老年人打鼾.ppt

1、1,福建省立医院 林小冰,老年人睡眠呼吸障碍,2,原发性打鼾(primary snoring),打鼾是临床上常见的现象，本身也可以作为一种疾病，也可能是睡眠呼吸暂停综合征呼吸暂停前阶段的一个标志 特点：是睡眠中出现的上气道响亮的呼吸声音，但是没有呼吸暂停和通气不足周期,3,打鼾者的呼吸,打鼾者气道比正常人要狭窄， 睡眠期间上气道塌陷和气流受阻，气流通过狭窄部位时，产生涡流并引起振动，产生鼾声,睡眠期间上气道塌陷严重时气道会完全阻塞，如果气道完全阻塞，气体不能进出肺部，就出现呼吸暂停，造成体内缺氧和二氧化碳潴留,呼吸暂停者的呼吸,4,原发性打鼾-流行病学,不同文化背景的人对打鼾的理解不同，从轻微

2、的恼人的睡眠噪声到睡眠呼吸暂停产生的危险的和响亮的声音，均可以被某些人认为是打鼾，所以流行病学得出的发病率变化范围很大 习惯性打鼾(每晚或几乎每晚都有打鼾)在人群中的发病率为19，男性(25)高于女性(15),5,原发性打鼾-流行病学,年老者高于年轻者，在超过35岁的男性和女性均增加，65岁后，女性发病率无变化，男性稍降低 打鼾可以出现在任何年龄组，在所有的年龄组中男性均较女性常见，中年人更常见，尤其是过度肥胖的男性,6,原发性打鼾-流行病学,儿童发病率为79 在3069岁肥胖人中有60的男性有打鼾，而非肥胖中只有34 有些患者有家族史，同胞中常常有类似的体型,7,原发性打鼾-病因,常见的部位

3、: 软腭、腭垂、咽壁和与声带相连的上呼吸道等，任何能引起这些部位发生萎陷的因素，均有可能成为打鼾的病因,8,原发性打鼾-病因,1. 解剖因素 任何口咽部或喉咽部解剖上的狭窄均会升高上气道的阻力，为了保证正常的潮气量，胸腔内负压也会随着升高，这会导致咽壁较大的萎陷，导致打鼾,9,原发性打鼾-病因,肥胖者容易出现打鼾，是因为肺容积较少，上气道伸展的腔狭窄 在有些体重增加并不是很明显的人群中，由于脂肪沉积在咽部和颏(k)下区域，也容易出现打鼾,11,原发性打鼾-病因,2. 功能性因素 吸气时咽部扩张肌的收缩延迟或缺少，咽部扩张肌对缺氧时的反应减弱或消失 口咽部肌肉的张力低及腭帆和咽壁顺应性增高,12

4、,原发性打鼾-病因,2. 功能性因素 咽肌有异常的纤维分布，I和b型纤维减少，a型纤维肥大 重力引起舌向后坠,13,原发性打鼾-病因,3. 性别 男性较女性常见 男性有较小的咽部和较大的上气道阻力 男性睾酮影响通气和化学敏感性 黄体酮是强有力的呼吸刺激剂，可以增加肌肉张力 甲羟孕酮有一定的治疗效果,14,原发性打鼾-病因,4. 激素 甲状腺功能低下，黏液水肿会产生结构的改变和肌肉收缩性的改变 肢端肥大症与巨舌有关，会引起咽部黏膜增厚，面部软骨和骨骼的改变 下丘脑激素也涉及到呼吸的管理,15,原发性打鼾-病因,5. 药物 乙醇通过诱发周围血管扩张产生咽部黏膜水肿，还可以抑制在延髓的呼吸中枢和选择

5、性降低扩张肌的张力 镇静剂通过降低通气动力、降低肌肉张力和抑制觉醒系统而加重打鼾,16,原发性打鼾-病因,6. 吸烟 吸烟通过改变黏液纤毛的清除，增加上气道阻力诱发打鼾 7. 遗传因素 打鼾有家族史，不清楚其基因易感性是通过解剖学如先天性咽峡狭窄、功能性如膈肌和咽肌扩张肌协调缺陷、还是人体结构上如短颈和肥胖的改变而发挥作用,17,原发性打鼾-病理生理,打鼾可以作为心脑血管疾病的一个危险因素，胸腔内压力的波动和心脏负荷的变化，也增加了发生心血管事件的危险性 有打鼾史者存在发生高血压的危险性 采用经鼻持续正压通气治疗1个月后，患者的血压降低具有显著的意义,18,原发性打鼾-临床表现,打鼾通常会产生

6、相当响亮的吸气和呼气声音，影响同床睡眠者和同卧室的其他人，偶尔患者本人也会听到自己的鼾声 典型的打鼾出现在仰卧姿势睡眠时，一般呈持续性，每次呼吸均出现，不伴觉醒和其他睡眠障碍，患者无失眠或过度睡眠,19,原发性打鼾-临床表现,打鼾出现后，患者感到口干，这会引起觉醒和口渴 早期持续性的打鼾，几乎每次呼吸均出现吸气噪声，声音听起来是同样的，没有幅度的变化,20,原发性打鼾-临床表现,患者有压抑，如悲观、不活泼、内疚和躯体抑郁症状，但在程度上较轻 可能是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的一个危险因素，打鼾者容易出现高血压、缺血性心脏病和脑血管疾病 对于近期鼾声加重者，可能存在某些危险因素，如体重增加、饮酒、

7、吸烟、使用肌肉松弛药物、鼻部阻塞与过敏等,21,原发性打鼾-诊断标准,多导睡眠图特征 整个睡眠时期在延长的呼吸周期中有吸气或呼气的声音 一般不会出现突然的惊醒、动脉血氧饱和度下降或心脏功能紊乱 睡眠模式正常 睡眠中呼吸形式正常,单纯性鼾症,23,原发性打鼾-实验室检查,其他检查 可发现先天性鼻或口咽腔的狭窄、鼻中隔偏曲、鼻甲或扁桃体腺样体肥大、先天性或后天性下颌过小或颌退缩、舌肥大、舌骨错位以及肥胖 尿中儿茶酚胺的含量升高,24,原发性打鼾-诊断标准,诊断至少应包括以下第l、2项： (1)打鼾的主诉得到旁观者的证实 (2)没有由于打鼾引起失眠或过度思睡的证据 (3)觉醒后感到口干,25,原发性

8、打鼾-诊断标准,(4)多导睡眠图监测证实有以下特征： 整个睡眠时期在延长的呼吸周期中有吸 气或呼气的声音 一般不会出现突然的惊醒、动脉血氧饱 和度下降或心脏功能紊乱 睡眠模式正常 睡眠中呼吸形式正常 (5)症状不符合其他类型睡眠障碍的诊断标准,26,原发性打鼾-严重程度,轻度：不是每晚均出现打鼾，仅仅在仰卧姿势时出现 中度：打鼾每晚均出现，偶尔影响他人，变换睡眠体位后消失 重度：打鼾每晚均出现，影响他人，变换睡眠体位后不能减轻声音。由于响亮的打鼾声音，迫使同床睡眠者不得不到另一个房间睡眠,27,原发性打鼾-病程标准,急性：3个月； 亚急性：3个月，但1年； 慢性：1年。,28,原发性打鼾-鉴别

9、诊断,应与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征相鉴别，仅仅根据临床病史鉴别有困难，需借助多导睡眠图的帮助 咽部粗糙的低音调打鼾的特征需要与睡眠相关的喉痉挛在吸气时所产生的高音调声音相鉴别 睡眠期间出现的声音偶尔与打鼾声音混淆,29,原发性打鼾-一般治疗,减轻体重，戒烟 睡觉前避免服用乙醇与催眠镇静药物 因为打鼾的顶峰出现在慢波睡眠期，咖啡和含有咖啡的软饮料可能通过降低睡眠深度而改善睡眠中的打鼾，故对那些没有失眠的患者可以采用 对打鼾明显出现在仰卧睡眠姿势者，通过在背部放置像网球等措施强制性侧卧,30,原发性打鼾-药物治疗,茶碱、黄体酮、氯苯咪吲哚、普罗替林和其他药物，不是没有治疗效果，就是由于不良反应而降

10、低其治疗效果 当出现肢端肥大症和甲状腺功能减退等代谢异常，引起咽部肥厚时，可以给予适当的激素治疗 对于鼻部有炎症充血而导致气道不通畅者，应当使用抗炎和减轻充血的药物治疗,31,原发性打鼾-手术治疗,对明确有解剖异常的患者，手术常常有效 扁桃体和腺样体增大是儿童最常见的打鼾原因，扁桃体切除术与腺样体切除术有很好的效果 手术虽然不能完全治愈鼾声，可改善鼾声75左右，可以改善呼吸，使患者容易接受CPAP的治疗,32,原发性打鼾-手术治疗,手术之前，上气道断层摄影、头部测量、鼻部与咽部的直接检查等，可用来预见哪些患者通过手术可能得到益处 手术的成功率是4578.4，经典的腭垂腭咽成形术、腭垂腭咽成形术

11、、局限性腭垂腭咽成形术、激光腭成形术加扁桃体切除术和单独的激光腭成形术的手术效果基本一致,33,原发性打鼾-物理治疗,口腔的支架和鼻腔扩张器有很好的治疗效果 必要时可使用经鼻持续正压通气治疗,34,腕表式止鼾,37,福建立医院 高干门诊 检查时间：周一到周五 晚上： 7：30-8：00 联系电话睡眠呼吸暂停综合征 (sleep apnea syndrome, SAS),39,匹克威克综合征,英国的狄更斯是一位小说家，以敏锐的观察力著称。他被认为是详细而准确地描述了睡眠呼吸暂停综合征患者特征的第一人,在1836年出版的匹克威克外传中，他以他认识的一个人为原型，塑造了一个

12、叫乔(Joe)的小胖男孩,40,匹克威克综合征,面色紫红，全身浮肿，性格怪异。一天中大部分时间都在吃与睡中度过，平常很难将他从病态的睡眠中唤醒，加上睡眠时常发出响亮的鼾声，使他常常成为被人嘲笑的对象 匹克威克综合征临床特征为肥胖、嗜睡、右心功能不全(表现为水肿)、血液中的红细胞明显增多(表现为面色发红),42,睡眠呼吸暂停综合征 (sleep apnea syndrome, SAS),是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的综合征,43,流行病学,在40岁以上人群中 美国2%3.9%； 西班牙1.2%3.9%； 澳大

13、利亚6.5%； 日本1.3%4.2%； 我国上海3.6%。,44,睡眠呼吸暂停综合征-定义,呼吸暂停 指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10秒以上 低通气 指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上，并伴有血气饱和度较基础水平下降4% 睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI) 指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数,45,睡眠呼吸暂停综合征-定义,每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上 呼吸暂停低通气指数(AHI)5次/小时,46,睡眠呼吸暂停综合征-病因和病理,由于鼻咽部结构异常而导致上呼吸道口径缩小，是睡眠过程中发生气道阻塞的主要原因,47,睡眠呼吸暂停综合征-病因和病理,鼻

14、部阻塞，鼻息肉、鼻甲肥大和鼻中隔偏曲 慢性过敏性鼻炎，扁桃体及腺样体肥大，家族性特殊面容，颜面部发育异常，小颌，下颌过长，颌退缩，舌肥大或中面部发育不全,50,睡眠呼吸暂停综合征-病因和病理,上呼吸道感染，甲状腺功能减退、库欣病，喉软化，肢端肥大症，马凡综合征，真性红细胞增多症，糖尿病，急性酒精摄取，服用安眠药物和抑制呼吸药物,52,睡眠呼吸暂停综合征-病因和病理,脑瘫、延髓性麻痹、夏-德雷格(Shy-Drager)综合征、脊髓灰质炎、强直性肌营养不良、重症肌无力和自主神经功能紊乱等，可引起舌、咽和喉部肌肉的运动功能障碍 肥胖，尤其是存在短颈或颈围大于45cm者,鼻导管: 气流 (气流受限)

15、与 鼾声,Piezo 传感器: 鼾声,2个 Piezo 呼吸动度绑带: 胸部及腹部呼吸动度,口部热敏电极: 口腔气流,事件按钮,内置体位传感器,脉搏血氧监测仪: 脉搏, 血氧 与 描记器,55,睡眠呼吸暂停综合征-分类,阻塞型：呼吸暂停时胸腹运动仍然存在 中枢型：呼吸暂停时胸腹运动同时消失 混合型：呼吸暂停过程中前半部分具有中枢型特点，后半部分具有阻塞型特点,阻塞性呼吸暂停与阻塞性低通气,阻塞性呼吸暂停长达104秒,单纯性鼾症与阻塞性呼吸暂停,中枢性呼吸暂停,阻塞性呼吸暂停与呼吸性觉醒(微觉醒),阻塞性呼吸暂停与混合性呼吸暂停,62,睡眠呼吸暂停综合征-白天临床表现,嗜睡最常见的症状，轻者表现

16、为是日间工作或学习时间困难、瞌睡，严重吃饭、与人谈话时即可入睡，甚至发生严重的后果，如导致交通事故 头晕乏力因夜间反复呼吸暂停、低氧血症，使睡眠连续性中断、醒觉次数增多，睡眠质量下降，常有轻重不同的头晕、疲倦、乏力,睡眠呼吸暂停综合征-白天临床表现,精神行为异常注意力不集中，精细操作能力下降，记忆力和判断力下降，老年人可表现为痴呆 晨起头痛常有清晨头痛，隐痛多见，不剧烈，可持续1-2小时。与血压升高、颅内压及脑血流的变化有关,64,睡眠呼吸暂停综合征-白天临床表现,个性变化烦躁、易激动、焦虑等，家庭和社会生活均受一定影响，由于与家庭成员和朋友的情感逐渐疏远，可以出现抑郁症 性功能减退约有10%

17、的患者可出现性欲减低，甚至阳痿,65,睡眠呼吸暂停综合征-夜间临床表现,打鼾鼾声不规则，高低不等，鼾声-停止-喘气-鼾声交替出现，气流中断一般为20-30秒，个别2分钟，此时可出现明显的发绀 呼吸暂停75%的同室或同床睡眠发现患者有呼吸暂停，呼吸暂停多随着喘气、憋醒或响亮的鼾声而终止,66,睡眠呼吸暂停综合征-夜间临床表现,憋醒呼吸暂停后突然憋醒，常伴有翻身、四肢不自主运动甚至抽搐，或突然坐起，感觉惊慌、胸闷或心前区不适 多动不安 因低氧，夜间翻身、转动较频繁 多汗以颈部、上胸部明显，与气道阻塞后呼吸用力和呼吸暂停导致的高碳酸血症有关,67,睡眠呼吸暂停综合征-夜间临床表现,遗尿部分患者出现遗

18、尿，治疗后消失 睡眠行为异常表现为恐惧、惊叫、呓语、夜游、幻听,68,睡眠呼吸暂停综合征-临床表现,典型者大声打鼾可存在多年，常始于童年时期，在就诊前鼾声已经增大 患者往往不会注意到自己打鼾或呼吸暂停，偶尔也可自己听到鼾声，但意识不到鼾声的强度,69,睡眠呼吸暂停综合征-临床表现,呼吸停止常引起同床者的关注并因此就诊 时常同床者因担心而唤醒患者，恢复呼吸 全身躁动与大声打鼾可使同床者难以忍受而移至另一床上或移至其他房间入睡,70,睡眠呼吸暂停综合征-临床表现,在某些患者可见显著的全身运动，翻转不定，可不自主地拍打或踢伤同床者 有时出现突然坐起，口中念念有词，突然又落枕而睡。甚至会站起来，表现为

19、睡行症（称:梦游症） 偶尔因睡眠中的行为异常而跌落于床下,72,睡眠呼吸暂停综合征-临床表现,当处于放松状态时最容易出现打瞌睡。常常在坐着看书、看电视、开会、看戏、听音乐会、乘汽车、乘火车等场合下，因为不能控制困意而入睡,73,睡眠呼吸暂停综合征-临床表现,由于日间出现的疲劳感和过度睡意而影响患者的社会与职业功能，可能使患者丢掉工作、发生意外事件、学习成绩下降、自我伤害、婚姻与家庭关系不和谐等 有时患者可被误认为是懒惰或存在原发性精神疾病如抑郁症等,74,睡眠呼吸暂停综合征-临床表现,由于记忆力和注意力下降，在开车或坐车时打瞌睡，错过目的地是常见现象 容易发生车祸，31的睡眠呼吸暂停综合征患者

20、至少发生过一次车祸，而非睡眠呼吸暂停综合征患者仅15发生过车祸,75,睡眠呼吸暂停综合征-临床表现,可见阻塞性呼吸后突然惊醒，试图重新呼吸时可发生胃食管反流，尤以上床前进食较多时明显 有半数以上的患者存在胃食管反流，反流可造成罕见的喉痉挛、喘鸣，甚至发绀,76,睡眠呼吸暂停综合征-临床表现,窦性心律失常、室性期外收缩、房室传导阻滞和窦性停搏 在呼吸暂停期间常可见到心搏快慢交替 呼吸暂停期发生的心动过缓，于呼吸暂停期之后通气恢复时恢复正常，并可能转变为快速心律失常,77,睡眠呼吸暂停综合征-临床表现,患者发生传导阻滞的主要原因是迷走神经张力的增高，而不是心脏病。因此，患者心脏传导阻滞主要发生于睡

21、眠期，而很少发生在清醒时。这是与心脏病相区别的重要指征 在儿童可见发育延迟和学习困难,78,睡眠呼吸暂停综合征-全身器官损害临床表现,常以心血管系统异常表现作为首发症状和体征，SAS可以是高血压、冠心病的独立危险因素 高血压的发生率为45%，且降压药的治疗效果不佳 精神异常，如躁狂性精神病或抑郁症 糖尿病,79,睡眠呼吸暂停综合征-全身器官损害临床表现,冠心病表现为各种类型的心律失常、夜间心绞痛和心肌梗死 肺心病和呼吸衰竭 缺血性或出血性脑血管病,睡眠呼吸暂停综合征-对妊娠的影响,465例孕妇孕前打鼾23例(4.9%),其中3例为OSAS,占0.64% 孕期打鼾115例(24.7%),其中OS

22、AS 33例,占7.09%,睡眠呼吸暂停综合征-对妊娠的影响,孕前有打鼾的非OSAS者,妊娠(shn)后发展成OSAS者10例,比率为50%(10/20) 孕前没打鼾，孕后才有打鼾者发展为OSAS 20例,比率为21.7%(20/92),睡眠呼吸暂停综合征-对妊娠的影响,妊娠后打鼾多在妊娠4个月时开始,原有打鼾者症状加重 妊娠6个月后有更多的孕妇出现打鼾症状,妊娠妊娠8个月后打鼾症状进入高峰平台期,睡眠呼吸暂停综合征-对妊娠的影响,孕妇的打鼾率远高于正常妇女人群;孕妇OSAS 的发生率高于正常妇女人群 孕前有打鼾史孕妇更易发展成OSAS ,发生严重并发症的可能更大,睡眠呼吸暂停综合征-对妊娠的

23、影响,更易发生妊娠高血压 更易发生先兆子痫症 导致胎儿发育不良增加 是引起危险妊娠的独立因素,85,睡眠呼吸暂停综合征-实验室和其他检查,1.血液检查血红细胞计数和血红蛋白可有不同程度的增加 2.动脉血气分析病情严重或已并发肺心病、呼吸衰竭者，可有低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒 3.胸部X线检查并发肺动脉高压、高血压、冠心病时，可有心影增大、肺动脉段突出等相应表现,86,睡眠呼吸暂停综合征-实验室和其他检查,4. 严重有肺心病、呼吸衰竭时，有不同程度的通气功能障碍 5.心电图有高血压、冠心病时，出现心室肥厚、心肌缺血或心律失常等变化,87,睡眠呼吸暂停综合征-诊断,根据患者睡眠时打鼾呼吸暂

24、停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围及其他临床症状，可做出初步诊断 多导睡眠图(PSG)是确诊的金标准，并能确定其类型及病情轻重,89,睡眠呼吸暂停综合征-分级,睡眠呼吸暂停综合征的病情程度分级 病情分度 AHI(次/小时) 夜间最低SaO2(%) 轻 度 520 8589 中 度 2140 8084 重 度 40 80,90,睡眠呼吸暂停综合征-病因诊断,对确诊者作耳鼻咽喉及口腔检查，了解有无局部解剖和发育异常、增生和肿瘤 头颅、颈部X线照片、CT和MRI测定口咽横断面积，可作明显狭窄的定位等,91,睡眠呼吸暂停综合征-鉴别诊断,原发性鼾症PSG检查无气道阻力增加，无呼吸暂停和低通气，无低氧血症 上

25、气道阻力综合征气道阻力增加，PSG检查反复出现a醒觉波，夜间醒觉10次/小时，睡眠连续性中断，有疲倦及白天嗜睡，无呼吸暂停和低氧血症,92,睡眠呼吸暂停综合征-鉴别诊断,发作性睡病白天过度嗜睡，发作性猝倒，PSG检查睡眠潜伏期10分钟，入睡后20分钟内有快速眼动时相(REM)出现，无呼吸暂停和低氧血症，多次小睡潜伏时间试验(MLST)检测平均睡眠潜伏期8分钟，有家族史 发作性睡病四联症：发作性短暂性睡眠、猝倒发作、睡眠麻痹和入睡前幻觉,93,睡眠呼吸暂停综合征-治疗,一般治疗 1减肥包括饮食控制、药物或手术 2体位改变侧位睡眠，抬高床头 3戒烟酒，避免服用镇静药,94,睡眠呼吸暂停综合征-治疗

26、,药物治疗 疗效不肯定 如有变应性鼻炎、鼻阻塞等，可用缩血管药或非特异性抗炎药喷鼻，能减轻临床症状,95,睡眠呼吸暂停综合征-治疗,1经鼻持续气道正压(nasal-continuous positive airway pressure，n-CPAP)治疗 是治疗中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的首选方法,99,睡眠呼吸暂停综合征-治疗,经鼻向气道内持续正压送气，可使患者的功能残气量增加，减低上气道阻力，通过刺激气道感受器增加上气道肌张力，从而防止睡眠时上气道塌陷,100,睡眠呼吸暂停综合征-治疗,经鼻持续气道正压(n-CPAP)适应证： AHI20次/小时的患者 AHI20次/小时，但白天

27、嗜睡等症状明显的患者 手术治疗失败或复发者 不能耐受其他方法治疗者,101,睡眠呼吸暂停综合征-治疗,不良反应：口鼻粘膜干燥、憋气、局部压迫、结膜炎和皮肤过敏等 选择合适的鼻罩和加用湿化装置，可以减轻不适症状 禁忌证：昏迷，有肺大疱(po )、咯(k,g, lo,lu)血、气胸和血压不稳定者,102,睡眠呼吸暂停综合征-治疗,双水平气道正压(bilevel positive airway pressure，BIPAP)治疗 使用鼻(面)罩呼吸机时，在吸气和呼气相分别给予不同的送气压力。因而既保证上气道开放，又更符合呼吸生理过程，增加了治疗依从性。适用于CPAP压力需求较高的患者、老年人有心肺血管疾患者(如合并COPD),104,睡眠呼吸暂停综合征-治疗,自动调压智能化(AutoCPAP)呼吸机治疗根据患者夜间气道阻塞程度的不同，呼吸机送