急性中毒的诊治进展课件

1、急性中毒的诊治进展,1,急性中毒的诊治进展 -总论,保定市第一医院急诊科 路巍,急性中毒的诊治进展,2,急性中毒是急诊科的一个常见病，也是急诊医学的一个重要组成部分 。 重症急性中毒，特别是在疾病的晚期，多脏器功能受损时，治疗存在诸多矛盾。 慢性中毒，特别是长期接触低浓度毒物引起的职业中毒和地方病，往往起病隐渐，如果缺乏特异症状和指标，病因诊断并非易事。,急性中毒的诊治进展,3,第一部分,概 述,急性中毒的诊治进展,4,1、流行病学,根据大城市大医院急诊科中毒患者分析，估计不会低于急诊人数的5， 而中毒死亡率则要高于西方国家。 据沈阳中国医科大学第一附属医院统计，死亡率约为2.4。,急性中毒的

2、诊治进展,5,关于中毒类型的分布问题，西方国家的统计资料表明，所涉及到的药物中，依发生率的高低依次为抗精神病药物、心血管药物、催眠药物、抗生素、镇痛药物和化疗药物。 非药物急性中毒的发生率保持相对稳定，其中最常见的是酒精，其次为腐蚀剂、溶剂、石油类物品、一氧化碳和其余的气体。 有些中毒发生率随着一年季节的变化而变化，如一氧化碳、酒精中毒在冬季较多，而野蘑菇中毒则于秋季多见。,急性中毒的诊治进展,6,我国在急性中毒的病因统计方面资料不多，据中国医科大学第一附属医院急诊科698例中毒患者的资料分析， 镇静安眠药中毒占比例较大（28.1） 一氧化碳（19.3）， 食物中毒为5.6， 酒精中毒为4.9

3、， 抗精神病药物中毒为3.2。,急性中毒的诊治进展,7,第二部分,病史及辅助检查,急性中毒的诊治进展,8,1、病史,对于急性中毒患者，详细地询问病史，对诊断帮助极大. 如自杀病史、吸毒病史、煤气使用不当病史等； 了解中毒的 开始时间， 毒物的种类, 中毒的途径；,急性中毒的诊治进展,9,对患者中毒前后的情况和毒物的剂量也应做出估计。 大部分急性中毒患者可以由病史和对周围环境的观察而明确。 患者所提供的药物种类和数量必须小心的加以判断。,急性中毒的诊治进展,10,2、眼部症状,瞳孔缩小: 可见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒。 瞳孔扩大: 见于阿托品等抗胆碱能药物中毒和肾上腺素能药物，如苯丙胺中毒。

4、 视物模糊: 见于甲醇、二硫化碳、一氧化碳、砷化物、铅、奎宁、三硝基甲苯等引起的中毒性弱视，视神经炎等。 眼球震颤: 巴比妥类中毒可出现。,急性中毒的诊治进展,11,3、气味,有机磷中毒 特殊的蒜臭味， 乙醇中毒 酒味， 氯化氯代胆碱 鱼腥样臭味， 硫化氢类中毒 蛋臭味。,急性中毒的诊治进展,12,4、皮肤,亚硝酸基类中毒 皮肤粘膜青紫发绀， 一氧化碳中毒皮肤粘膜 特征性樱红色， 氰化物中毒 可表现为紫绀。,急性中毒的诊治进展,13,5、意识变化,大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的进步， 巴比妥类中毒的病人则需较长的恢复时间（2436小时），甚至在恢复前会有昏迷加重的可能

5、， 因此在住院后12小时内若是意识程度并没有进步，那么就必须寻找其它引起昏迷的可能。 若是意识程度上有快速的发展或者有单侧瞳孔较大，单侧神经缺失等出现时，就必须考虑脑内病变的可能性。,急性中毒的诊治进展,14,6、心电图,心电图检查: 三环抗抑郁药、氯喹、阿吗灵中毒时，可因这些药物对心肌细胞膜稳定作用而呈宽大的QRS波。,急性中毒的诊治进展,15,7、血钾,低血钾也能给中毒提供线索: 因细胞内转移而造成低血钾的药物有： 氨茶碱、氯喹、肾上腺素、胰岛素； 因肾小管丢失而致钾低的药物有: 可卡因、糖皮质激素、利尿剂等； 因消化道丢失钾所致低血钾的有: 秋水仙碱、野蘑菇以及泻药等。,急性中毒的诊治进

6、展,16,高血钾也能提供中毒线索: 因钾排泄障碍而造成高血钾的药物有: 抗移植排斥药物，如环孢素、血管紧张素转换酶抑制剂、非激素类抗炎性药物。 因向细胞外转移而造成高血钾的有: 洋地黄类药物，受体阻滞剂。,急性中毒的诊治进展,17,8、渗透压及乳酸,渗透压和阴离子隙测定: 渗透压明显升高: 甲醛、乙醇、乙二醇、丙酮等中毒。 乳酸盐增高: 氰化物、甲醛、乙醇、萘啶酸、一氧化碳中毒，甲基血红蛋白等中毒。,急性中毒的诊治进展,18,第三部分,毒物检测,急性中毒的诊治进展,19,1、应用方针,紧急的实验室检查对于病情严重而且中毒的本质无法确定时常会有很大的帮助，而可以帮助临床医师筛检和定量中毒的药物，

7、而使病人得到有效的治疗。 若是由病史或周围环境，可以猜测到中毒的本质，那么这一种筛检用来肯定药物中毒的诊断是不需要的，除非是此种检查的结果足以改变治疗的方法和结果。,急性中毒的诊治进展,20,事实上并无一种实验室检查可以正确的检查出某种特定的药物，而且临床检验师检查时也需要临床医师提供线索是一件非常重要的事. 临床医师在需要检验师帮助时，所提供的标本除了血液外仍需要同时提供胃液和尿液。 药物和其代谢产物在胃液和尿液中的浓度往往较血液中为高，而且尿液可以获得的量较大。,急性中毒的诊治进展,21,2、临床意义,明确诊断。 这可在治疗前、治疗中和治疗后，但临床上往往以后二者为常见。 评估病情的危重程

8、度和预后。 有些定量性的毒物检测可帮助临床医师客观地评价患者的中毒程度和估计其预后。 特异性治疗。 法医学要求。 科学研究。,急性中毒的诊治进展,22,3、应用中的问题,在毒物检测的实际应用中，要事先考虑一些常遇到的问题， 如急诊情况下是否能检测到毒物， 需用什么标本（血、尿、体液等）， 定量还是定性， 多长时间出结果， 对治疗价值如何， 效益价格比如何等。,急性中毒的诊治进展,23,了解毒物的检测范围和界限，检测方法的敏感性和特异性， 毒物的动力学，检出的是毒物的原型，还是代谢产物或无活性的代谢产物， 结果的解释是治疗浓度，有毒浓度，还是致病或致死浓度。,急性中毒的诊治进展,24,还要考虑中

9、毒机制，中毒类型，中毒的方式，急性中毒或药物过量，或者是慢性中毒加上过量。 以及患者的年龄，基础状况，联合用药情况，中毒时间的长短，检测与中毒的时间间隔，中毒的代谢产物等。,急性中毒的诊治进展,25,毒物检测与临床中毒符合程度的研究表明，其可靠程度为2686， 并强调毒物分析不改变治疗。,急性中毒的诊治进展,26,因此，对于急性中毒的毒物检测问题，有学者提出不考虑临床中毒情况的全方位的毒物检测是毫无用处的； 一定要根据发病情况，临床症状进行有目地的选择进行毒物检测与分析； 其目地是为了明确诊断，评价预后，以及法医学的要求。,急性中毒的诊治进展,27,第四部分,诊 断,急性中毒的诊治进展,28,

10、1、急性中毒的特点,分布面广 对症处理多 误诊率高,急性中毒的诊治进展,29,2、诊断要点,大部分急性中毒的患者可以由病史和周围环境的观察而获得。 对于病人所提药物中毒的种类和数量必须小心的加以判断。 35岁以下病人急性中毒是造成非外伤性昏迷的最常见原因。,急性中毒的诊治进展,30,单一的症状对于诊断上并无很大的帮助。 收集综合各种症状，对于诊断上非常有帮助。 若是中毒的病史不明确或是昏迷的程度在12小时并未有明显的进步时，必须怀疑有器质性脑病变的可能性。,急性中毒的诊治进展,31,常规的血液和生化检查对于急性中毒的诊断帮助很少。 临床医师和检验师在做实验室检查之前必须有详细的讨论。 胃液和尿

11、液的分析往往比血液的检查更具诊断价值。,全方位检测毒物是无用的，提倡有目的的检测。,急性中毒的诊治进展,32,3、小 结,健康人突然发病,按一般的常见病诊断标准难于下诊断者。 多个器官损害，且原因不明者。 同一工作环境或工作的人，同时发病者。 非外伤性昏迷的年轻患者。,急性中毒的诊治进展,33,第五部分,治 疗,急性中毒的诊治进展,34,1、概述,主要是通过增加毒物的排泄和使用特异性解毒剂等措施。 其中有许多方法都可用来增加毒物的排出， 如换血 （ exchange transfusion），强迫性利尿，腹膜透析（peritoneal dialysis）,血液透析（hemodialysis）和

12、利用活性碳或离子吸附剂来做血液灌注，血浆清除术（plasmapheresis）； 但是这些方法究竟其效力如何，并无一个可信赖的评估法。,急性中毒的诊治进展,35,治疗要点,无症状的中毒可能是非常严重的。 任何中毒的治疗都有其特殊性，不应单一化。 对症治疗是优先考虑的，并是治疗中的主线。 特异性治疗是整个治疗的基础，可能决定中毒患者病情的发生和发展。,急性中毒的诊治进展,36,有些经验性治疗可能是无科学根据的，甚至是危险的。 伴发和诱发其他疾病过程，可能是致命的；如脑血管意外。 不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。,急性中毒的诊治进展,37,2、催吐和洗胃,由胃部祛除毒物的处理方

13、法目前仍令人注目，但是这些方法的价值仍然时常让人存疑。 因某些病人尽管生前已经由催吐和洗胃移出了胃内的许多药物，但死后解剖时在患者的上消化道内仍可发现存有许多药物。 在大多数此类病例所使用的胃管太小，而且药物已在胃中形成凝结物。 尽管如此，这些方法仍然可以使得胃内的药物排出而达到降低疾病程度的目的。,急性中毒的诊治进展,38,将胃部排空的时机,摄入毒物后应于多少时间内将胃排空是一件极不好判断的事，因为并没有一个简单、快速而正确的判断标准。 虽然胃排空至幽门的平均时间取决于很多因素，通常约需1小时，当然确切的排空时间尚和摄入物的质和量以及个体差异有关。,急性中毒的诊治进展,39,催吐与洗胃的选择

14、,催吐或洗胃二者的效力并无明显的分别 二者均无法达到使胃内容物完全排空的境界。 因此如何选择其中之一则根据 病人的年龄， 意识程度， 合作的程度 医院内设备和人力等条件。,急性中毒的诊治进展,40,对大多数昏迷或合作良好的病人而言，洗胃是一种合适的方法。 对于年龄较小的儿童而言，催吐较为适当； 因为此时无法插入大小适中的胃管,而且催吐所造成的心理伤害(psychologicaltrauma)也远较插入胃管为小。 对于拒绝洗胃的大人，催吐也不失为一种良好的方法。,急性中毒的诊治进展,41,催吐（Induced emesis）,催吐的禁忌症为摄入的毒物为强碱或强酸，摄入石油馏出物，以及昏迷患者，呕

15、吐反射消失或有癫痫发作者。 给予病人服用1530ml的吐根糖浆（ipecacuanha syrup）和200ml的水是一种理想的催吐方法。 一般而言有的病人在20分钟内将会有呕吐的现象，若是此法无效时，再给予相同的剂量时，另外会有的病人会达到催吐的目的。 吐根碱往往只有在中毒后30分钟内效果才较明显，所以目前应用较少。,急性中毒的诊治进展,42,利用盐和水（Salt and water）来催吐对大部分的病人是一种无效而不可靠的方法。 对大多数的病人而言，此种方法并无害处， 但对某些焦虑的家属，因求急速取出胃内药物心切常会不知不觉中给予过多的盐类而造成了严重的高钠血症。因此造成许多患者的无谓死亡

16、。 利用盐水来催吐是一种不被接受的方法。,急性中毒的诊治进展,43,洗胃（Gastric aspiration and Lavage）,近来的研究表明，洗胃并不能有效地排除中毒药物， 绝对排出量对大部分药物中毒来说往往仅为其误入量的510， 随着时间的推移，即在大于46小时后洗胃的效果更趋减少。 目前在欧美国家用洗胃治疗急性中毒的患者已减至3.4的中毒患者，而且只是在早期使用，即在中毒4小时内。,急性中毒的诊治进展,44,洗胃之前，必须确定吸引器的功能良好。良好的吸引器必须具有各种条件下都可以在短时间内吸出大量的胃容物。 患者体位：患者头稍低，以偏向一侧为宜，可避免呕吐物反流或洗胃液被吸入气道

17、。并升高推床的脚端约1520cm。,急性中毒的诊治进展,45,胃管的选择：,成人最好用22号漏斗式洗胃器皮球以下的长管，为防止洗胃口被食物残渣阻塞，可于进胃的管口附近交错制侧孔2-3个。 胃管与吸收器胶管相连的金属接管直径应大于0.5cm，以保持洗胃过程中管道通畅。 有学者认为胃管的大小须大至不能通过声带，并且须硬至不须病人十分合作即可顺利插入胃内，并尽可能减少弯曲的程度。 插管后必须藉由听诊来确定胃管尖部位于胃内。 对于有药物成瘾患者，或可能患肝炎的病人须使用可丢弃式的胃管（disposable tube）。,急性中毒的诊治进展,46,胃管置入：,经口或鼻腔均可插入胃管，经鼻腔置入胃管者与气

18、管插管等其它急救措施不相干扰。 成人胃管经鼻腔入胃的长度应掌握在60cm左右。 当贲门高度痉挛，插入胃管困难时，可请外科协助胃造瘘，建立洗胃通道。 胃管置入困难时，可在间接喉镜协助下，或先放导引钢丝，然后再沿导丝置管。,急性中毒的诊治进展,47,在洗胃之前先将胃内的内容物抽出。 利用漏斗连接胃管将300ml的温水灌入胃部后利用吸引器将其吸出。重复这项步骤直到抽出的液体内没有药片的残渣为止。 在做洗胃工作时，可轻轻按摩右上腹部以便洗出沾黏于胃粘膜上的药片。,急性中毒的诊治进展,48,一旦抽出液达到澄清后即可抽出胃管， 此时，必须利用手指将管口完全堵塞，以免抽出时残留在管内的液体流入咽部而引发吸入性肺炎的产生。 在执行拔管