ERAS快速康复理念在胃肠外科应用课件

2020.06ERAS快速康复理念在胃肠外科的应用普外科江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院ERAS介绍ERAS具体实施目前胃肠外科开展情况.对患者有益的损伤医生控制下的损伤选择性，序贯性疼痛

应激江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院外科手术的本质.术前禁饮食体液丢失术中血容量不足电解质紊乱低血糖非ＥＲＡＳ手术患者现状：术后恶心呕吐镇静/嗜睡增加术后疼痛AnalgesiainEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Guidelines[J].AnesthesiolClin.2017;35(2):e115-e143..胃肠道手术特点结直肠癌患者术前准备时间长围手术期应激状态明显术后胃肠道功能恢复慢术后并发症多见江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.ERAS——一个崭新的理念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授1997年提出ERAS概念，被誉为“快速康复外科”之父HenrikKehlet教授ERAS

——

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.ERAS在中国的发展2006年，黎介寿院士率先将“ERAS”理念引进中国，也被称为中国ERAS之父。2015年7月，在南京召开了由中华医学会肠内肠外营养分会、ERAS学术年会，ERAS之父丹麦Kehlet教授到会做了精彩报告。2016年1月28日，国家卫生和计划生育委员会ERAS专家研讨会在南京军区总医院成功召开，是ERAS上升至国家战略层面的历史性时刻！近年来，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域开展ERAS，并已写入《普通外科学第2版)》研究生教材。江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.ERAS目标及意义江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.ERAS：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.ERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性*P<0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者百分比%依从性（%)）症状30天并发症患病率再入院江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院ERAS介绍ERAS具体实施目前胃肠外科开展情况.多学科协助是ERAS成功的必要条件江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.ERAS的主要措施缩短禁食水时间不常规做肠道准备椎管内麻醉、区域阻滞麻醉、切口浸润麻醉微创手术有效的镇痛（非阿片类药物）不常规放置胃管、导尿管、引流管早期进食早期下床活动江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.ERAS关于术前禁食的要求术前2小时术前6小时手术禁食透明液体禁食固体食物江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院术前2小时术前6小时禁食透明液体禁食固体食物.缩短禁饮时间300-400ml清亮液体2h可排空胃液处于分泌、排空、吸收循环过程清亮液体可稀释胃液，促进胃排空进食高碳水化合物的作用减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉，补充血容量减弱术后胰岛素抵抗减少术后氮和蛋白质损失维持肌力加速患者康复江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.术前禁饮食建议术前6-8h起禁食，术前2h禁饮术前2小时饮12.5%碳水化合物≤400ml术前10h饮12.5%碳水化合物800ml糖尿病胃食管返流胃肠动力障碍肠梗阻病态肥胖急诊手术糖水、清水清茶黑咖啡（无奶）无渣果汁碳酸类饮料牛奶酒精类饮料含奶饮料巧克力果冻……加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南.中华麻醉杂志,2018,38(1):9江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.ERAS建议术前抗血栓治疗推荐：患者应穿好合适的弹力袜，有间歇性充气加压装置，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌患者的预防应延长28天。推荐：患者应穿好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长28天。直肠、盆腔择期手术择期结肠手术胰十二指肠手术推荐：低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.ERAS中麻醉管理麻醉医生需要做什么？d维持重要器官功能

最小化不良反应（疼痛、恶心、呕吐）

降低围手术期刺激反应

合理调节应激反应（内分泌、代谢、免疫）江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.术后镇痛方案设计●

外科切口痛控制●

内脏痛控制●

炎性痛控制依据：手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.超声引导下的神经阻滞超声→可视化超声引导下神经阻滞应用越来越广泛药物：不同浓度的罗哌卡因超声引导筋膜阻滞：腹横肌平面、髂筋膜、腹直肌后鞘、前锯肌平面及竖脊肌平面江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology2004;100:1573–81江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.目标导向液体治疗（GDT）开放性输液限制性输液2750~5388ml998~2740ml目标导液体治疗（goal-directedfluidtherapy，GDFT）1.赵玉沛，熊利泽。加速康复外科中国专家共识暨路径管理。中华麻醉学杂志,2018,38(1):8-13推荐江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院ERAS介绍ERAS具体实施目前胃肠外科开展情况.术前管理江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院术前2小时禁食透明液体术前6小时禁食固体食物.江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院老年患者术前常规雾化.术中管理江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院术中根据情况控制麻醉深度.江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院控制手术时间.江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院术中控制补液量，预防体温过低.开腹切口尽量小图示为全结肠切除手术创面。江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.术后管理江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院术后早期拔除胃管及尿管；术后早期下地活动，一般心电监护撤除后可下床活动；术后常规NSAIDs止痛；常规抗凝治疗；.江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院尽可能早期ONS早期经口补充肠内营养.江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院术后第二天起身拍背促进排痰，下地活动.江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院术后早期饮水，充分利用肠内营养管，早期即给予肠内营养.江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院我科常用肠内营养制剂.随访：定期随访，给予周到的后续支持服务。出院后1-2天第一次随访、术后7-10天第二次随访、术后30天进行总结，包括：患者状况、副反应、依从性等。江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院贴回访记录本照片.结语ERAS可降低术后应激状态，促进康复ERAS不增加并发症的发生率ERAS方案可降低术后医疗费用和术后住院天数江苏省人民医院浦口分院浦口区中心医院.赵玉