老年骨科手术麻醉评估(杨拔贤).ppt

1、教学科研楼,老年骨科患者病情评估 和脊柱手术的 麻醉管理,层流手术室,麻醉信息化管理系统,北京大学人民医院麻醉科春节团拜会,西方发达国家规定，65岁为退休年龄； 1982年联合国老龄问题会议提出，60岁为老年期开始，出现比较明显的衰老特征； 新的划分：44岁以下为青年 4559岁为中年 6074岁为老年前期 7589岁为老年 90岁以上为长寿,2007人民医院麻醉总数14782例 年龄65岁： 2856例 19.3% 年龄80岁： 281例 1.9% 骨科手术总数： 2446例 16.6% 年龄65岁： 752例 30.7% 年龄80岁： 96例 4.0%,老年骨科患者病情评估,老年骨科患者病

2、理生理特点 老年骨科患者病理生理特点 生理性衰老 神经系统 循环系统 呼吸系统 体位对生理的影响 疾病、药物等因素的影响 围术期风险评估 心血管功能 呼吸功能 深静脉血栓形成,老年骨科患者病理生理特点,生理性衰老,随着年龄的增长，人体各器官及组织细胞的功能出现退行性变或衰退状态。 人体结构成分的变化：水分减少，脂肪增多； 细胞数减少，器官及体重减轻； 器官功能衰退，主要表现在各器官的储备功能降低，适应能力下降，抵抗力减退。,神经系统,中枢神经系统对多种神经递质的合成能力减弱，如乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等，导致意识障碍，精神淡漠、痛阈降低等； 神经细胞树突变短、减少，膜代谢障碍

3、，使运动和感觉神经纤维对冲动的传导速度减慢； 交感与副交感神经逐渐变性，引起植物神经功能紊乱，易引起心律失常、体位性低血压等。 生理代偿能力降低，对药物耐量减少，药物作用时间减慢并延长。,循环系统,心内传导系统与心脏纤维支架间发生纤维化或钙化退行性变，导致心脏传导阻滞； 心肌发生棕色萎缩，心肌ATP酶活性下降，植物神经敏感性降低等，导致心肌收缩力降低，心律调节功能障碍，心功能减退； 血管硬化及心脏结构改变，心肌缺血，心血管系统的顺应性降低，代偿能力下降。 心脏储备功能降低，在应激状态下容易发生心肌缺血、心律失常、心功能障碍。,呼吸系统,气道上皮和粘液腺退行性变，纤毛运动减弱，小气道病变引起；

4、肺毛细血管床减少和硬化，肺间质纤维化，使肺泡弹性减弱、萎缩变小； 胸廓及呼吸肌力的减弱，导致肺活量减少和残气量增加； 非表面活性物质生成减少和活性降低。 气道防御功能下降，气道阻力增加，氧合功能降低，易引起肺部感染和呼吸功能衰竭。,体位对生理的影响,循环： 俯卧位时，腔静脉可能处于最高位置，如再将髋关节以下的肢体放低，静脉回流则更困难，心排血量可明显降低。 体位性低血压：对于年迈体衰、循环代偿功能差者，以及在某些药物的影响下，则难以自身代偿，体位性低血压可引起重要器官的灌注障碍和功能改变。,呼吸： 俯卧位的气道管理 限制性通气障碍，注意体位的放置 研究表明，健康人或肥胖者在俯卧位时，对胸肺顺应

5、性无明显影响，可使功能余气量明显增加并改善氧合功能。对急性肺损伤病人，俯卧位可改善肺泡膨胀程度和通气功能，尤其是近背侧肺泡。结果使肺容量增加，肺泡的血流灌注发生重新分布，使肺泡的通气/灌流比例改善。,疾病的影响：脊柱侧弯、脊柱强直 药物影响：NSAIDs，激素，抗凝药 长期卧床：影响心肺代偿功能，深静脉血栓形成 术中失血,围术期风险评估,心血管功能 呼吸功能 深静脉血栓形成,影响手术风险性的因素,不可变因素：指在特定情况下，人为的努力是不能改变的。例如，患者的年龄、疾病和手术类型、手术治疗的紧急程度、并存疾病及在当前医疗技术条件下难以纠正的病理生理改变、医疗单位或参与医疗人员的技术、经验和应变

6、能力等。,可变因素：可变因素是指经过人为的努力可以纠正或改善的因素，主要指术前患者的病理生理状态，即病理性危险因素，其中绝大多数是可以通过积极的医疗措施调整到最佳状态的。 术前准备的目标：是对病理性危险因素进行充分评估，尽可能纠正或改善，使患者的各器官功能处于最佳状态，以降低麻醉的风险性。,手术后30天内的死亡率,60岁以下的成年手术病人仍达1.2%， 6069岁病人达2.2%， 7079岁病人达2.9%， 80岁以上病人达5.8%6.2%， 90岁以上高龄病人达8.4%。 80岁以上急诊行腹部手术可达9.7%， 70岁以上行剖胸手术可达17%， 90岁以上接受大手术高达19.8%。,老年病人

7、并存其他疾病，其脏器功能和/或功能储备能力将进一步减退，手术麻醉的风险性也进一步增加。例如，术前合并高血压、糖尿病或肾功能衰竭者： 围术期心肌梗死的发生率可达5.1%， 心脏猝死的发生率可达5.7%， 心肌缺血的发生率可达12%17.7%。 其他危险因素：ASA级，手术时间、创伤程度、急诊及全身营养状况等。,ASA病情分级和围术期死亡率,分级 标 准 耐受性 死亡率(%) 无并存病的健康病人 良好 0.060.08 除外科疾病外，有轻度良好 并存病，功能代偿健全 0.270.40 并存病较严重，体力活动减弱 受限，尚能应付日常工作 充分准备 1.824.30 并存病严重，丧失日常工风险很大 作

8、能力，常面临生命威胁 充分准备 7.8023.0 无论手术与否，生命难以不宜择期手术 维持24小时的濒死病人 9.4050.7,对ASA分级与心脏骤停的相关性分析,在围术期大多数心跳骤停病例发生在级病人，其成活率为48%； 发生于级者约占心跳骤停总数的25%，成活率为70% 说明病情越重，发生心跳骤停者越多，成活率也越低,Goldman心脏并发症风险指数,因 素 计 分 充血性心衰(第三心音奔马律或颈V怒张) 11 近6个月内有急性心肌梗塞 10 非窦性心律或房性早搏 7 室性早搏5次分 7 年龄70岁 5 急诊手术 4 腹内，胸内或主动脉手术 3 严重主动脉瓣狭窄 3 危重病人(PaO250

9、或K+3.0) 3,Goldman多因素心脏风险性评估,53分中有28分可通过适当的术前准备和治疗而得以纠正后，使其并发症降低。,再梗塞率与间隔时间有关,合并MI术后的再梗塞率,再梗塞率与手术时间有关,手术时间 再梗塞率 6小时， 16.7% 首次MI的死亡率为26.6% 再梗塞死亡率高为64.1% MI后合并心功能障碍者，如LVEF18mmHg，应避免择期手术。,评价呼吸功能三要素,呼吸机械功能 呼吸气体交换功能 心肺功能的相互作用,FEV1.0,40：无或少并发症 40：大多数并发症都发生在这组 30：所有病人术后都需要预防性机械通气 硬膜外镇痛可能改善其预后,气体交换功能,血气分析：一般

10、认为，PaO2 45mmHg，上腹部及剖胸手术术后呼吸并发症增加，不宜行肺叶切除术。 肺弥散功能(DLCO)：DLCO或ppoDLCO低于40，心肺并发症均增加。,心肺功能的相互作用,上楼梯：20台阶为一组，能连续上组，并发症少；小于组，危险性明显增加。 氧耗量(VO2)：15ml/(kg.min)，并发症少； 分钟步行试验(6MWT)：1000码，说明VO2 15ml/(kg.min) 计算ppoVO2 10ml/(kg.min)，为肺叶切除术的禁忌症。,术后肺部并发症(PPC)(支气管痉挛、肺炎、肺不张和呼吸衰竭等),Filardo等报道283例上腹部手术病人中69例发生PPCs,发生率:

11、24.4%。 多中心调查:8930例60岁以上老年髋关节手术者中,有1737例发生PPCs,发生率为19，其中呼吸衰竭占2.6，同组患者的心血管并发症为2。伴有COPD者PPCs发生率更高,105例严重COPD者中， PPCs的发生率为37%3。 小样本研究：59例COPD患者PPCs发生率为33.7%。,影响PPC发生率的因素,一般因素：吸烟、肥胖及年龄； 肺部疾病：COPD病史，包括肺气肿、慢性支气管炎及限制性肺部疾病； 麻醉方法：气管内全麻及椎管内麻醉； 手术类别：非胸腹部手术(1)，胸部及腹部手术(6%-70%)。,PPC与术前肺功能,术后PPC的发生率，术前肺功能异常者为正常的23倍

12、； 腹部手术者为非腹部者的4倍； 吸烟者为不吸烟者的4倍； 年龄60岁以上者为60岁以下的3倍； 体重超过标准体重20的肥胖者为正常体重的2倍。,术前应进行肺功能检查,有肺部疾病史； 有肺通气限制因素者，包括肥胖(超过标准体重20)、脊柱侧凸和有神经肌肉接头疾病者； 明显影响肺通气的手术，如腹疝、胸内及胸壁手术、60岁以上行上腹部手术者； 吸烟者严重者(每月超过20包)； 近期(30天)患有上呼吸道感染者； 年龄超过65岁者。,术前治疗方法,停止吸烟(1周)； 如果患有慢性支气管炎者，应服用祛痰药和适当的抗菌素； 根据肺功能检查结果，服用支气管舒张药； 雾化吸入以利于有效排痰； 胸部物理治疗(

13、CPT)、体位引流、深呼吸和咳嗽训练等。,血栓与凝血,应激 血小板附着度、纤溶 高凝状态血栓形成(心、脑、深静脉),深静脉血栓总发生率： 47.6%，近端血栓发生率1.3%。 普外手术：49.29% 胸外手术：54.77% 神经外科手术：53.85% 泌尿外科手术：47.2% 骨科手术：3560% 低分子肝素抗凝者，仍有43.57%,抗凝药与出血危险,影响凝血药物 出血风险 阿司匹林 1：15万 NSAIDs 1：1.5万 静注标准肝素 中高 皮下肝素 低 预防低分子肝素 高 治疗低分子肝素 极高 抗血小板药物 高 华法林 INR3时，高 凝血酶破坏剂 极高,围术期使用抗凝剂的处理 （预防性肝

14、素或速避凝）,涉及科室：骨关节、血管外、透析病人 硬膜外穿刺必须在上次给药后12小时 拔硬膜外管在最后一次给抗凝药12h后 拔硬膜外管后2h，才能再次给药,脊柱手术的麻醉管理,脊柱手术麻醉特点 颈椎手术的麻醉 胸椎手术的麻醉 腰椎手术的麻醉 脊髓损伤患者手术的麻醉,脊柱手术麻醉特点,手术体位较复杂：颈椎和肩部手术多取头高位；髋关节手术多取侧卧位；脊柱手术多取俯卧位。应注意： (1)确保呼吸道通畅，防止气管导管扭折、脱出。在体位改变前后应常规检查导管位置。 (2)当手术部位高于右心房时，都有发生空气栓塞的危险。 (3)防止：声带受压而引起声带麻痹；血管长时间受压而引起远端缺血或血栓形成；外周神经

15、过伸或受压而引起术后神经麻痹；眼部软组织受压引起的视网膜损伤。,手术失血较多，尤其是骨面渗血或椎管内出血很难控制，应有充分估计和准备。 术中脊髓功能的监测： (1)诱发电位：将一电极放置在腓总或胫后神经干的周围，另一电极放置在颅顶部。刺激神经干的脉冲通过脊髓到达大脑皮层后显示出波形。如果波形幅度降低或周期延长，表示脊髓有损害。 (2)唤醒试验：在手术期间通过减浅麻醉，让病人在基本清醒状态下能按指令活动。先让病人双手握拳，再动双足。活动良好，表示无脊髓损伤。,颈椎手术的麻醉,困难气道发生率高：显露声门困难者 20%；合并风湿病者为48%；颈椎骨折或肿瘤者为2324%；有固定装置者插管更为困难。

16、颈椎病患者可因气管插管操作导致神经损伤加重。术前知道颈椎不稳定者插管后神经症状恶化的发生率为12%；术前不认识者，发生率到达10%。 俯卧位,气管插管方法,麻醉方法：局麻、神经阻滞、气管内插管全麻 清醒插管：维持正常肌力可稳定颈椎，可在插管或体位改变后检查神经功能，需患者配合。 静脉诱导插管：舒适，因消除对刺激的反射，插管较为容易，但需要固定颈部位置。 可选择可视喉镜、硬质纤维镜、纤维支气管镜 喉罩：俯卧位不用,注意事项,围术期避免脊髓压迫和神经损伤，尤其是插管、体位变化时 术中要求麻醉平稳，维持头部稳定，避免病人移动。 俯卧位时应确保呼吸道通畅，防止导管扭折、脱出或滑入。在体位变更前后均应检

17、查导管位置。 在头高位时，血压不宜维持过低，以免发生脑供血不足。防治空气栓塞 对于高位颈椎手术不宜过早拔管，术后呼吸支持1224h。避免因延髓水肿、喉头水肿、声带麻痹、气道痉挛等引起的严重呼吸道梗阻和呼吸抑制。,胸椎手术的麻醉,脊柱畸形矫正、骨折及骨肿瘤 脊柱畸形矫正术的特点： (1)可发生于任何年龄，但小儿多见。 (2)引起胸廓变形，可损害心肺功能。 (3)可能合并有其它先天性疾患。 (4)术中要求监测脊髓功能。 脊柱创伤的特点： (1)多为复合伤，特别注意是否存在血气胸、颅脑及脊髓损伤 (2)术中失血量较大，需要血液回收，保持静脉通路通畅以及大量输血技术和并发症的预防，,注意事项,(1)脊

18、柱畸形者，术前正确评价心肺功能，检查胸部X片、肺功能及血气分析。病程长、有慢性缺氧者，可继发肺心病和肺动脉高压症。 (2)呼吸道炎症者应积极治疗，并加强呼吸功能训练。 (3)在俯卧位手术时，应特别注意体位对心肺功能的影响，确保呼吸道通畅。 (4)唤醒试验者，麻醉不宜太深，一般用N2O-O2复合麻醉性镇痛药和短效肌松药维持麻醉，现多以丙泊酚+瑞芬太尼维持，尽量不用或少用吸入麻醉剂。以四联刺激监测肌松时，以出现2-3个波形为宜。不宜用任何桔抗或催醒药。 (5)失血量较大，应监测直接动脉压，CVP和尿量。,腰椎手术的麻醉,椎管狭窄、腰间盘摘除、骨折内固定、骨肿瘤等 (1)常取俯卧位，而手术部位高于其

19、它部位，因而对呼吸和循环的影响较大，且有发生空气栓塞的危险。 (2)腰椎病变可能给椎管内麻醉的穿刺带来困难。 (3)手术创伤大，失血较多。 (4)合并不同程度截瘫者，有长期卧床史，可影响心肺功能。,注意事项,(1)腰椎手术常在轻比重腰麻下施行，作用时间不够时可由术者在直视下注药，追加药量为首次量的1/3-1/2。但对于年老体衰或体胖者，复杂手术等，应选用全麻下手术。 (2)骨肿瘤者都在全麻下手术。由于失血较多，应监测动脉压、CVP和尿量；保持输液通畅，做好大量输血准备，如准备新鲜血浆、血小板、凝血因子等。 (3)俯卧位时应确保呼吸道通畅，防止导管扭折、脱出或滑入。在体位变更前后均应检查导管位置。 (4)在头高位时，血压不宜维持过低，以免发生脑供血不足。防治空气栓塞。,脊髓损伤患者手术的麻醉,根据脊髓损伤的程度分为： 脊髓震荡：表现为暂时性神经传导功能障碍，出现损伤平面以下的感觉、运动、反射和括约肌功能的丧失，数小时或数天内逐渐完全恢复。 又称脊髓休克，脊髓损伤平面以下交感神经张力丧失，血管张力降低，心脏后负荷降低，导致严重的低血压。损伤平面越高，对血流动力学的影响越大。 脊髓损伤：早期表现同