影像检查技术在循环系统的应用价值及表现.ppt

1、X线、CT 及MRI在胸部（循环、呼吸）应用现状及影像表现,主要内容：,一、 X线、CT、MRI三种检查的价值和限度, (CT、HRCT、低剂量CT的不同)； 二、正常胸部的CT表现； 三、呼吸、循环系统部分疾病的影像表现。,第一部分X线、CT、MRI三种影像技术 胸部检查的价值和限度,X线检查,X线检查简单方便、应用广泛、整体感强，是胸部疾病诊断的基本方法。 X线检查价值主要是：明确胸部是正常还是异常；随访复查可对肺部病变进行动态观察或判断疗效；了解术后改变或术后病变的复发情况；健康普查可早期发现症状不明显的疾病；观察肺血的多少；未来？AI技术 X线的限度：微细病灶易漏诊；对病变的定位及定性

2、诊断均较难；无法显示心内结构、不能获得直观的血流动力学信息。,Fallot四联征,心尖上翘，心腰凹陷，心影呈靴形，主动脉增宽，肺血减少,肺静脉高压 肺静脉压 10mmHg即为肺静脉高压。造成肺瘀血。超过25mmHg 则毛细血管内液体外渗而致肺水肿（间质性肺水肿及肺泡性肺水肿） 原因：左心房阻力增加（如二尖瓣）；左心室阻力（如高血压致左心衰）；肺静脉本身。,肺瘀血：指血液淤滞于肺内。 X线表现：血液重分布；肺纹理增多、增粗、边缘模糊；肺门结构不清；肺野透光度降低；进一步可致肺动脉高压（“被动性”能动性）。 常见于二尖瓣狭窄和左心衰。,肺淤血伴右下肺大泡,女性，46岁。胸闷、心慌、气促月余、咳嗽、

3、少痰 查体：体温37.8，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音 诊断：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）肺淤血伴右下肺大泡,间质性肺水肿：在肺淤血基础上，出现各种间隔线。 1）Kerley B 线：外端抵胸膜缘水平线影，长23 cm、宽13 mm，多见于肋融角区。 见于：MS、慢性左心衰竭。 2）Kerley A 线：长56 cm、宽0.51 mm，自肺 外围斜向肺门。 见于：急性左心衰竭。 3）Kerley C 线：两下肺野网格样或蜂窝状影。 见于：肺静脉压明显增高,较少见。 4）胸膜下和胸腔少量积液,Kerley A线（箭头）为不透明线，从外周至肺门，为外周和中心淋巴组织的交通支液体潴留所致。 Kerl

4、ey B线（白色箭头）为短的水平线，位于肺基底部，与胸膜表面垂直，为肺叶间隔膜水肿所致。 Kerley C线（黑色箭头）为位于肺基底部的不透明网格状线。,Kerkey A线 Kerkey C线 Kerkey B线 水平叶间增厚 Kerkey B线,肺泡性肺水肿:与间质性肺水肿并存，渗出液聚于肺泡内 X线表现：为一侧或两侧肺野内片状模糊影，以中内带多见；典型表现呈蝶翼状；阴影“来去迅速”。 常见于急性左心衰、尿毒症。,CT检查,价值：CT是胸部疾病重要和理想的检查方法：易于发现胸部病变和显示病变特征，可用于X线胸片诊断困难的所有病变的检查；应用增强扫描、动态扫描以了解病变的血供情况；可显示心影后

5、及后肋隔角等处隐匿性病灶，减少漏诊，提高病变检出率；多层CT的低剂量扫描可用于肺癌的普查心血管系统优势集中体现在对心脏和血管的解剖诊断，如心腔和心肌结构、冠状动脉、主动脉、肺动脉、肺静脉以及复杂先天性心脏病等;胸痛三联征一站式多层螺旋CT扫描。 限度：辐射剂量明显高于胸片对心瓣膜病的血流动力学改变，以及心肌内水肿或纤维化受限，不及超声或MRI。,常规CT,超高速CT,三维CTA,胸痛三联征一站式CT扫描,高分辨率CT 、低剂量CT、普通CT,高分辨率CT:需要适当提高电压和电流。主要用于观察病灶的微细结构，被认为是目前诊断肺弥漫性病变的首选方法。但需要强调的是HRCT并不能代替常规CT，而是作

6、为常规CT的一种补充，对屏气要求较高，否则会高估或低估病变。主要应用在： （1）病人有明显呼吸道症状而胸片、常规CT正常，包括不能解释的急性或慢性呼吸困难、咯血等，特别是肺功能检查异常的病人。 （2）弥漫性疾病的诊断和鉴别诊断，特别是癌性淋巴管炎，特发性间质纤维化、肺气肿、支扩等。如乳腺癌转移发生癌性淋巴管炎概率较多见，而行胸片和常规CT往往正常，此时进行HRCT检查非常有必要。当出现典型HRCT表现时，HRCT几乎可以代替进一步的病理学检查而作出明确诊断。 （3）估计肺部弥漫性病变的活动性，有助于选择活检部位、治疗后疗效观察。 （4）对小结节性病变能更好地显示肿块结节的形态学特征. 低剂量C

7、T:优化扫描参数，改变管电流、管电压和螺距等来降低辐射剂量。1次常规CT胸部扫描辐射剂量约为327mSv为X线平片的10100倍，而低剂量CT胸部扫描辐射剂量仅为常规CT的26，大大降低了受检者的受辐射剂量。,MRI检查,价值：多用于纵隔和肺门病变的诊断（主要是了解肺部病变对纵隔的侵袭情况；了解纵隔病变对心脏大血管的侵袭情况；鉴别纵隔或肺门病变是血管性还是非血管性；不使用对比剂也可显示纵隔或/和肺门的淋巴结肿大）；根据肺泡渗出病变T1WI、T2WI信号推测渗出的成分，根据胸腔积液T1WI、T2WI信号表现推测胸水的成分；可获得心动周期内多幅图像，可用电影方式显示，评价心脏的收缩或舒张功能，对瓣

8、膜病及心肌病有价值；特别是各种原因导致的心肌损害，如心肌梗死、室壁瘤、原发性心肌病和心肌炎等，具有独特价值；心功能及心肌活性。 限度：肺部MR信号弱，难以显示肺的微细结构；显示病灶的钙化不敏感，也难以显示胸部骨折及气胸；心跳和呼吸运动易引起伪影，影响图像的观察与分析；MRI其它检查禁忌症，检查时间长不能做急诊等。,MRI,如何合理利用这些成像技术,做到既经济又省时、既简便又准确是临床上经常遇到的问题。 因病而异（什么疾病选用什么检查这一问题非常重要）。比如：MRI不能观察慢性支气管炎、肺气肿、气胸、肺粟粒性病变等；疑肺门淋巴结肿大可直接选用MRI；对胸膜肥厚、粘连与钙化的显示，MRI不如X线和

9、CT；MRI显示纵隔病变与血管性病变、鉴别横膈上、下病变明显有优势。 因时而异（疾病的发生发展是有其过程和规律的）。如大叶性肺炎的充血期，如用X线检查多正常，但应用CT多能发现异常。如胸部严重创伤的患者，时间性很强，那么应首选X线检查。对于肺内小结节转移灶的显示，CT有优势。,第二部分 正常胸部CT解剖 -纵隔窗CT解剖,气管与支气管,气管长11-13cm ,宽1.5-2cm. 主-叶-段-亚段-小支气管-细-终末-呼吸-肺泡管-肺泡囊(叶支气管至终末细支气管为肺内的导气部。终末细支气管以下的分支为肺的呼吸部，包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。),气管与支气管,右肺门上部由右上肺V、段间

10、V近段、上肺A、段A 起始部、上叶B及段B起始部、最外缘由上叶后V或偶为上肺V后下干， 右肺门下部由下肺A、段A 起始部、及内侧中间支气管， 左肺门上部由左A弓、上肺A、段A 起始部、上叶B及段B起始部、上肺V分支构成， 左肺门下部由下肺A、段A 起始部、+？。,肺门(hilar),肺门,胸锁关节层面（平扫）,胸锁关节层面（增强）,主动脉弓上层面（平扫）,主动脉弓上层面（平扫）,主动脉弓层面（平扫）,气管分叉层面（平扫）,气管分叉层面（增强）,肺动脉干与右肺动脉层面（平扫）,左心房层面（平扫）,左心房层面（增强）,左、右心房层面（增强）,四腔心层面（平扫）,心室层面（平扫）,典型纵隔窗横断面解

11、剖,1胸骨切迹层面。无名动脉位于气管前1/3的外侧，然后分为右颈总动脉和右锁骨下动脉，前者仍紧贴气管右侧上行，而后者行向外侧。,1 头臂干 2左颈总动脉 3 左锁骨下动脉 4 左头臂静脉 5右头臂静脉 6右腋静脉,2主动脉弓层面。由气管前弓状走向外后，右侧是上腔静脉，左侧为左肺。其中部与气管左前壁紧邻，后部右侧是食管，上腔静脉位于气管的前方，两者之间是气管前间隙。,1 主动脉弓 2 上腔静脉,3主肺动脉窗层面。 主肺动脉窗位于主动脉弓和左肺动脉之间。内侧以气管、食管为界，外侧为左肺，内外可分别与气管前间隙和血管前间隙相通。,1升主动脉 2上腔静脉 3 胸主动脉 4奇静脉弓 5肺动脉干,4隆凸和

12、左肺动脉层面。主肺动脉在上下12cm的横断面上可显示，位于升主动脉的左侧，前外侧与左肺相邻。左肺动脉较右肺动脉高12cm，在隆突下1cm处绕过左主支气管入肺门。,1升主动脉 2上腔静脉 3 胸主动脉 4 右上肺静脉分支 5 左肺动脉 6 肺动脉干 7 左上肺静脉分支 8 胸腺,5右肺动脉层面。肺动脉于升主动脉左侧分出右肺动脉后行向后方，呈半弧状穿过上腔静脉与中间支气管进入右肺门，右肺动脉宽经约2.00.4cm。中间支气管后方为奇食窝。,1右上肺静脉分支 2左上肺静脉分支 3左肺动脉 4右肺动脉 5右上肺动脉分支,6主动脉根部层面。该部位主要结构包括心脏、降主动脉、奇-半奇静脉。在进入膈肌后脚间

13、隙之前，降主动脉渐靠近中线，其直径及迂曲程度因年龄和体型而异。,正常升主动脉直径是降主动脉的1.5倍，约34cm。大部分人奇静脉弓位于降主动脉右侧，而半奇静脉则位于降主动脉的后方。在四个房室中，左心房位置最高，且位于脊柱和食管的正前方。 CT上食管壁厚度通常不超过3mm，若超过5mm应认为异常。食管周围淋巴结肿大或食管癌时可使食管壁增厚，管腔狭窄，上端可扩张。,1.RA/右房 2.RV/右室 3.LA/左房 4.LV/左室,纵隔窗连续观察：,主要观察软组织结构： 1、纵隔结构 心脏、主动脉、肺动脉、腔静脉、肺静脉、冠状动脉等。 2、胸壁结构,正常胸部CT解剖 -肺窗CT解剖,B4中叶外侧段支气

14、管 B5中叶内侧段支气管 B7内基底段支气管/ B8前基底段支气管 B9外基底段支气管 B10后基底段支气管 S3后段 S4上舌段/外侧段 S5下舌段/内侧段 S6上段,第三部分 呼吸、循环系统部分 疾病的影像表现,肺 部 感 染,多为肺炎双球菌或链球菌致病； 青壮年，起病急； 高热，寒战，胸疼，铁锈痰；血象； 分四期：充血，红肝，灰肝，消散；,大叶性肺炎,X线： 1、充血期：纹理增多，紊乱，透亮度减低 2、实变期：叶、段分布的大片致密影，可见空气支气管征 3、消散期：散在、大小不等的斑片影 CT： 1、充血期：磨玻璃样影 2、实变期：大叶或肺段分布的致密影，可见空气支气管征 3、消散期：散在

15、、大小不等的斑片影 鉴：阻塞性肺炎,婴幼儿，老年体弱； 临床起病急，高热，咳嗽，泡沫样痰或脓性痰； 为细支气管和肺小叶化脓性炎； 影像表现：,支气管肺炎,X线表现： 1、双肺中下野中内带； 2、纹理增多、增粗、模糊； 3、斑片状致密影，可伴局限性肺过度充气 CT表现： 1、支气管血管束增粗 2、 1-2cm结节状及片状影 3、小叶性过度充气,间质性肺炎,继发型肺结核,左肺结核球中心钙化,左肺原发综合症,急性粟粒型肺结核（HRCT）,亚急性血行播散型肺结核,肺 癌,中央型肺癌,病理特征：肺门区肿块合并不同程度的支气管阻塞。以鳞癌及小细胞癌为代表。 生长方式：结节型、浸润型和结节浸润型。结节型向腔

16、内生长为主，较早引起肺炎及肺不张，亦可产生阻塞性肺气肿。浸润型沿支气管粘膜依长轴方向浸润生长，CT可显示支气管壁增厚及管腔狭窄。结节浸润型呈双向性生长 晚期因合并肺不张、肺炎、淋巴结肿大，判断肿瘤原发部位就较困难或不可能。,（中央型肺癌）阻塞性肺气肿,早期肺癌,右肺上叶前段支气管狭窄、壁厚,右上叶后段支气管阻断、空洞形成。病理证实鳞癌。,中央型 肺 癌,右肺中叶 中央型肺癌 伴不张,周围型肺癌,癌组织生长不受限制，容易形成结节或肿块；生长方式有实体性生长及浸润性生长两种。 实体性生长：肺泡肺泡孔周围生长形成块，压迫推移周围肺组织产生假性包膜，与周围肺组织境界清楚，支气管血管推挤移位，癌组织可坏

17、死、脱落形成空洞，亦可在瘤体远侧产生阻塞性肺炎、肺不张、肺梗塞等改变，可出现分叶、切迹、脐凹等（肿瘤生长不均匀，受支气管、血管阻挡等）。 浸润性生长：又分弥漫型和局灶型，弥漫型浸润性癌组织沿肺泡壁呈覆壁生长，逐步置换肺泡上皮，而肺泡腔仍保持通气，肺泡间隔等支架组织不受破坏，在影像上与肺炎难以区分。局灶型浸润生长在病灶中心出现纤维结缔组织增生并伴有炭末沉积，亦称瘢痕癌。,右上肺结节影，显示深分叶征，低分化腺癌,右上肺后段结节，“毛刺征”、“绒毛征”。（腺癌）,右肺上叶前段结节影、可见到边缘有毛刺征及空洞影，右肺腺癌。,左下肺背段结节影，有数条血管与病灶连接（鳞癌）,肺动脉栓塞,肺动脉栓塞又称肺栓

18、塞，是内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合征 并发肺出血或坏死者作为肺梗死 常见的心血管疾病，发病率和死亡率均高,临床与病理,深静脉血栓形成是公认的首位原因 常见的诱因：卧床少动、充血性心力衰竭、静脉曲张、肥胖、妊娠、慢性心肺疾病和恶性肿瘤,临床与病理,临床表现: 多种多样，主要决定于栓塞的位置和累及的范围 常见症状: 呼吸困难、胸痛、咯血等 常见体征有：呼吸急促、心率增加、紫绀等 实验室检查: 低氧血症、交联纤维蛋白降解产物（DDimer）升高等 心电图的改变多为一过性的，动态观察对肺栓塞的诊断有一定的参考意义,影像学表现 :X线,常用的无创性检查，通常无特异性，部分患者

19、表现“正常”。对典型病例，可两侧对比观察 可见区域性肺纹理稀疏、纤细,肺透过度增加 少量中等量胸腔积液 右肺下动脉干扩张 并发肺梗死者，可见肺内类楔形的阴影 X线对典型病例有提示意义，敏感性和特异性均低。,Westermarks sign（左）：肺血减少 Fleischner sign： 中央肺动脉及左右肺动脉突出 右下肺间质水肿,66岁男性，肺栓塞。心膈角模糊（胸膜渗出）,影像学表现： CT检查,螺旋CT增强肺动脉造影可显示： 肺动脉腔内偏心或类圆形充盈缺损，充盈缺损位于管腔中央即出现“轨道征”和管腔闭塞 附壁性环形充盈缺损，致管腔不同程度狭窄 间接征象包括主肺动脉增宽、局限性肺纹理稀疏、肺

20、梗塞和胸腔积液,肺动脉栓塞 Pulmonary artery embolism,男性，27岁 箭头示栓子,螺旋CT示充盈缺损,螺旋CT示充盈缺损,肺动脉扩张挤压右房，PA直径AO，箭头为鞍状栓子,影像学表现：MRI,三维增强磁共振肺动脉造影已能显示肺段和部分亚段一级的肺动脉分支、并通过肺动脉腔内充盈缺损和分支截断等征象确定肺动脉栓塞的部位和范围，对于肺段以上的大分支还可显示狭窄的程度。主要征象的特点与肺动脉造影相似。,诊断与鉴别诊断,肺栓塞的影像学表现较为特征，一般不难诊断 需注意： 肺栓塞的临床表现和常用的辅助检查均无明显的特征时，易误诊为冠心病，肺心病，心衰等疾病。有下肢深静脉血栓形成患者

21、更须高度警惕。 影像学检查对明确诊断和鉴别诊断非常重要。 CT增强肺动脉扫描可以明确90的诊断，并提供鉴别诊断的依据。,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉中膜的弹力纤维和平滑肌受损或发育缺陷时，其连同内膜出现撕裂，血液通过裂口进入主动脉中膜形成主动脉壁内血肿或假腔,夹层血肿远端可有内膜再破口,出血回至主动脉内。 Debakey分为三型： I型： 裂口位于升主动脉，夹层波及胸腹主动脉。 II型：裂口位于升主动脉，夹层局限于升主动脉、 主动脉弓。 III型：夹层位于主动脉弓和降主动脉； III甲型：夹层位于胸段降主动脉； III乙型：夹层延至腹主动脉远端。,临床表现,最常见的症状是突发的剧烈胸、背疼痛

22、，可向颈及腹部放射 常伴有心率增快、呼吸困难、晕厥，双侧肢体血压与脉搏可不对称 心底部杂音，急性心包填塞征象 严重可发生休克、充血性心力衰竭、猝死、心脑血管意外、截瘫等,线表现,纵隔或主动脉阴影明显增宽，波动减弱或消失 主动脉壁的钙化明显内移，累及心脏心影增大，累及胸腔见胸腔积液征象。,CT表现,1、病变范围弥漫或局限，心包和胸腔积液。 2、主动脉异常增粗或管径不成比例。 3、内膜钙斑内移或假腔内有高密度的血栓。 4、平扫内膜瓣影偶见，增强均可见。 5、增强扫描特征性：真、假腔的显示，真腔直 径常小于正常且变扁。,心血管造影表现,血管造影通常不用于主动脉夹层的诊断，而主要用于介入治疗 主要表现

23、: 内膜破口 内膜片和主动脉双腔 主动脉主要分支血管受累 其他：主动脉瓣关闭不全，假腔破裂,SCT-CTangiography (CTA) Aortic dissection,AD,AD-DeBakey III型,MRI表现：,MRI可提供主动脉夹层的形态和功能信息 真假腔和内膜片及病变范围 内膜破口或再破口 主要分支血管受累情况 相关并发症：主动脉瓣关闭不全、左心功能不全、心包积液、胸水、假性动脉瘤等,MRI表现：,T1WI上，真腔内因血流快，呈低信号，假腔内因血流慢，呈中至高信号，位于二者之间的内膜片，则表现为线状中等信号。 内膜破口表现为线状内膜上的局限性断裂,AD,诊断与鉴别诊断,主动脉夹层的影像诊断包括： 夹层内膜片和真假腔及病变范围 升主动脉是否受累 内膜破口及发生部位 主要分支血管受累情况 左室和主动脉功能情况 有无心包积液和胸腔积液,诊断与鉴别诊断,无创性影像技术（超声、CT和