事故案例分析

1、事故案例分析,1.英国NYPRO公司环己烷爆炸事故,1974年6月1日16时许，英国Nypro公司发生爆炸事故，造成厂内28人死亡，36人受伤，厂外53人受伤，经济损失达2.544亿美元。,1.1 工厂及生产过程简况,英国Nypro公司，位于英格兰中东部，员工约550人。 该公司是以生产己内酰胺和硫酸铵肥料为主的工厂，且为英国仅有的一家“尼龙6”原料制造厂。,1.1 工厂及生产过程简况,该厂始建于1964年，1967年完成第一套以酚为原料的己内酰胺生产装置，生产能力为2万t/a。 该装置投产后不久即开始筹建第二套年产量为5万t己内酰胺生产装置，并以环己烷为原料，于1972年另建新车间开始该套装

2、置的生产。,1.1 工厂及生产过程简况,该公司主要生产车间有合成氨、发烟硫酸制造、空分、胺制造、氢制造。 环己烷车间包含了一串联式的6座氧化反应槽，以环己烷为原料制成己内酰胺。,1.1 工厂及生产过程简况,制造过程中，首先将环己烷在6个串联的氧化反应槽中，以辛酸盐为触媒，经空气氧化成环己酮和环己醇，再转变成己内酰胺。 正常情况下，反应温度为155，压力为0.86MPa。,1.1 工厂及生产过程简况,6座氧化反应槽以串联形式排列，氧化反应槽外壳为1.27cm厚的碳钢，以0.32cm厚的不锈钢为内衬。,1.1 工厂及生产过程简况,为使前一氧化反应槽内氧化不完全的环己烷在下一氧化反应槽内继续氧化，两

3、座氧化反应槽之间装设有72cm的溢流管，并用伸缩接头相连接，以防胀缩所产生的问题。,1.1 工厂及生产过程简况,前后两座氧化槽之间有18cm的高度差，以使氧化反应槽内的液体可以凭自身重力流向下一氧化反应槽。 氧化反应槽内的空气和触媒都自槽顶以管子直接通入槽底。,1.1 工厂及生产过程简况,槽内充满着高度约与溢流管同高的环己烷。 液面上端的气相则充满着环己烷、氮气和反应所残余的氧气。 气体可由氧化反应槽顶部的排气管排出后依次经过热交换器、冷却洗涤塔、吸收塔，最后至废气燃烧塔。,1.1 工厂及生产过程简况,环己烷蒸气流经冷却洗涤塔和吸收塔时，被冷凝回收再利用。 装在氧化反应槽顶部的排气管为平衡各氧

4、化反应槽之间的压力。 在排气管上还装设了一些安全设施。,1.2 事故经过,1974年3月27日傍晚，反应系统中的5号氧化反应槽的碳钢外壳发现150cm长的裂纹，造成环己烷外泄，其原因为硝酸类物质产生的应力腐蚀。,1.2 事故经过,值班人员向主管报告经同意后，开始降低反应系统的压力和温度，准备停车检验泄漏点。 经检验为氧化反应槽的内衬、外壳皆产生相当程度的破裂，不适合再参与反应过程，因此，决定拆下5号氧化反应槽，以便检修。,1.2 事故经过,翌日早上，经厂务会讨论后，厂长与相关技术人员认为停车检修需要36个月，而当时英国国内对于己内酰胺的需求甚急，不适合停工降低工厂产量。 为了让该车间继续运行，

5、决定将第5号氧化反应槽搬离，并在4号和6号氧化反应槽间连接一管线，暂时以5座氧化反应槽维持生产。,1.2 事故经过,在拆下5号氧化反应槽后，即进行修复工作。 在装4号和6号氧化反应槽间连接管线时，施工人员仅在现场地面上以粉笔画一简单的修复工程图样，并没有预先规划和绘制正规的设计工程图及必要的工程应力详细核算。 在现场，以鹰架支撑管子。,1.2 事故经过,两氧化反应槽间因有高度差（约相差35.5cm），故以三曲旁通管作为两氧化反应槽间的连接管，而原来氧化反应槽出口处的伸缩接头管径为72cm，但当时厂内只有管径为51cm的管线可用。,1.2 事故经过,施工人员经大概的计算后，认为51cm管线尚可提

6、供反应时所需的流量，并以直管计算压力后得知其反应亦可承受操作时的压力，故决定以此管取代之。 三曲旁通管仅以分成四点的鹰架支撑着，结构上并不坚固。 于3月30日2时完成全部修复作业。,1.2 事故经过,修复后经试漏检测即恢复生产。但是到5月29日又发现泄漏。 其位置为下部液面计处。 于是将整个反应系统的压力降低至0.15MPa，并降低温度使之冷却，停工2天执行部分修复工作。 于6月1日4时再度开工。,1.2 事故经过,不久，环己烷的循环部分又发生泄漏，因此停止加热，再度进行修补，至早上5时才开工。 在6月1日7时换班时，值班主管对压力情况未对下一班值班人员交代清楚，因此值班人员也未注意压力变化情

7、况。,1.2 事故经过,到6月1日下午，开始有可燃性气体外泄，但并无人员警觉或注意到。 将近16时，空气中弥漫着大量的可燃性气体，并向外扩散。 2分钟后，可能在氢气二车间遇点火源着火，随即发生了爆炸。,1.2 事故经过,环己烷蒸气云的爆炸造成2个替代的伸缩接头受不当的外力引起破裂挫曲，而连接4号和6号氧化反应槽的三曲管因爆炸而扭曲成“”形掉落在地面。 由此可以推断出2个替代的伸缩接头受不了当时的外力引起破裂弯曲，造成容器内环己烷大量外泄。,1.2 事故经过,临时配管内的部分流体通过裂口喷到外面，管内的环己烷的压力迅速减小而失去了平衡状态（环己烷的沸点为80.8），变成瞬间的过热状态。,1.2

8、事故经过,过热状态的液体极不稳定，在液体内产生无数沸腾中心，其气泡迅速生长时，配管内的液体剧烈膨胀，两次产生冲击内压，波纹管的裂口扩大，使配管的一端脱离反应槽，管内的液体边沸腾边喷出管口，因配管受到喷射的反作用，最后从反应槽上完全脱离下来。,1.2 事故经过,侧壁开口之后，不久发生了蒸气爆炸，反应槽内的环己烷（50t）随同其蒸气一起从开口部呈液滴状猛烈地喷出。 根据计算，至少有全液量的42的环己烷蒸发了（膨胀到原体积的113倍），同时，大量的液滴就成喷雾状向外喷出。根据计算，从临时配管排放到大气中的蒸气，至少有43t以上。,1.2 事故经过,专家根据爆炸的情况，推算出此次环己烷的蒸气云爆炸的威

9、力相当于约20tTNT炸药爆炸当量。 环己烷泄漏在空气中后燃烧，估计蒸气云扩散笼罩范围为一直径600m，高300m的1600高温气体半圆球。 爆炸前有目击者曾听到异常的声音，随即发生爆炸，大火笼罩全厂。 火柱和烟雾高达160m，50km外也能听到其爆炸声。,1.2 事故经过,当时，正在厂内工作的人员有28人死亡（其中18人死于非防爆的控制室内），36人受伤。 厂区周围6范围内亦有53人受伤，另有100余人受轻伤。 厂内设备几乎完全损毁，另有1821栋房屋和167家商店及工厂遭受不同程度的破坏，估计损失达2.544亿美元。,1.3 事故原因分析,由于工厂管理的不良、人员操作的失误及设备安置的错误

10、，都直接或间接地导致了这次灾难的发生。该起事故原因归纳如下：,（1）维修过程无详细的规划,查出5号氧化反应槽破裂需维修后，连接4号和6号氧化反应槽管线的设计，并不是经由有经验的工程师负责，整个设计图是用粉笔粗略地画在现场的地上。 氧化反应槽出口部分的法兰原应配装72cm管线，却以51cm管线代替，且对于此旁通管既未做强度计算，也未实施耐压检验。,（1）维修过程无详细的规划,由事故发生后旁通管线弯曲成“”状掉落，究其原因是旁通管的安装不够完好。 依英国国家标准规定，为了使伸缩管能在管轴方向伸缩，应安装伸缩接头； 为防止因内部液体压力所产生的轴向移动，应在伸缩管附近对伸缩接头加以固定。 但是，该厂

11、并没有按照标准正确地作业。,（2）工厂的人事管理及生产工艺修改管理不良,根据调查，事故发生前，公司内有一位总工程师离职，职务空缺后并没有人员填补这一职位。 在移除5号氧化反应槽后进行4号、6号氧化反应槽暂时性连接工程时，这一职位空缺情况已经影响工艺修改。,（2）工厂的人事管理及生产工艺修改管理不良,在执行改造工程前，应先进行必要的风险评估，以确保基本过程整体设计没有被改变或破坏。 缺乏有经验资深专业技术人员的指导，这是事故发生的祸因之一。,（2）工厂的人事管理及生产工艺修改管理不良,如果该厂设有工艺修改管理制度的话，修改前专家评估小组必会先查看有关法规、标准、操作规程等相关资料，然后才会订立安

12、全的具体方案，不至于因总工程师的离职而有考虑不周之憾，以免重大事故的发生。 工艺修改管理制度的欠缺是此起事故的关键因素。,（3）值班人员交代不清,爆炸前，6月1日上午曾有一次换班，但上班值班主管并没对下一值班人员交代凌晨泄漏修补情况，以至于值班人员不了解情况，而造成疏于查巡修补后的设备。,（4）测漏时压力设定不足,在修复后使用0.39MPa的氮气进行试漏时发现有泄漏，进行部分焊接修补，再以0.88MPa的氮气压力试漏确定无泄漏，于4月1日再度运转。 但是，依据英国标准规定，泄漏试验应以设计压力的1.3倍以上的压力进行水压试验。 如果该厂当时使用1.18MPa以上的压力试验，必然会立即发现缺陷处

13、，这场事故或许能防患于未然。,（5）硝酸盐腐蚀反应槽,对碳钢最具侵蚀性的物质为硝酸盐与碱性化合物。 当碳钢与上述可溶性盐类接触时，其硝酸根离子应当保持在100ppm以下。 否则，当金属表面温度超过50，可溶性盐类会结晶析出而导致应力腐蚀。,（5）硝酸盐腐蚀反应槽,经专家鉴定，5号氧化反应槽外壳的裂纹是由硝酸盐产生的应力腐蚀所致。 当发现5号氧化反应槽有裂纹时，未对其它氧化反应槽进行检查，同时，也未探究其裂纹原因并采取措施。,（6）厂内建筑物、设备的装置不良,死亡28人中有18人死于控制室内，因为该厂控制室、实验室、办公室等皆位于爆炸中心点附近，且控制室是小木屋构造，而并非耐爆结构，造成爆炸区附

14、近被完全摧毁，人员死伤严重。,（7）该厂储存过多的危险性可燃物质,该厂事故当时储存着1500m3环己烷、300m3石脑油、50m3甲苯、120m3苯、2046m3汽油。 而该厂经过许可的危险物质储存量仅为32m3石脑油、6.8m3汽油。 该厂储存着大量未获批准储存的危险物质也是爆炸后造成连续10天大火的主要原因。,（8）氮气的供应不足,该厂某些生产过程安全的保障有赖于供给足够的氮气，但事故后调查资料显示，环己烷氧化系统再次开车操作常因氮气供应不足而停顿，其原因是该厂本身氮气的产量不足，又无足够的氮气储存设备，需要厂外的供应补充。 因此，工厂本身应具有足够的氮气生产设备，或有足够安全可靠的氮气储

15、存设备，才可能维持厂区的安全。,1.4 防范措施,由英国傅立克斯镇爆炸事件，可明确地看出，此灾难的发生原因不外乎人为的操作失误、厂区的配置不良、工艺设备故障、人事管理及工艺修改管理的缺失。 如何由此事件学习对作业现场实施检查，掌握作业现场潜在危害并加以改善，进而维护工厂的安全，以降低灾难发生的概率，确保人员及生态环境的安全是至关重要的。 由此事件提出下面几点建议。,（1）落实危险物及有害物的周知制度,存在于工厂中的危险物及有害物有多种，如爆炸性、可燃性、腐蚀性、毒性、放射性等物质。 为了确保这些危害物质能够被工人正确地使用而不至于产生危害，必须建立工厂危险物及有害物周知制度，一方面有效地管理工

16、厂的各种危害物质，另一方面使工人能够清楚地认识工厂中的各种危害物质的特性及正确的使用方法，以避免工人因不正确的使用这些危害物质而发生意外。,（1）落实危险物及有害物的周知制度,危险物及有害物的周知制度内容包括：危害物质周知计划书； 危害物质清单； 危害物质的标志； 化学品安全技术说明书（MSDS）； 工人的安全卫生与训练。,（2）使用防爆型的电器设备,在整个化工生产过程中会使用到大量的电器设备，这些电器设备如果没有经过特殊的设计，很容易产生火花，成为点火源，再加上化工厂内爆炸性及可燃性的物质相当的多，因此引起火灾爆炸的危险性也相当的高。,（2）使用防爆型的电器设备,所以，应尽可能在此类作业环境

17、中采用特定等级防爆型的电器设备，以降低爆炸发生概率。,（3）建立健全安全管理制度,在追求可持续发展的时代，只重视生产而忽视安全环保管理的经营理念是落伍的。由此事故可以看出，Nypro公司经营理念的不正确性。 赶生产固然重要，但是绝不能忽略工业安全而降低工程标准，省去必要的安全步骤往往欲速则不达。 如果企业在经营时，能够不累积小问题，不忽略小隐患的存在，往往能降低其生产过程中重大意外事故的风险。,（4）安装防漏和测漏装置,在化学物质的工艺设备上，应装有防漏与测漏装置，以防泄漏的发生或在泄漏发生后发出警报，告知工作人员事先预防爆炸的发生。,（5）设置自动火灾监测警报装置,自动火灾监测警报装置可及早

18、发现火灾的发生，以及火灾初期的灭火，但需定期维修警报装置。,（6）实施量化风险评估,生产过程安全风险评估的目的，在于分析工艺过程中潜在危险发生原因及应有的保护措施，并评估潜在危险发生后的后果严重性，及危害发生概率，并评估其风险值是否可接受或需有改善措施以降低风险，保障工厂及社区的安全。,（6）实施量化风险评估,生产过程量化风险评估时需要考虑的事项及单元： 化工生产过程风险评估定义、系统描述（生产工艺说明）危害辩识、事故案例、选择分析程度、建立化工生产过程量化风险分析模式、潜在危害后果估计、潜在危险频率估计、风险评估及应用。,（7）建立周密的紧急应变体系,对于工厂而言，建立一套完整的紧急应变体系

19、是不可或缺的，其应变程序主要包括：紧急状况的通报、疏散计划、救灾、应变工作、灾后复原、灾后检讨。 通过有系统的规划，使得紧急应变程序在各类化学灾害中发挥其功能。,（7）建立周密的紧急应变体系,其主要目的在于工厂发生化学灾害时，利用邻近的资源，在最短的时间内，有效地遏制灾害范围的扩大，以降低灾害对人类及环境的冲击，最终的目的就是保持一个安全无害的环境。,2. 潍坊某石化助剂总厂违章动火油罐爆炸事故,2000年7月2日，山东省青州市潍坊某石油化工助剂总厂，因未堵盲板，违章动火焊接，造成2个500m3油罐爆炸起火，10人死亡，部分操作室及管排、管架烧毁，直接经济损失200余万元。,2.1 事故经过,

20、2000年7月1日，为解决柴油存放一段时间后，由棕黄色变为深灰色的质量问题，厂领导决定采用临淄某个体技术人员的脱色技术，在柴油罐间加活性剂罐、混合罐、管道泵，将307#罐、308#罐的柴油，经管道泵注入混合罐，同来自活性剂罐的活性剂混合脱色后，注入204#罐储存外销。,2.1 事故经过,分管生产的副厂长直接安排生产设备部牵头，由机动车间维修班负责焊接安装。 整个作业，采用先将混合罐、活性剂罐、管道泵定位后，再对接同柴油罐相连接的阀门、法兰、管道，现场进行焊接的方法。,2.1 事故经过,7月2日上午，已将混合罐、活性剂罐、管道泵定位，并同308#罐对连焊接完毕，下午继续进行同204#罐的对接。

21、18时45分，在焊接同 204#罐相接的管道时，发生爆炸，204#罐罐体炸飞，南移3.5m落下，罐内柴油飞溅着火，同时204#罐罐体飞起时，又将该罐同307#罐之间的管道从307#罐根部阀前撕断，307#罐中400余吨柴油从管口喷出着火，现场施工的10人，突然被柴油烈火掩盖，瞬间即被烧死。,2.1 事故经过,307#罐在 204#罐爆炸起火后45分钟，再次发生爆炸，罐底焊缝撕开12m左右，罐内剩余柴油急速涌出，着火的柴油顺混凝土地面，流至附近的10间操作室，操作室被烧毁；流至装置管排底部，管排管架被烧塌；流至厂区大门以外，将部分大树烧死。,2.2 事故原因分析,(1) 从事故现场看，有2台电焊

22、机、接线及焊钳，有9根用后剩余的电焊条头及夹在焊钳上的整根焊条，说明事故发生前，确实在进行焊接作业。,2.2 事故原因分析,经向曾在现场的职工了解，事故是在焊接同204#罐底部D880闸板阀对接的管道时发生的。 而204#罐盛过柴油，但已长时间没用了，只偶尔当作生产中吹扫管道时的储气罐用。 但在阀门以下，有24cm深，约15m3放不出来的柴油，而阀门以上无油，从而成为罐内柴油轻质馏分挥发的空间，挥发后的柴油轻组分，与罐内的空气混合，形成爆炸性混合气体。,2.2 事故原因分析,因此，调查组认为，7月2日16时45分，维修班在电焊焊接时，204#罐内的爆炸性混合气体，泄漏入正在焊接的管道内，电焊明

23、火引起了管内气体的爆炸，从而，通过D880闸板阀阀瓣底部的缝隙，引起了204#罐内混合气体的爆炸，这是事故发生的直接原因。,（2）违章作业是事故发生的根本原因,该厂是地级市农委系统的直属小石油化工厂，无原油常减压蒸馏工段，只有催裂化润滑油工序，生产汽油、柴油、润滑油、液化气等产品，经济效益较好，年利税过亿元。,（2）违章作业是事故发生的根本原因,但是，该厂缺乏生产管理，特别是安全技术管理人才，虽然参照其他石油化工厂的经验，制定了不少规章制度，但是制度执行不严，违章指挥、违章作业现象时有发生。 如该次施工作业，按制度规定，成品油罐区为一类禁火区，要动火，必须经安全生产厂长、总工程师批准，安全处室

24、专职安全人员、施工人员签字，办理一级动火证，制定严密的防范措施，有消防、安全、专职人员现场监督，确保不出事故方能动火作业。,（2）违章作业是事故发生的根本原因,但该厂生产副厂长直接安排生产设备部和机动车间维修班施工，没有办理一级动火证，也没有通知总工程师、安保部、消防队审查施工方案及进行监督检查，失去了制止违章作业及采取防范措施防止事故发生的机会。 另外，制度规定，动火作业必须同生产系统有效隔绝，而且专门制定了抽堵盲板的制度，但施工人员，虽然制做了盲板，带到了现场，但没有使用，仅以关闭阀门代替插入盲板同油罐隔绝。,（2）违章作业是事故发生的根本原因,但是，阀门关闭以后，虽然不漏油，但在使用过程

25、中，或因关闭不严，在阀体与阀瓣之间，会有一定间隙，特别是在有一定压力或温度差别时，阀门可能会漏气。 因此上午焊接308#罐时，因308#罐盛满柴油，没有发生事故，而在下午焊接204#罐的管道时，因阀门间隙漏气引起油罐内混合气体的爆炸着火。,（3）对柴油性质认识不足,柴油虽然不是易挥发的一级易燃易爆品，但是，柴油是混合物，其中所含的轻沸点馏分在夏季高温情况下，挥发积聚于油罐相对密封的上部空间，形成了爆炸性混合气体，遇明火造成了爆炸。,2.2 事故原因分析,307#罐、204#罐原设计为消防用清水罐，位于成品罐区西防火堤外侧，当改为柴油储罐后，2罐周围没有再加防火堤，也没有设立明显的禁火标志，这也

26、是造成施工人员未办理一级动火证违章施工的原因之一。,（5）专职安全管理人员安全技术素质低,据厂安全保卫部负责安全生产的副部长崔某介绍，他在巡回检查中，已发现了施工人员在一类禁火区动火作业，但他没有按规章制度制止他们的违章作业，只是在施工人员从车间办的二级动火证上签上自己的名字，代替厂一级动火证，使他们的违章作业合法化，但又没有按一级动火证要求提出防止事故的措施，导致了事故的发生。 崔某作为这次重大伤亡事故的主要责任人被逮捕追究刑事责任。,2.4 防范措施,这次重大伤亡事故再次告诉我们，企业的各级领导及职工，一定要严格遵守安全规章制度，严禁违章作业; 同时，要开展全员安全生产规章制度教育与安全生

27、产技术知识教育，提高全体人员遵章守纪的自觉性； 增强安全意识，提高安全技术水平与自我防护能力；,2.4 防范措施,关键管理岗，要选用有生产管理实践经验及安全技术管理经验，专业知识丰富，技术素质较高的同志，以适应工作的需要，关键时刻起到管理把关作用，防止事故的发生，促进企业的正常发展。,3. 印度博帕尔农药厂毒气泄漏事故,1984年12月3日，印度中央邦首府博帕尔联碳公司农药厂异氰酸甲酯泄漏事故，使3000多名居民中毒死亡，200000人深受其害，是世界工业史上绝无仅有的大惨案。,3.1 事故原因分析,（1）美国联碳公司关于印度博帕尔农药厂毒气泄漏事故原因的调查报告 调查表明，该事故是由于120

28、240加仑水进入异氰酸甲酯（MIC）贮罐引起放热反应，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。,（1）美国调查报告,另外还查明，由于贮罐内含有大量氯仿（氯仿是MIC制造初期作反应抑制剂加入的），氯仿分解产生氯离子，使贮罐（材质为304不锈钢）发生腐蚀，而产生游离铁离子，在铁离子催化作用下又加速了反应的进行。,（1）美国调查报告,由于放热反应持续进行，贮罐内温度急剧升高，致使压力快速升高，防爆膜破裂，安全阀打开，漏出大量MIC。 漏出的MIC喷向氢氧化钠洗涤器。 因该洗涤器能力太小，不可能将MIC全部中和。,（1）美国调查报告,最后的安全防线是燃烧塔，但结果燃烧塔也未发挥作用。 还有一点也是非常重要的

29、，该MIC贮罐现有一套冷却系统，以使贮罐内MIC温度始终保持在0.5左右。 但调查表明，该冷却系统从1984年6月起就已停止运转。 这样，没有有效的冷却系统，不可能控制急剧产生的大量MIC气体。,（2）印度调查报告,调查结果认为，联碳公司在预防有害气体泄漏的措施上存在严重问题。 1984年12月2日，为进行维修而关闭了设在排气管出口处的火炬装置。 排气洗涤器和通水管没有及时投入运行。 缺乏预防事故的计划，对应付紧急事态毫无训练。 未向居民发出警报。,（2）印度调查报告,警报与操作采用手动方式，而不是通过计算机进行控制。 安全装置的能力与紧急状态所预计的气体流量不相适应，在设计上存在着缺点和矛盾

30、。 冷冻系统呈闭止状态，不能满足低温贮存条件，使MIC气化后不能液化。 对贮罐内贮存的具有潜在危险物质的相关特性不十分了解，而且所得到的信息不可靠。 未装备在任何场合都能正确工作的气体泄漏早期预防系统等。,（3）纽约时报社调查结果,这次灾难是由于操作失误、设计欠缺、维修失灵和忽视培训而导致的。 调查指出，至少有10处违反了该总公司和印度公司的生产操作规程。,存在严重的事故隐患,调查认为，公司对这次事故既没有技术上的准备，也没有思想上的准备。 1982年，美国碳联总公司对博帕尔工厂的安全问题曾进行一次检查，并提交了一份批评报告，指出：“此工厂具有发生严重事故的隐患，如一旦发生问题，后果将不堪设想

31、。”并劝告厂方，为防止泄漏应安装1台强力喷水装置，以代替现在的装置，可这一建议未被采纳。,存在严重的事故隐患,另一安全装置气体洗涤塔（中和塔），其最大设计处理能力仅为这次泄漏量的四分之一，根本不足以处理这次事故。 第三个安全装置点火塔（用以燃烧泄漏的气体），即使没有压力存在，也只能处理这次泄漏气体量的四分之一。点火塔在事故发生时，根本没有起作用。,违反操作规程埋上导火线,据调查，存在下列违章操作： 12月2日23时30分，1名工人发现异氰酸甲酯开始泄漏，1名工头认为是水漏，过了几分钟才决定处理它，几小时后贮罐内发生强烈反应。 事故前几个月，由于工厂电源紧张，为了解决这一矛盾，总管和美国联碳总公

32、司商议后（但总部公司发言人指出，没有和他们商议）关闭了设计用来冷却异氰酸甲酯以防止化学反应的冷却装置，其中冷却剂氟里昂被抽出，用到工厂其它地方。规章规定：“为保持贮罐正常循环，冷却装置不断处于运转状态。”,违反操作规程埋上导火线,事故前2小时，一位受过训练，但不了解工厂操作规程的工人，奉一新工头命令，冲洗一根和贮罐连接，但没有完全和罐内隔离的管道，这是规章所禁止的。 3台主要安全装置（喷水装置、点火装置、洗涤塔），其中1台在几天前失灵，另2台已几周没有维修。 异氰酸甲酯工段值班工头说，工厂中的仪器是靠不住的，由于这一原因，他疏忽了开始的警告。在3只贮罐中，其中有一只在1小时内压力上升了5倍。,

33、违反操作规程埋上导火线,博帕尔工厂没有先进的计算机系统来监测贮罐，并迅速警告泄漏发生。厂里主要依赖于工人的眼睛是否流泪来觉察是否泄漏。另外，这几乎没有自动化设备的工厂，1983年仅异氰酸甲酯车间就缩减了12名操作工，只剩下6人。 没有火灾警告装置。事故发生那天晚上的警报，类似平时训练时的警笛声，这类噪声每周有20次。,掉以轻心酿成大祸,12月2日晚上，工人没有去了解系统中压力变化情况。 23时，一值班老操作工在操作房看到罐内压力是106894.76Pa，为正常的5倍，但没有引起他的重视。 23时30分，异氰酸甲酯工段的工人，在离控制室的30.5m处，感受到泄漏，眼睛开始流泪。,掉以轻心酿成大祸

34、,操作工Singh发现50英尺处有液滴，并有淡黄色气体； 23时45分，他去控制室告诉工头Qureshi异氰酸甲酯泄漏之事，过了一会儿，Qureshi才发现泄漏。 但至3日零时40分也没有人调查泄漏原因进而采取措施。,掉以轻心酿成大祸,严重失职酿成了一场大祸。工厂平时采用的异氰酸甲酯分析方法落后，没有测量异氰酸甲酯中CL存在时的影响，因为少量含有CL的水存在时，会导致毒品有很高的活性。 对罐中MIC应有限制，泄漏的贮罐中MIC的量为13000加仑，占贮罐容量的87，超过了正常工作最大允许容量（11000加仑，占贮罐总量73），即使是11000加仑也超过了工厂规定的极限量（60）。这一限制主要是因为在罐中有强烈反应时，压力上升缓慢。,引起灾难的原因推测,罐中有13000加仑化学品