敏感性与特异性不如ECG和TEE。正常值为0.71.6kPa，一般均2.4；若PCWP2.4 kPa，提示左心功能不全；若PCWP4.0 kPa，则出现急性肺水肿。,心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积,监测与诊断标准-血流动力学检测,了解心肌供氧与需氧之间是否平衡。这项指标可间接地反映心肌耗氧量，正常时不起过12000。如将RPP乘 PCWP，则得到三联指数（triple index, TI）。此指标较RPP反映心肌耗氧量更准确，一般不应超过150000。,利用坏死心肌细胞中钙离子能结合放射性锝焦磷酸盐或坏死心肌细

12、胞的肌凝蛋白可与其特异抗体结合的特点，静脉注射99mTc焦磷酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白单克隆抗体，进行热点扫描或照相；利用坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管以致201T1或99mTcMIBI不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性核素进行冷点扫描或照相，均可显示心肌梗死的部位和范围。,监测与诊断标准-放射性核素检查,冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量的标准方法。该检查可获得血流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖以及室壁异常运动等信息。临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达70%以上。,监测与诊断标准-冠状动脉造影,必须至少具备下列标准中的两条，才能诊断为AMI： （1）典型的缺血性

13、胸痛病史； （2）典型ECG动态改变； （3）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。,监测与诊断标准,术前评估 术前用药 术中麻醉处理原则 麻醉药物与麻醉方法的选择 术后处理 治疗,防治,术前确定有心肌缺血者： 是否需进一步治疗：利弊的权衡 阻滞剂 冠状血管成形术 CABG 确定术中诊疗方案：尽早防治 计划术后处理方案 ：ICU、疼痛等,防治术前评估,不少学者提出各种危险因子来评价或预测心肌缺血相关的风险。多数认为下列为危险因子： 缺血性心脏病史、充血性心脏病史、脑血管病史、糖尿病史（术前接受胰岛素）、慢性肾功能障碍、未控制的高血压、左室肥厚、外周血管疾病、应用洋地黄、高龄、体力严重受限、高危手术

14、。,防治术前评估,有心肌梗死史者手术后易再发生心肌梗死。原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死6个月以后施行。 心肌梗死病人具有下列危险因素中三个或三个以上者，围手术期易发生心血管意外：有心绞痛；大于70岁；患有糖尿病；心电图上有Q波；有需治疗的室早。,防治术前评估,安定类药 镇痛药 颠茄类药物 受体阻滞药 硝酸酯类药,防治术前用药,加强监测 诱导力求平顺 保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量,防治术中麻醉处理原则,麻醉药物 麻醉方法,防治麻醉药物与麻醉方法的选择,许多麻醉药可直接抑制心肌或外周血管作用，加重心肌缺血。 苯二氮卓类可扩张外周血管作用而导致显著低血压。 阿曲库

15、铵可引起单位时间内剂量相关性的组胺释放，导致低血压与心动过速。潘库溴铵较少释放组胺，但亦可引起心动过速，从而可能诱发CAD病人心肌缺血。维库溴铵、哌库溴铵等影响较小，可以优先选用。,麻醉药物 麻醉方法,防治麻醉药物与麻醉方法的选择,一般来说，对于手术范围小、精神不易紧张的病人，可采用局部麻醉、神经丛阻滞或椎管内麻醉，而对于手术广泛、创伤性大和精神易紧张的病人，则采用全身麻醉更为安全。必须指出，麻醉实施的技术与经验比麻醉选择更为重要。许多临床比较研究表明，麻醉方法对冠心病病人手术的预后并无明显影响，关键在于麻醉管理。,麻醉药物 麻醉方法 全麻 区域麻醉,防治麻醉药物与麻醉方法的选择,一般是选用效

16、能较弱的静脉麻醉药（如咪唑安定）使病人意识消失，强效麻醉性镇痛药（如芬太尼）产生镇痛，肌松药产生肌肉松弛，必要时辅以强效吸入麻醉药（恩氟烷或异氟烷）。 应根据手术进程适时调整麻醉深度。对于不能耐受麻醉加深的病人，应在手术区局部辅以神经阻滞。,麻醉药物 麻醉方法 全麻 区域麻醉,防治麻醉药物与麻醉方法的选择,只要能防止病人心动过速与低血压或高血压，即可应用区域麻醉。持续区域麻醉技术硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔麻醉，可使麻醉平面逐渐上升（同时伴可控制性交感神经阻滞诱发的血压变化），适用于四肢手术；而腹腔或胸腔大手术联合应用硬膜外麻醉与全身浅麻醉可能最大地发挥两种麻醉的优点。,对冠心病病人，特别是伴有高

17、血压或既往有心肌梗死者，以及手术中曾发生血压急剧波动者，术后应持续监测心电图，每日做一次全导联心电图，并与术前心电图比较。,防治术后处理,血管手术后早期最易出现心肌缺血，甚至心肌梗死，最常见于术后3日内。 Ellis:高危患者手术当晚每812h一次，此后23日每日一次十二导联ECG。 Charlson等:手术当日及此后两日每日一次十二导联ECG是发现心肌缺血与心肌梗死的最好方法。 约25%的血管手术患者基础ECG为异常。,防治术后处理,术后突然出现低血压、呼吸困难、发绀、心动过速、心律失常或充血性心力衰竭征象时，均应考虑到急性心肌梗死的可能，应立即进行心电图和有关血清酶学检查，以便及早诊断，及

18、时处理。,防治术后处理,防止低血容量和其他原因所致的低血压，一旦发生，应针对原因及时予以纠正； 防止高血压和心动过速。对单纯高血压，可给予舌下含服硝苯地平，静脉硝酸甘油或其他降压药；对伴高血压的心动过速，可静脉注射普萘洛尔或拉贝洛尔，使心率降至100/min以下；注意气管内吸引； 纠正水、电解质与酸碱紊乱，尤其脱水和低钾血症； 充分给氧，预防肺部并发症； 避免高热和寒战而使耗氧量增加；避免低温； 消除疼痛； 维持适当水平的血细胞比容。,防治术后处理,特别注意的问题,防治治疗,药物治疗 再灌注治疗,硝酸酯类药 抗血小板治疗 ：NSAIDS 抗凝治疗 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 钙拮抗剂 洋地黄制剂 镁 葡萄糖-胰岛素-钾溶液静脉滴注 大剂量镇痛药/麻醉 硬膜外镇痛 2激动剂：右旋美托咪啶,防治治疗,药物治疗 再灌注治疗,溶栓治疗：受益的机制包括