抗菌药物临床合理应用相关知识浅谈.ppt

1、抗菌药物临床合理应用相关知识,XX人民医院药剂科临床药师 巴义尔,抗菌药物合理应用,1.抗菌药物使用现状 2.抗菌药物使用的相关病原学检查 3.常见抗菌药物及其特点 3.抗菌药物使用强度及相关因素 4.抗菌药物合理使用及特点 5.抗菌药物使用中存在的问题及个人体会,抗菌药物相关法规,2004年10月9日卫生部发布抗菌药物临床应用指导原则 2008年3月9日下发卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知简称48号文件 2011年4月18日卫生部下发卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2011年7月27日卫生部下发的卫生部办公厅关于印发“三好一满意”活动2011年

2、工作任务分解量化指标的通知中也明确的提出了抗菌药物临床合理应用的硬指标及使用情况 2012年4月21日卫生部第一次专门针对某一类药物颁布了管理办法，即抗菌药物临床应用管理办法（简称84号令）,我国抗菌药物使用情况,1. 抗菌药物应用指征太松。 2. 过度应用为主要倾向重复使用、过大剂量使用、过长时间使用、过多联合使用。 3对抗菌药物了解不足、抗菌活性、 抗菌谱、药代药效特征、毒副反应。 4. 利益驱使 5. 抗生素自由购买 6. 家畜用抗生素的广泛使用 例如：超级细菌,抗菌药物滥用的影响,浪费了有限的社会卫生资源 增加了病人的经济负担 引起耐药菌株的大量产生 大大增加了抗菌药物不良反应的发生率

3、 今年的世界卫生日（4月7日）的主题 “抵御耐药性今天不采取行动，明天就无药可用”-呼吁人们合理应用抗菌药物，造福自身、社会及子孙后代,抗菌药物使用率,2008年上半年国家抗菌药物临床应用监测网数据显示，在全国参加抗菌药物临床应用监测164家大型医疗机构中（三级），住院病人抗菌药物使用率为71.3%，住院病人联合用药比例为34.3%，手术预防性应用抗菌药物比例为：类切口为98%，,类切口为98.9%，类切口为100%，和国家相关要求差距较大，特别是类切口预防性应用抗菌药物的使用率。 西方发达国家医院抗菌药物使用率平均为30%，美国为20%，英国22% 我国1997年的调查三级医院为70%，二级

4、医院为80%，一级医院为90%,博州人民医院抗菌药物使用情况,我院自2011年7月开始上报卫生厅要求的抗菌药物监测报表.住院患者抗菌药物使用率由70%多逐渐下降至60%以下;住院患者外科手术术前30min-2h预防使用抗菌药物比例由不足10%逐渐达到40%以上;清洁（I类）切口手术抗菌药物预防使用率由100%降至50%以下;抗菌药物用药前送检率目前还有待于提高；,清洁（I类）切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24h的比例从11.5%增至60%左右;清洁（I类）切口手术平均预防用药时间天数由6.2天下降至1.83天;住院患者使用强度下降了近25个DDD,目前我院全院每月的抗菌药物使用强度已达到4

5、0以下，部分临床科室的抗菌药物强度还没有达到要求，我们会继续努力达到卫生厅的要求，并且会做的更好。,博州人民医院抗菌药物相关基础工作,1.每月对全院出院住院病历的总数的三分之一进行专项检查，对每月用药合理的前十名医师和用药不合理的倒数十名医师，给予院内网通报，有医务科等给予相应奖惩，对不合理应用抗菌药物的病历进行有效干预。 2.每月随机抽查三个正常工作日的门诊处方及100份急诊处方，对不合理用药的处方进行检查评价，规范处方行为。 3.每月上报卫生部抗菌药物监测网的相关数据，30份手术与非手术病历、100份门诊处方等的抗菌药物使用情况的调查上报及分析。并上报季度抗菌药物使用量的分类报表和半年分析

6、一次住院病历的合理用药评价表。 4.按时上报自治区卫生厅要求的抗菌药物使用情况调查表（附表一、二、三、四、五、五-1、六）,5.整合数据，计算每月全院及临床各科室的抗菌药物使用强度，对达到卫生部要求的科室和未达到卫生部要求的临床科室，进行院内指控，由医务科责令其早日达到卫生部指定要求。 6.参与配合社保局、农合办等部门的检查工作，对其指出的不合理病历进行再次检查、分析反馈，并上报医务科。 7.积极配合药监局的工作，参与国家药品不良反应的上报。 8.协同医务科及相关各科室，参与临床各科室的综合大查房及业务查房，了解临床各科室用药特点，检查其用药情况，对于不合理的病历提出不合理原因，对于合理用药的

7、病历给予表扬。,病原学检查,重要感染标本的采集方法 标本采集是否正确，直接关系结果的正确性。 注意事项： 1、采集前做好局部准备工作，标本必须直接采自病变部位。 2、尽可能在合适的时间采集标本。 痰、尿液清晨含菌量多-最佳采集时间,3、标本足量：成人血培养标本每次10ml以上。 4、使用合适器械及运送容器：所有标本都应使用无菌容器。送厌氧菌培养，应做到在厌氧环境下运送。 5、培养标本应尽可能在应用抗菌药物前采集。 6.细菌培养+药敏试验，建议同时做细菌涂片,主要感染标本,血流感染：采样应在给予抗菌药物治疗前多次抽取（至少3次），每次不应少于10ml 。 呼吸道感染：采样前应先用无菌生理盐水漱口

8、，然后取深咳出的痰液。对于干咳、痰少的病人，用雾化吸入45 10%NaCl溶液湿化再咳出痰液。 一份合格的痰标本：痰涂片镜检每低倍视野10个鳞状上皮细胞，25个多核白细胞。,尿路感染：采集清洁中段尿。由于尿液本身是良好的培养基，细菌可迅速繁殖，一般应在1h内接种，如超过1h需要冰箱内保存。室温超过2h重取标本。 胃肠道感染：粪便应注意挑取脓血、粘液部分做细菌培养 其它无菌部位感染 中枢神经系统：脑脊液1-2ml 其它腔体：心包液 1-5ml,伤口感染和脓肿：一般以细菌感染为主。棉拭子不足以从伤口取到足够的标本作镜检和培养，最好用注射器针头抽取脓液。 棉拭子的成分有杀菌作用，会影响培养结果，现已

9、不建议使用。 静脉留置导管：拔管前先对插管口皮肤严格消毒，再将拔出导管头部剪下，置无菌容器送至实验室。,细菌培养和药敏试验试验步骤,1.细菌涂片大致判断细菌类别和菌量，当天出结果。 2.细菌培养及鉴定明确致病菌种，37培养 培养时间 ：一般需氧菌或兼性厌氧菌 18-24h 菌量少 3-7天 难于生长的细菌（结核菌） 1个月 厌氧菌 至少48h 3.药敏试验测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑制作用，我院用时72h （特殊耐药菌需更长 ）,革兰染色结果,紫色革兰阳性菌 红色革兰阴性菌,临床常见病原菌,常用抗菌药物,一、-内酰胺类抗生素 （一）青霉素类 1.青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、青霉素V

10、等。作壁作用于 2. 抗菌谱特点： a.对于溶血性链球菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌引起的感染，青霉素仍然是首选药物。剂合 b.氨苄西林、阿莫西林另外对肠球菌、李斯特菌和流感嗜血杆菌具备强大的活性，是这些细菌引起感染的首选药物。 3.青霉素过敏发生与药物纯度有关，使用前详细询问用药过敏史、家族史、食物过敏史、过敏性疾病史等。,4.内酰胺类抗生素能抑制青霉素结合蛋白( PBPs )，阻碍细胞壁肽聚糖的合成，使细胞壁缺损，由于细胞内存在高渗透压，使水分不断渗入，导致菌体肿胀破裂死亡。增加细胞壁自溶酶活性，使细菌溶解。繁殖期的细菌需要合成大量细胞壁粘肽，因此青霉素对繁殖旺盛的细菌作用强，对已经合成了细

11、胞壁处于静止期的细菌作用弱。因此，一般不宜与抑菌剂合用。,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,头孢菌素分类抗菌活性对-内酰胺酶的稳定性 对G+菌 对G菌 金葡菌 G杆菌 第1代+ + + + 第2代+ + + + 第3代 + + + + * 第4代 + +* + +,(二).头孢菌素类,1.第1代头孢菌素：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒等 2.抗菌谱特点：对G+球菌（除肠球菌和MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）具有良好的抗菌作用；对G-菌作用较差；对少数大肠菌属、肺炎杆菌等有活性；体外对肠球菌有抗菌作用，对-内酰胺酶不稳定；半衰期大多较短，应一日2-3次给药为佳。不易进入脑脊液；对肾脏

12、有一定毒性。 3.1）头孢唑琳钠：血药浓度高，t长，可作为外科手术预防用药,2）头孢拉定：抗菌作用略差，用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染 3）头孢硫脒用于敏感菌所引起呼吸系统、肝胆系统、五官、尿路感染及心内膜炎、败血症的治疗。对G+球菌及部分G-杆菌均有良好的抗菌活性。 4.头孢菌素皮试卫生部无规定，无国内外标准。对青霉素类过敏的患者除非过敏性休克或剥脱性皮炎等严重过敏，仍然可以考虑谨慎的使用头孢菌素，使用前必须做皮试。,第2代头孢菌素,第2代头孢菌素 品种：头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等 适应症：敏感菌所致的呼吸、尿路、腹腔、中枢感染 抗菌谱特点： 1.对G-杆菌所产生的-内酰

13、胺酶稳定性增强； 2.对 G+菌 作用比一代头孢略差； 3.对肠杆菌科细菌有较好的抗菌作用；对绿脓杆菌无活性； 4.仅头孢呋辛能透过血脑屏障(脑脊液中的药物浓度为血浓度的10) 5.肾毒性轻；,（三）第3代头孢菌素,头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢曲松、头孢唑肟、头孢噻肟 头孢克肟、头孢米诺、头孢匹胺等 抗菌谱特点： 对葡萄球菌的作用较一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具有强大地抗菌作用；部分品种如头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌有高度活性；对-内酰胺酶稳定；脑脊液中达到一定浓度，基本无肾毒性。,头孢哌酮的药动学特点是胆汁排泄，注意患者如果有梗阻性黄疸时，应避免使用。 三代中头孢噻肟和头

14、孢曲松钠对大肠杆菌等肠杆菌科及G+菌具有良好地作用，因此对青霉素中等不敏感的肺炎链球菌导致的下呼吸道感染具有较好的疗效，二者是对革兰阳性菌活性较好的三代头孢菌素。头孢哌酮抗绿脓杆菌活性较强，头孢他啶最强。,（四）第4代头孢菌素,1.头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定等 2.抗菌谱特点：抗菌谱比第3代更广，对G+菌 、G-菌、金葡菌作用增强于三代；特别对链球菌、肺炎链球菌等有很强的活性，头孢匹罗和头孢唑兰对一般头孢菌素不敏感的粪链球菌亦有较强作用，头孢噻利还有较强的抗甲氧西林金黄葡萄球菌（MRSA）活性。这些品种对弗氏柠檬酸杆菌、阴沟肠杆菌有较强活性，抗铜绿假单胞菌作用均可与头孢他啶匹敌。对化脓性链球

15、菌等作用强，对-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定。,3.对细胞膜的通透性强；几乎全部经肾排泄，肾功能减退者需 减量 4.适应症：多重耐药菌所致的院内感染；中性粒细胞减少所致 的难治性感染；耐药肺炎链球菌感染。,（五）.头霉素类,我院主要品种为头孢西丁钠、头孢美唑钠和头孢米诺钠。 头霉素类对革兰阳性菌的作用显著低于第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用优异。具体的讲头霉素类对大肠杆菌、流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属、肺炎克雷伯菌、产气杆菌等革兰阴性杆菌，卡他莫拉菌、淋球菌、脑膜炎球菌等革兰阴性球菌和甲氧西林敏感的葡萄球菌、链球菌、白喉杆菌等革兰阳性菌均具良好的抗菌作用。本类药物耐革兰阴性菌

16、-内酰胺酶的性能强，包括对部分超广谱-内酰胺酶(ESBLs)很稳定，其稳定性优于大多数头孢菌素,因此可用于产酶菌、耐药菌感染。,本类药物对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌有较强的作用，这恰恰不同于头孢菌素类。头孢美唑和头孢西丁的抗菌谱类似第二代头孢菌素，用于盆腔、腹腔及妇科的厌氧和需氧菌混合感染。头孢米诺则与第三代头孢菌素相近。头孢米诺对革兰阴性菌的作用较其他同类药物为强。头孢西丁与头孢美唑相比，头孢美唑除了对脆弱类杆菌的作用稍次于头孢西丁外，对需氧革兰阳性菌与阴性菌及其他厌氧菌的作用均优于头孢西丁，且对酶的稳定性也较头孢西丁强。总体上, 头孢美唑似乎较优,但难以透过血脑屏障。,头孢西丁、头孢美

17、唑和头孢米诺的比较,头孢西丁钠 头孢美唑钠 头孢米诺钠 抗需氧菌 + + + 抗脆弱类杆菌 + + + 抗其他厌氧菌 + + + 对-内酰胺酶 稳定 稳定 稳定 透入脑脊液 顺利 难 难,（六）.碳青霉烯类抗生素,亚胺培南 -西斯他丁 对多数致病菌保持高度抗菌活性，尤其对G+菌作用较美罗培南强，但不宜用于中枢神经系统感染。亚胺培南 -西斯他丁 应尽可能限用于对其他药物耐药的革兰阴性杆菌感染、严重需氧菌与厌氧菌混合的治疗以及病因未明严重感染、免疫缺陷者感染的经验治疗。严重铜绿假单胞菌感染时，应与氨基糖苷类（阿米卡星）等其他具有抗铜绿假单胞菌活性药物联合应用，并定期进行药敏试验。 法罗培南 常用于

18、尿路感染，包括反复发作性的或复杂性尿路感染。,（七）.其他类（单酰胺）,氨曲南 机制：对革兰阴性菌外膜有良好的穿透作用,并和阴性需氧菌的PBP3结合,抑制细胞分裂,促使细菌死亡。 对大多数需氧革兰阴性菌具有强大地的抗菌活性，包括大肠杆菌、绿脓杆菌具等。对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌以及厌氧菌无抗菌活性，不良反应少，对病原菌未明的严重感染，必须与抗G菌药联合应用。氨曲南不宜与甲硝唑、头孢西丁、头孢拉定联用，有配伍禁忌。,二、氨基糖苷类,链霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、庆大霉素、妥布霉素等。 特点：对于大多数需氧G-杆菌有较强的抗菌活性；对于G+球菌的抗菌活性各不同；部分品种对铜绿假单胞菌有抗菌活性，当然我们在选择使用氨基糖苷类时主要是关注的是对铜绿假单胞菌的抗菌活性；都是作用于细菌核糖体，抑制蛋白质的合成。,链 霉 素 结核的首选用药 庆大霉素 对大多数G-菌及G+菌都具有良好的抗菌作用，为广谱抗生素；针对金葡菌时，治疗手