乳腺癌的放射治疗进展(简).ppt

1、乳腺癌的放射治疗,中国医科大学附属第一医院 李 光,放射治疗在乳腺癌综合治疗中的作用,乳房保留手术后的根治性放疗。 高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗。 局部区域性复发患者的放疗。 远处转移的姑息性放疗。,NSABP-06 20年随访结果,NSABP-B06 试验20年随访结果 1976.8.81984.1.27 1851例 期(T4cm),1.改良根治术Vs保乳术+放疗,早期浸润性癌保乳治疗的前瞻性III期研究,早期浸润性癌保乳治疗的前瞻性III期研究,结论 保乳手术加术后放疗： 1015年的同侧乳房局部复发率为3.316%， 平均为10%。 同期改良根治术： 1015年的同侧

2、乳房局部复发率为2.3%14%。 长期无病生存率和总生存率相仿。,2.早期浸润性癌保乳术后放疗的研究,15个临床随机研究共计9422例,Vincent Vinh-Hung et al. JNCI 2004；96(2): 115,Vincent Vinh-Hung et al. JNCI 2004；96(2): 115,早期浸润性癌保乳术后放疗的研究,DCIS保乳术后放疗的前瞻性研究总结,原位癌保乳术后放疗的研究,DCIS保乳术后放疗的前瞻性研究总结,原位癌保乳术后放疗的研究,Cuzick J, et al. Lancet Oncol, 12:21-29, 2011,UKCCCR,radioth

3、erapy,No radiotherapy,结论： 不作放疗局部复发危险性是放疗的3倍。 13个随机研究（8206例）死亡分析，不做放 疗组死亡率增加8.6%。 至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素。,3.保乳术后放、化疗的顺序与复发,RT-CH CH-RT P 局部复发率 8.0% 8.0% 区域淋巴结复发率 0.7% 0.5% 0.70 远地转移 15.0% 14.0% 0.38 首次失败 局部 31.0% 35.0% 0.01 区域 3.0% 2.0% 0.77 远转 66.0% 63.0% 0.69 10年DFS 74.0% 74.0% 10年 OS 83.0% 81.0% 0.50

4、,1230例 随访中位值10.1年（013.1年） SWOG 8897, SWOG 8814, ECOG 5188, ECOG 3189,Pierce LJ, et al. IJROBP S127 2003,切缘 (-) 2mm(+)未测 RT+CH 4% 4% CH+RT 8% 29%,Smitt Mc et al. Stanford Univ. BCRT 82(S1): 157 abst. 2003,1972年1996年 中位随访期年 535例 期,结论: 无化疗指征者，尽早放疗(不超过8周)； 有化疗指征者，先化疗，但放疗开始 时间最迟不超过20周; 切缘阳性或2mm者，应尽早放疗； 同

5、期放化疗除增加副损伤外，无益处。,Ruo-Redda, et al. Cancer Treat Rev, 2003,28:5-10,同侧乳房淋巴引流区照射4550Gy，2Gy/次，瘤床加量1016Gy。,保乳术后放射治疗的标准模式,NSABP-B21 1009例 T1cm ， N0。,1.保乳术后内分泌治疗 是否可以代替放射治疗?,三苯氧胺辅助治疗替代保乳术后放疗的研究,1994.7-1999.2：年龄70岁，I期，ER+，636例 中位随访期：10.5年,Hughes Ks et al. JCO 28(15S): 507， 2010,保乳术后内分泌治疗是否 可以代替放射治疗?,三苯氧胺辅助治

6、疗替代保乳术后放疗的研究,随机研究结果提示： 对老年乳腺癌患者，保乳手术后RT+TAM的复发率比TAM组低。但两者的差异在临床实践中意义不大，两组的生存率相同。 保乳术后加TAM治疗对年龄70岁的早期乳腺癌患者而言是一个现实的选择。,Hughes Ks et al. JCO 28(15S): 507， 2010,保乳术后内分泌治疗是否 可以代替放射治疗?,保乳术后全乳照射瘤床区局部放疗的前瞻性研究,2.瘤床剂量追加是否有必要?,瘤床加量与各年龄段局部复发率 EORTC-22881,瘤床剂量追加是否有必要?,结论: 绝经前的病人，即使切缘阴性，也要瘤床加量治疗； 绝经后的病人，如果切缘阴性，且无

7、EIC等组织学不 良因素，可选择性免除瘤床加量治疗。,Chin J Radiat Oncol, 2005, 14: 23-26,3.部分乳腺“大分割”短疗程照射技术,照射范围： 全乳腺 1个象限 疗 程： 6-7周 1周左右 优 点：降低放射治疗的费用； 解决放化疗的衔接问题； 方便病人； 减少对肺、心脏、大血管的照射剂量。 缺 点：有可能导致正常组织晚期损伤加重。,保乳术后放射治疗的趋势,部分乳腺放疗的临床证据,部分乳腺“大分割”短疗程照射技术,80%以上的保乳治疗后的复发位于瘤床区。,瘤床以外部位的复发率仅占1%6%。,部分不存在多中心性病灶、切缘阴性、腋淋巴结阴性的病人或许不需要全乳照射

8、。,多导管组织间照射技术,多导管组织间照射技术,多导管组织间照射技术,Antonucci JV et al. Cancer.2005; 109:144-48,乳腺癌组织插植近距离放疗APBI-12年结果,平均随访期：WBRT 13.7年，APBI 9.4年。,Antonucci JV et al. IJROBP 2007; 69(suppl):S141,多导管组织间照射技术,腔内放射治疗技术,Vicini F, Beitsch PD. Cancer. 2008，112(4):758-66.,腔内放射治疗技术,术中放射治疗技术,术中放射治疗技术,术中放射治疗技术,病例94例，年龄72岁（66-8

9、0），T=10mm （3-19），ER+，LN(-)，切缘(-)，2mm。均接受内分泌治疗。 中位随访期：20月（2-37） 术中电子线照射 6-10Mev，剂量21Gy/次（90%等剂量线） 2例复发：1例在瘤床处皮肤复发（18月） 1例在其他象限乳腺内复发（6月） 美容效果（6月）：均为良好或佳 无3度急性反应,Partial breast intraoperative radiotherapy for early stage breast cancer in eldering: Results of the Montprlliser phase II trail,Lemanski C,

10、et al. IJROBP 2008; 72(1 suppl): 1087,三维适形放射治疗技术,3 yr Results of RTOG-0319,APBI（3D-CRT加速分割放疗）,三维适形放射治疗技术,中位随访期 :3.5年（1.6-4.2）,Vicini et al. IJROBP 2008;72(S1):S3,临床研究框架外，APBI病人选择标准： 一、适宜做APBI病人：年龄60岁，肿瘤2cm，切缘阴性至少超过2mm，淋巴结（），ER+，无淋巴-血管间隙浸润，单中心病变。导管内原位癌不宜做APBI。 二、可以考虑，但需慎重对待的病人：年龄3cm，切缘(+)，LN(+)，未作腋窝手

11、术，广泛淋巴-血管间隙浸润，DCIS3cm,或BRCA1和BRCA2突变。,ASTRO对APBI共识声明（2009年）,乳房切线野设野图示,保乳术后的IMRT技术,乳房切线野设野图示,乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织受量较高。,保乳术后IMRT剂量示意图,Pignol JP, et al. JCO 2008; 26(13):2085,03-05年: 331例病人。其中IMRT170例，常规放疗161例。,保乳术后IMRT的副反应,保乳手术+IMRT后乳房外形的变化,97-00年: 306例保乳术后病人。随机分组： RT 156例，IMRT 150例。 全乳50Gy/25次/5周，+电子线瘤床加

12、量11.1Gy/5次。 结果：240例（79%）患者5年的照片可供分析。,Radiot. Oncol. 2007; 82(3):254,保乳术后IMRT与切线野照射的OARs剂量学比较,调强放疗的优点,乳腺内剂量分布更均匀。 肺、心脏及大血管剂量更少。 乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻。 全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短疗程。,调强放疗的缺点,占用较多的人力和时间。 每次照射时间延长可能降低生物效应。 低剂量照射体积增大，增加了发生第二原发肿瘤的 危险性。,放射治疗在乳腺癌综合治疗中的作用,乳房保留手术后的根治性放疗。 高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗。 局部区域性复发患

13、者的放疗。 远处转移的姑息性放疗。,EBCTCG 2000Radiotherapy vs. Not,91.5%,72.9%,18.7%(se0.6),91.5%,90.4%,70.4%,19.9%(se0.7),Actuatial estimate and SE:,-allocated RADIO. -allocated CONTROL,100,80,60,40,20,0,20,0,10,20,year,36组随机试验共29,175例患者,结论：使局部和区域淋巴结复发率降低2/3,EBCTCG 2000Radiotherapy vs.Not,64.9%,52.9%,61.7%,3.3%(se0

14、.7),48.0%,4.9(se0.9),Actuarial estimate and SE,-allocated RADIO -allocated CONTROL,100,80,60,40,20,0,%,0,10,20,years,36组随机试验共29,175例患者,结论：未明显提高生存率,EBCTCG 关于乳腺癌术后放疗的结论（ 2002年9月 2万余例）,局 部 复 发 率： 04 年，降低2/3。 乳腺 癌 死亡 率： 515年，降低1/6。 非乳腺癌死亡率：15年后，增加1/3。,乳腺癌术后放疗提高生存率的前提,放疗和化疗的综合治疗。 减少放疗引起的死亡率。 正确的选择病人； 科学的

15、确定靶区范围： 内乳淋巴结 腋窝淋巴结 锁骨上下区 胸壁,腋窝淋巴结有转移行根治术和化疗（TAM）的5758例病人，50岁占55%。初次失败部位：局部16.7；区域淋巴结 9.9%；远地转移 61.7%。,PMRT： NSABP 5个随机研究总结,乳癌术后化疗局部和区域复发,局部区域失败率： LN+4 14.4% 24.2% T5cm 6.1% 19.4%,改良根治术后T1-2, LN+1-3者PMRT的应用有争议,支持做PMRT的三个随机试验受到质疑： （1）腋窝淋巴结总数少（7、8、11）。 （2）LN+1-3组不做放疗者复发率明显高于其它中心的报 告（DBCG 82b 多因素回归分析：E

16、R, LVI，年龄和腋淋巴结转移为4个影响 LRR的主要因素; 计分：LN+1-3计1分； LN+4-9计2分；LN+9计3分; 其它指标各计1分。,CHEN G SH, et al. IJROBP 2006; 64(5): 1401-09,乳癌改良根治术后局部区域复发预后指数,CHEN G SH, et al. IJROBP 2006; 64(5): 1401-09,P=0.0001 P=0.001 P=0.0002,乳癌改良根治术后局部区域复发预后指数,CHEN G SH, et al. IJROBP 2006; 64(5): 1401-09,绝大多数LN+4者为高危组； LN+1-3者，

17、如无其它预后不良因素者，可不做PMRT； LN+1-3者如年轻，ER-，LVI+时也属高危病人需作 PMRT。,腋窝引流液分子生物学检测预测LN+1-3患者局部区域复发危险性,改良根治术后第二天，腋窝引流液检测 CEA mRNA和CK-19 mRNA。 1996.5-1999.12 T1/T2 LN+1-3 126例乳癌。 改良根治术及术后辅助化疗，未作放疗。 中位随访期46月（268个月），共有38例复发。 病例数 复发率 % 5年RFS% CEA mRNA和CK-19 mRNA (+) 34 29 8 CEA mRNA或CK-19 mRNA (-) 92 9 91,Zhang Y et a

18、l. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 64(2): 505-511,术后放疗适应症： T3或4个淋巴结阳性。 1-3个淋巴结阳性但腋窝清扫不彻底。 1-3个淋巴结阳性、腋窝彻底清扫者还需进一步评价。,乳腺癌术后放疗提高生存率的前提,放疗和化疗的综合治疗。 减少放疗引起的死亡率。 正确的选择病人； 科学的确定靶区范围： 内乳淋巴结 腋窝淋巴结 锁骨上下区 胸壁,内乳淋巴结照射的争议,内乳淋巴结临床复发率低。 作者 IMLN+ % Fowble et al. 1989 0.1 Recht et al. 1991 0.1 张玉晶等. 2003 0.6 Cran

19、enbroek et al. 2005 0.1 治疗内乳淋巴结的疗效不确切。 照射内乳淋巴结的副作用： 降低对化疗的耐受性； 心肌梗死或心血管疾病死亡率高。,全乳腺切除术后内乳淋巴链照射随机分组研究（SFRO Trial),Romestaing P, et al. Radiother Oncol, 2000.56:S85,病例1334例。平均年龄56.5岁；中位随访期10年。 入组标准：年龄76岁，LN+或内象限、中央区病变患者。 治疗方法：胸壁、腋窝和锁骨上区RTIMC-RT。 IMC-RT：1-5肋间。 X-12.5Gy/5f + E-32.5Gy/13f 共5周。 IMC-RT(+)组O

20、S：62.57%；IMC-RT(-)组OS：59.55%。 P=0.8762。 结论：内乳淋巴结照射不提高总生存率。,全乳腺切除术后内乳淋巴链照射随机分组10年结果（SFRO Trial),Romestaing P. et al. IJROBP 2009; 75(3suppl):S1,9806年， 663例乳癌患者作内乳淋巴结活检。 中位年龄：50.2岁（22-80）。 病变部位：内象限520，乳晕区24，乳晕上、下112例，外象限7例。 大小：18.9mm。 手术：保乳手术（597例）及乳腺切除术（66例）时作肋间探查： 第二肋间405例；第三肋间240例，第一或第四肋间各7例。 全组623

21、例作前哨淋巴结检测（Tc99），其中254例内乳淋巴结 同位素探测。 内乳淋 巴结探测有转移者做内乳区放疗。 照射范围包括第1-3肋间，剂量50Gy/25次/5周。 结果：全组内乳有转移者68例，5年DFS 78%，5年OS 95%。,内乳淋巴链照射技术的改进,V.Veronesi et al. Journal of Oncology 2008; 19(9): 1553,内乳淋巴结治疗对策： 不治疗。 改进照射技术。 只照射同侧1-3肋间。,乳腺癌术后放疗提高生存率的前提,放疗和化疗的综合治疗。 减少放疗引起的死亡率。 正确的选择病人； 科学的确定靶区范围： 内乳淋巴结 腋窝淋巴结 锁骨上下区

22、 胸壁,腋窝淋巴结照射的争论,腋窝LN临床阴性放疗可取代清扫 SLN阴性不需要腋窝清扫或照射 SLN1-2阳性不做腋窝清扫或照射,临床腋窝LN阴性: ALND和RT的比较,NSABP B-04照射范围(RT): 胸壁+内乳+锁骨上+腋窝,腋窝淋巴结照射的争论,腋窝LN临床阴性放疗可取代清扫 SLN阴性不需要腋窝清扫或照射 SLN1-2阳性不做腋窝清扫或照射,SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（NSABP B-32）,1999-2004年。5611例浸润性乳腺癌，保乳治疗87%。 临床腋窝淋巴结阴性。,5611例临床腋淋巴结阴性,2807例SNR+腋清扫,2804例前哨活检(SNR),1978例

23、前哨LN阴性,829例前哨LN阳性或不明,2011例前哨LN阴性,793例前哨LN阳性或不明,腋窝清扫,Krag DN, et al. Lancet Oncol, 11:927-33, 2010,SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（NSABP B-32）,Krag DN, et al. Lancet Oncol, 11:927-33, 2010,分组情况,SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（NSABP B-32）,Krag DN, et al. Lancet Oncol, 11:927-33, 2010,治疗结果,SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（NSABP B-32）,Krag DN, e

24、t al. Lancet Oncol, 11:927-33, 2010,治疗结果,OS,DFS,腋窝淋巴结照射的争论,腋窝LN临床阴性放疗可取代清扫 SLN阴性不需要腋窝清扫或照射 SLN1-2阳性不做腋窝清扫或照射,SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？,入组情况：,National Cancer Data Base (NCDB) 1998-2005, 年龄18岁以上乳腺癌。 临床淋巴结阴性+SLNB, n=403167。 本研究包括SLN+ n=97314, 占24.1%。 单纯SLNB 20217例 (20.8%)。 SLNB+ALND 77097例 (79.2%)。,Bilimoria K

25、Y, et al. JCO, 27:2946-53, 2009,SNB, T1-3, n=403167,Bilimoria KY, et al. JCO, 27:2946-53, 2009,淋巴结阴性, n=305853,淋巴结阳性, n=97314,明显转移, n=87056,微小转移, n=87056,SNB n=16543,SNB+ALND n=70513,SNB n=3674,SNB+ALND n=6585,SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？,SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？,结果：,Bilimoria KY, et al. JCO, 27:2946-53, 2009,*包括1998

26、-2000年治疗、2004-2006年随访的病例,*包括2004-2005年治疗的病例, 根据淋巴结检测数目定义,SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？,结果：,Bilimoria KY, et al. JCO, 27:2946-53, 2009,SLN微小转移 腋窝淋巴结清扫未改善： 腋窝复发率 总生存率,National Cancer Data Base (NCDB),SLN明显转移 腋窝淋巴结清扫倾向改善（但无统计学差别）： 腋窝复发率 总生存率,SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？,Bilimoria KY, et al. JCO, 27:2946-53, 2009,大部病人接受辅助化疗；

27、大部分病人接受全乳照射, 包括部分腋淋巴结； 50%的SLN阳性病人中，半数病人不需要腋淋巴结清扫； NSABP-B04证实全乳切除和根治术疗效相同； ALND和手术并发症有关。,SLN阳性不需要腋窝淋巴结清扫的理由：,Bilimoria KY, et al. JCO, 27:2946-53, 2009,50%病人伴有其他部位淋巴结阳性； 提供总淋巴结受侵个数； 指导辅助性化疗和放疗。,SLN阳性需要腋窝淋巴结清扫的理由：,SLN+1-2观察和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（Z0011）,入组情况,原发肿瘤大小5 cm。 临床腋窝淋巴结阴性，但SLN1-2阳性。 保乳手术+切线野放疗；化疗取决于医

28、生。,随机分组,SNB+ALND,SNB,Giuliano AE, et al. JAMA, 305:569-75, 2011,SLN1-2观察和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（Z0011）,结果,Giuliano AE, et al. JAMA, 305:569-75, 2011,乳腺癌术后放疗提高生存率的前提,放疗和化疗的综合治疗。 减少放疗引起的死亡率。 正确的选择病人； 科学的确定靶区范围： 内乳淋巴结 腋窝淋巴结 锁骨上下区 胸壁,胸壁 49.8% 手术疤痕 7.4% 锁骨上淋巴结 22.2% 腋窝 11.9% 内乳区 0.7% 锁骨下区 0.2% 多发部位 7.9%,乳癌术后化疗后局部区域失败的部位,V.Veronesi et al. Journal of Oncology 2008; 19(9): 1553,乳腺癌手术后化疗后放疗降低局部 区域复发率疗效Woodward