抗生素的临床应用PPT演示课件.ppt

1、抗生素的临床应用,北京中医药大学东直门医院 关秋红 2019年8月,1,抗生素的临床应用,抗生素的作用机制 抗生素的分类 抗生素的主要不良反应 不同系统感染的抗生素选择原则 临床合理用药原则 耐药菌的处理原则,2,抗生素的作用机制,3,抗生素的作用机制,阻断细胞壁的合成 内酰胺类、万古霉素、 杆菌肽,损伤细胞浆膜，影响通透性 多粘菌素、两性霉素和制霉菌素,阻断RNA DNA的合成 喹诺酮类、利福平 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇 甲硝唑,影响叶酸代谢 磺胺类、异菸肼 乙胺丁醇,阻断核糖体蛋白合成 氨基糖苷类、四环素、红霉素和氯霉素,叶酸,核糖体,核酸,4,抗生素的分类和抗菌谱,5,抗生素的分类,

2、内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 其它类：头酶素类、碳青霉烯类、单环内酰胺类 氨基糖甙类 喹诺酮类 大环内酯类 多肽类 四环素类 林可霉素和克林霉素 磷霉素 利福平 磺胺类 氯霉素类,6,-内酰胺类分类（一）,一、青霉素类: 1. 抗革兰氏阳性球菌（对革兰氏阴性杆菌效果差） 不耐酶：青霉素G、苄星青霉素及青霉素V等； 耐酶：甲氧西林（新青）、苯唑西林（新青） 萘夫西林等； 2. 抗革兰氏阴性杆菌（对革兰氏阳性球菌效果差） 美西林、替莫西林等； 3. 广谱不抗绿脓：氨苄西林、阿莫西林等； 4. 广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。,7,青霉素,抗菌机制：1928年发现，为繁殖期杀菌剂，他们

3、都有6氨基青霉烷酸核，他们的杀菌作用在于抑制细菌细胞壁合成代谢，激活破坏细胞壁合成的酶的活性。 抗菌谱： 窄谱抗菌素，对G+菌有效，敏感细菌：绿色链球菌，溶血性链球菌，白喉杆菌，百日咳杆菌，破伤风杆菌，炭疽杆菌，脑膜炎球菌及致病螺旋体等。 注意：1试敏；2肾功能损害者不宜应用大剂量治疗方案，以免引起毒性反应。 用法用量：肌内注射或静脉滴注给药。成人：肌内注射，一日80万200万单位，分34次给药；静脉滴注：一日200万2000万单位，分24次给药。,8,临床常用药,注射用青霉素钠(80万单位) 哌拉西林钠1.0/他唑巴坦钠0.125（安迪泰） 每次3.375g加入250毫升液体静脉滴注，每6小

4、时1次 哌拉西林钠2.0/他唑巴坦钠0.25（锋泰灵） 哌拉西林钠1.0/舒巴坦0.25（百定1.25） 每次2.5g加入100毫升液体静脉滴注，每6-8小时1次 阿莫西林/舒巴坦钠（舒萨林1.5 ） 阿莫西林/克拉维酸钾 （安灭菌1.2）,9,-内酰胺类分类（二）头孢菌素类,头孢菌素：-内酰胺类抗生素中的7-氨基头孢烷酸的衍生物，因此它们具有相似的杀菌机制 1. 本类药可破坏细菌的细胞壁，并在繁殖期杀菌 2.对细菌的选择作用强，而对人几乎没有毒性 3.具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较青霉素类少见等优点,10,头孢菌素类,1.第一代：虽对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰氏阴性菌产生

5、的-内酰胺酶所破坏，因此主要用于对革兰氏阳性球菌的治疗，对革兰氏阴性杆菌效果差 2.第二代：对多数-内酰胺酶稳定，其抗菌谱较第一代为广。对革兰氏阴性菌的作用较第一代增强，但对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差,11,头孢菌素类,3.第三代：对多种-内酰胺酶稳定，对革兰氏阴性菌的抗菌活性甚强，其中某些品种（头孢他啶、头孢哌酮）对绿脓杆菌有良好作用 4.第四代：同第三代头孢菌素，但对第三代头孢菌素耐药的产染色体介导类酶的革兰氏阴性菌（AmpC+株）仍有效,12,第一代头孢菌素适应证,甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心

6、内膜炎等 流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌等敏感菌株所致尿感、肺炎等 头孢唑啉常用于术后切口感染的预防,13,一代头孢菌素,先锋霉素： G+，口服吸收，不良反应：过敏；肾损害；转氨酶升高。 先锋霉素： G+G-,口服吸收不好，原形排除，肾功能不全者延长代谢时间。 先锋霉素： G+G-，对肾脏无毒性，但可出现尿素氮升高和转氨酶升高，尿糖假阳性。,14,第二代头孢菌素适应证,治疗适应证同第一代头孢菌素 头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致化脑的治疗 头孢呋辛可用于术后切口感染的预防,15,二代头孢菌素,头孢克洛： G+：金葡菌(包括产青霉素的细菌)、溶

7、血性链球菌、肺炎链球菌。 G-：卡他莫拉氏菌，流感嗜血杆菌(包括产-内酰胺酶的阿莫西林耐药菌)、大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯氏杆菌、淋病萘瑟氏菌。 厌氧菌：痤疮丙酸杆菌、类杆菌（脆弱类杆菌除外）、消化球菌、消化链球菌。 胃肠道反应（2.3%)，表现为胃部不适、恶心、呕吐、腹泻、食欲减退。也见药疹、瘙痒（约0.8%）。偶见血清转氨酶升高（0.3%）。因不良反应停药者占1%。 肾功能严重损伤者、对青霉素过敏者、孕妇及哺乳期妇女慎用,16,三代头孢菌素,头孢噻肟： 头孢三嗪： 头孢曲松 头孢他啶 头孢派酮： 头孢派酮/舒巴坦：,17,第三代头孢菌素,肠杆菌科敏感菌株所致的重症感染：下呼吸道感染

8、、败血症、腹腔感染、上尿路感染、复杂性尿路感染、盆腔炎、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染 头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染,18,第四代头孢菌素,同第三代头孢菌素，包括铜绿假单胞菌感染 对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染 头孢吡肟用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗,19,头孢菌素的比较,20,头孢菌素分支,头霉素类需氧菌、厌氧菌 头孢美唑 头孢西丁 头孢米诺,21,头孢类使用注意事项,各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染，注射用药用于重症感染 各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染 各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌

9、感染及MRSA感染 禁用于头孢菌素类过敏者,避免用于青霉素过敏性休克史者,22,内酰氨酶抑制剂,三唑巴坦：三唑巴坦是一个青霉素的衍生物，本身没有抗菌活性，但是对质粒介导和染色体介导的多种内酰氨酶具有很好的抑制作用 舒巴坦（青霉烷砜）：半合成内酰胺酶抑制剂，对金黄色葡萄球菌和多数革兰阴性菌产生的内酰胺酶有很强的不可逆抑制作用 克拉维酸(棒酸):本身仅有微弱的抗菌活性,但对各种内酰胺酶有强抑制作用，可与大多数的内酰胺酶牢固结合，生成不可逆的结合物，从而使不耐酶的青霉素类或头孢菌素类抗生素免遭酶的破坏，增强抗菌活性并扩展抗菌谱,23,新型内酰胺类(1),泰能（亚胺培南硫霉素西司他丁钠） 杀菌谱较其它

10、任何已研究过的抗菌素为广泛 ，对G和G细菌均有效，对超广谱的内酰胺酶(ESBL)稳定 亚胺培南可被肾内存在的水解肽酶I 破坏，因此临床应用制剂中加入了特异性酶抑制剂西司他丁钠，阻断亚胺培南在肾脏的代谢，保证药物的有效性。 不良反应大多轻微而短暂，可能造成肾小管的损害，有诱发精神疾病的报道。 肾功能正常，成年人，体形中等：0.5g. Q8h,24,美罗培南(Meropenem) 美平 抗菌谱、抗菌活性与亚胺培南相仿，对G ，尤其铜绿假单胞菌略强，对需氧G略弱 体内对肾去氢肽酶稳定，不需加酶抑制剂 抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培南，可用于CNS感染 胃肠道反应少于亚胺培南，其他适应证同亚胺培南

11、,新型内酰胺类(1),25,氨曲南Aztreonam 单环内酰胺类 对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用 对广谱内酰胺酶稳定，可被ESBLs水解 单剂0.5g，1.0g IV Cmax 58mg/L，128mg/L，尿排出68，组织体液可达有效浓度 治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效,新型内酰胺类(2),26,-内酰胺类的特点,血药浓度高，杀菌力强 抗菌谱广，药物品种繁多，选择范围大 毒性低，特别青霉素类可剂量加倍使用,27,-内酰胺类的不足,耐药菌株在逐渐增多，特别近年来产超广谱-内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚

12、至第四代头孢菌素失效； 血药浓度虽然高，但肺组织的浓度往往只是血浓度的几分之一，在避免毒性前提下应适当增大剂量； 除碳青霉烯类有一定的抗生素后效应及头孢三嗪的半衰期长外，大多数为时间依赖型抗生素，用药间隔不能过长，应每日2-3次给药，必要时Q6h给药。,28,氨基糖苷类,国内目前常用的为： 链霉素 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 依替米星,29,氨基糖苷类,抗菌谱较广，与30S核糖体结合，起到抑制细菌的蛋白合成作用，仅对G杆菌和葡萄球菌有效，对链球菌作用较差，对厌氧菌无效，某些品种（阿米卡星等）具有抗绿脓杆菌的作用。 蛋白结合率低，在肺组织中浓度高于-内酰胺类。 典型的浓度依赖型抗生素

13、，血或组织中药物浓度越高，其抗菌活性越强，每日应用一次即可增强治疗作用，又可减少副作用。 因其与-内酰胺类抗生素联合可有“协同”作用, 此两类药物常联合应用。,30,氨基糖苷类抗生素适应症,1. 中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。 2. 中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用。 3. 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一。 4. 链霉素可用于结核病联合疗法,31,氨基糖苷类的不足,最严重的是第对脑神经的损害，造成不可逆的听力损伤；肾功能损害；过敏反应； 前庭神经损害表现为眩晕、恶心、呕吐、平衡失调；耳蜗神经损害表现为耳鸣、听

14、力减退、耳聋。 单独应用此类药物，细菌可在短时间内产生耐药，停用一段时间后细菌的耐药性可消失；,32,喹诺酮类,抑制DNA的螺旋酶。 一类人工合成的抗生素，与其他各类抗生素没有交叉耐药 细菌对本类药物的耐药机制： 基因突变 细菌DNA螺旋酶的改变 细菌细胞膜孔蛋白通道的改变,33,喹诺酮类,第一代喹诺酮类萘啶酸等及第二代喹诺酮类吡哌酸等目前在临床上已很少应用； 目前主要应用的是第三、四代喹诺酮类药物-氟喹诺酮类，常用品种为： 诺氟沙星（氟哌酸） 环丙沙星（环丙氟哌酸） 氧氟沙星（氟嗪酸） 左氧氟沙星等 莫西沙星,34,喹诺酮类,氟哌酸：第一个氟喹诺酮类抗生素，对G性菌和G性 菌均有抗菌活性，包

15、括绿脓杆菌。 空腹时血药浓度高。 主要用于尿路和肠道的感染。 氧氟沙星（氟嗪酸）：对G菌（MRSA）和G菌（绿 脓杆菌）均有效，对肺炎支原体，结核杆菌有一 定活性。,35,喹诺酮类,环丙沙星：对需氧的G细菌活性较高， 对厌氧菌无效，对沙眼衣原体、支原体、 军团菌具有活性 左旋氧氟沙星：氧氟沙星的左旋体,36,氟喹诺酮类的特点,口服吸收好，同一品种具有口服及静脉制剂； 组织穿透力强，在肺组织浓度高； 临床应用方便，较少有过敏反应； 抗菌谱较广；软骨组织损伤可以首选； 对非典型病原体（军团菌、支原体及衣原体等有效； 对细胞内繁殖的病原体（结核杆菌等）有效； 绝大多数国内已能生产。,37,喹诺酮类,

16、注意事项：神经系统不良反应较多，严重者可出现癫痫样发作； 影响幼年动物骨骼发育，有潜在致畸作用。未成年人慎用 孕妇、哺乳期妇女不宜使用； 本类药物不宜静脉快速静推。,38,临床常用药物,乳酸左氧氟沙星（来立信0.3，100ml） 左氧氟沙星（可乐必妥0.1，片） 乳酸环丙沙星（悉复欢0.4，200ml） 甲磺酸左氧氟沙星注射液（利复星0.2，100ml） 盐酸左氧氟沙星注射液（左克） 盐酸莫西沙星注射液（拜复乐）,39,大环内酯类,抗菌谱：对G有效，对衣原体、支原体、军 团菌高度敏感，很少有耐药株 副作用：胃肠道反应（恶心，呕吐，食欲不振） 肝功能损害 代表药物：红霉素（14） 罗红霉素（14

17、） 阿齐霉素（15）,40,大环内酯类的特点,抗菌谱广，对G+ 球菌、 G 球菌、 G+ 杆菌、支原体及军团菌等有效，个别新品种对G 杆菌亦有效； 组织穿透力极强，组织中浓度往往是血中的数倍甚至几十倍，弥补了血浆浓度不高的缺点； 细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭在细胞内繁殖的病原体，如：军团菌； 新的大环内酯类半衰期延长，组织穿透力增强，口服吸收好，减少了副作用及不良药物相互作用的发生。 考虑到近年来在年青患者中，衣原体、支原体及军团菌感染等有增加趋势，对院外感染，越来越多的学者主张首选大环内酯类；,41,大环内酯类的不足,对当前社区获得性肺炎的第一位致病菌肺炎球菌的耐药情况严重，部分地区

18、已达70，因此如考虑肺炎球菌感染可能性大时，仍应首选-内酰胺类； 对G 杆菌作用不够肯定，不推荐用于院内下呼吸道感染的治疗； 胃肠副作用仍相对较多，静脉炎发生率亦高于其他抗生素。,42,糖肽类（Glycopeptides）,代表药物：万古霉素（稳可信）0.5g/支 去甲万古霉素（万迅）0.4g/支 抗菌谱：G球菌和杆菌。 多重耐药的金黄色葡萄球菌、肠球菌 耐药的肺炎球菌。 细菌对本品很少产生耐药性。 特点：口服不吸收； 具有肾毒性、耳毒性，过敏反应，静脉炎； 血药浓度不易超过25ug/ml，每克药物的输注速度必须 大于1小时， 疗程不应超过1014天,43,万古霉素,万古霉素 是公认的迄今对严

19、重 MRSA 感染唯一可选来单独治疗并能有效控制感染的抗菌药物， 有效率达73-95%； 目前已发现对万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌，但分离率极低，耐万古霉素肠球菌（VRE）呈上升趋势，并且对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）也已出现，提示用药时应给予关注，并密切监测其耐药性发展动向； 由于上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目前仍是MRS、肠球菌所致重症感染，尤其是全身感染的首选药物。,44,万古霉素的毒性,万古霉素的毒性作用主要与产品纯度有关，产品纯度提高可减少药物毒性产生； 常规剂量应用上述毒副作用非常少见，国内一80岁患者曾连续应用万古霉素79天，最终感染治愈，未出现任何不良反应

20、，因此常规剂量应用万古霉素非常安全。 避免和具有肾毒性的药物联合应用，监测肾功能和尿常规。,45,四环素类,四环素亦是很古老的药物，因对常见的细菌耐药率非常高，基本趋于淘汰，目前仅用于奴卡菌或非典型病原体（支原体或衣原体）的治疗； 目前常用的是强力霉素（多西环素），该药是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一，对普通细菌性肺炎及非典型肺炎均有较好的疗效； 对当前院内感染中的嗜麦芽窄食单胞菌感染，强力霉素（多西环素）亦是有效的药物。,46,克林霉素,克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用与临床疗效都优于林可霉素； 抗菌谱类似于红霉素，临床上主要用于金葡菌等G+球菌及各种厌氧菌引起的感染； 当

21、合并有G杆菌混合感染时，需合并应用氨基糖甙类抗生素； 长期应用可导致伪膜性肠炎，不宜作为外科术后感染，特别是腹部手术患者的预防用药。,47,磷霉素,全化学合成，结构简单，分子小。 对耐药革兰氏阳性球菌具有较好抗菌作用，常作为重症感染时联合用药之一。广谱抗菌：金葡、大肠、沙雷、志贺菌抗菌活性高，抑菌率90%，绿脓79，奇异变形77，其他变形52。 但该药单用抗菌作用弱，需与其他抗菌药物（如万古霉素）联合应用，可起到良好的协同作用。 体内分布广泛，不良反应轻微(胃肠，过敏皮疹),48,利福平,利福平并不仅仅是抗结核药，它是一个广谱抗生素； 对非典型病原体（军团菌、支原体及衣原体等）有较好的抗菌作用

22、，常与大环内酯类或氟喹诺酮类抗生素合用治疗这一类疾病； 本药体外试验常对MRSA敏感，但本品单独使用时耐药性产生较快，临床疗效不确实，宜与其他抗菌药物（如万古霉素）联合应用，可取得较好疗效。,49,磺胺类,三十年代发现的能有效防治全身性细菌性感染的第一类化疗药物 在临床上现已大部被抗生素及喹诺酮类药取代 磺胺药有对某些感染性疾病（如流脑、鼠疫）、具有疗效良好，使用方便、性质稳定、价格低廉等优点，故在抗感染的药物中仍占一定地位 磺胺类药与磺胺增效剂甲氧苄啶合用，使疗效明显增强，抗菌范围增大,50,复方新诺明（磺胺甲恶唑和甲氧苄啶）,磺胺甲恶唑属于中效磺胺，甲氧苄啶属于磺胺增效剂，一般配方为5：1

23、，该配方不但减轻了副作用，还极大的增加了抗菌谱及抗菌活性。临床常用于治疗呼吸道、泌尿道感染和伤寒、细胞性痢疾等 治疗卡氏肺孢子虫肺炎，本品系首选 按体重一次口服SMZ 18.7525mg/kg及TMP 3.755mg/kg，每6小时1次，疗程为1421日,51,氯霉素,本类抗生素主要作用于细菌70S核糖体的50S亚基从而抑制细菌蛋白质的合成，属快效抑菌剂 品种有氯霉素和甲砜霉素 抗菌谱广，但耐药性已很严重，且毒副反应大（再障、灰婴综合征等） 临床仅用细菌性眼科感染和伤寒、副伤寒以及其它沙门菌、脆弱拟杆菌的感染。,52,甲硝唑(灭滴灵) metronidazole 替哨唑(甲硝磺酰咪唑) tin

24、idazole 林可霉素类： Clindamycin, Lincomycin 头孢西丁 cefoxitin 氯霉素、碳青霉烯类,治疗厌氧菌感染药,53,治疗真菌感染药,54,抗生素的不良反应,55,抗生素的不良反应-神经、精神系统,中枢神经系统 青霉素-青霉素脑病 异烟肼、环丝氨酸-惊厥、癫痫 磺胺-倦怠、疲劳、共济失调、抑郁 甲硝唑-共济失调、癫痫、脑病 鞘内注射青霉素、氨基糖甙类、两性霉素B会引起脑膜刺激征、惊厥、截瘫和死亡。,56,抗生素的不良反应-神经、精神系统,颅神经 听神经损害-氨基糖甙类 与剂量疗程有关，其他诱发因素： 与其它耳毒性药物合用（万古霉素、利尿剂、奎宁）、失水、缺氧、

25、肾功能减退、老年人、婴幼儿 神经肌接头阻滞作用 氨基糖甙类、林可霉素和四环素,57,抗生素的不良反应-神经、精神系统,周围神经炎 链霉素、庆大霉素、氯霉素、甲硝唑、异烟肼、乙胺丁醇 神经症状 喹诺酮在老年人可引起烦躁、多动、幻听，慎用,58,抗生素的不良反应-肾脏,氨基糖甙类 肾毒性强度依次为庆大霉素妥布霉素阿米替星奈替米星 两性霉素B 肾小管损害 一代头孢菌素 磺胺药 梗阻性肾病 间质性肾炎 利福平 间质性肾炎 万古霉素 损伤近曲小管,59,抗生素的不良反应-肝脏,药物：四环素、红霉素酯化物、磺胺类、抗结核药、喹诺酮类、两性霉素B、林可霉素、氯霉素、青霉素、头孢菌素 表现：一过性转氨酶升高和

26、胆汁淤滞性肝炎,60,抗生素不良反应-血液系统,血细胞毒性 氯霉素-再障、溶血性贫血 磺胺类、呋喃类、喹诺酮、两性霉素B-溶血性贫血 磺胺类、抗结核药、红霉素-影响红细胞生成造成贫血 凝血功能障碍 内酰胺类抗生素抑制肠道内产生VitK 的菌群，导致凝血功能障碍。如：青霉素、替卡西林、氨苄西林、头孢哌酮、头孢美唑,61,抗生素的不良反应-变态反应,过敏性休克（1型变态反应） -青霉素最为多见，氨基糖甙类、头孢菌素和磺胺药也可发生 皮疹-氨苄西林、青霉素、磺胺、氯霉素多见 药物热-潜伏期7-12天，短则1天，长达数周。 内酰胺类多见 血管神经性血肿,62,抗生素的不良反应-二重感染,发生时间：多在

27、用药后2-3周 发生率：2-3% 发生部位：呼吸道、消化道、泌尿道，严重可致败血症 致病菌：葡萄球菌、肠杆菌科、假单胞菌和真菌，多为耐药菌,63,合理应用抗生素的原则,64,抗生素使用原则,严格掌握适应症，凡属可用可不用者尽量不用 发热原因不明者不宜采用抗生素 病毒性感染的疾病不用抗生素 尽量避免抗生素的外用 严格控制预防用抗生素的范围,65,抗生素临床应用的基本原则,经验选择抗生素时需考虑以下问题： 年龄 感染部位 院外感染/院内感染 基础病（COPD，糖尿病，心力衰竭,肿瘤,免疫病） 慢性肾功能不全 肝功能异常 并发症 妊娠期用药,66,抗生素临床应用的基本原则,正确的给药方式，适当的剂量

28、和疗程 下列情况下抗生素的应用要严加控制或尽量避免 预防用药 皮肤和粘膜等局部应用抗生素，宜多采用主要供局部应用的抗菌药物如莫匹罗星，新霉素等 病毒性感染和发热原因不明者，除并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易采用抗生素,67,抗生素临床应用的基本原则,抗生素的联合用药指征： 病原菌尚未明确的严重感染 单一抗微生物药物不能控制的混合感染 单一抗微生物药物不能控制的败血症和感染性心内膜炎等严重感染 联合用药可延缓耐药菌的产生,68,抗生素的临床选择,掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素,吸收过程 分布 排泄 代谢过程,69,浓度依赖型抗生素用药方案,

29、该类药物用药方案的目标是把药物浓度提高到最大限度，与MIC有关的峰浓度和浓度时间曲线下面积(AUC)是这些药物效能的重要决定因素； 由于这些药物可诱发延长的抗菌后效应，较宽的剂量间隔也是合理的。当血清和组织浓度低于MIC时，亚MIC浓度和白细胞的存在仍能进一步延长它们的抗生素后效应来阻止细菌继续生长。,70,浓度依赖型抗生素,浓度依赖型抗生素以大范围浓度内呈现浓度依赖性杀菌和延长的持续效应（PAE）为特点； 所用药物的浓度越高，杀菌率和杀菌范围也相应增加。,71,浓度依赖型抗生素用药方案,该类药物用药方案的目标是把药物浓度提高到最大限度，与MIC有关的峰浓度和浓度时间曲线下面积(AUC)是这些

30、药物效能的重要决定因素； 由于这些药物可诱发延长的抗菌后效应，较宽的剂量间隔也是合理的。当血清和组织浓度低于MIC时，亚MIC浓度和白细胞的存在仍能进一步延长它们的抗生素后效应来阻止细菌继续生长。,72,浓度依赖型抗生素的种类,氨基糖甙类 喹诺酮类等,73,时间依赖型抗生素,该类抗生素对大多数细菌显示极小的浓度依赖杀菌作用并仅产生很短的PAE甚至无PAE效应； 这些抗生素的浓度大约在MIC的45倍时杀菌率即处于饱和，因此，高浓度并不比低浓度能更迅速地杀死细菌； 此外，当血清和组织浓度低于MIC时，细菌很快开始继续生长；所以，在血清浓度超过MIC期间，持续时间的长短将是其效能的重要决定因素。,7

31、4,时间依赖型抗生素的种类,青霉素 头孢菌素,75,介于两者之间的抗生素,该类药物有极小的浓度依赖杀菌作用，因此，这类药物的接触持续时间也很重要，但持续效应（PAE）的存在，允许药物浓度在剂量间隔的相当大部分时间内低于MIC； 该类药物包括万古霉素、碳青霉烯类和大环内酯类等。,76,常见耐药菌的抗生素流行趋势和处理,77,21世纪感染性疾病全球热点,病毒杀手 HIV SARS H5N1 狂犬V 猴痘V 埃博拉V ,耐药菌株杀手 MRSA VRE 肠杆菌科菌ESBL AmpC 非发酵糖菌 克柔念珠菌 葡萄芽念珠菌 ,？ ？ ？ ？,78,全球关注的耐药菌株,MRS株耐甲氧西林葡萄球菌 GISA株

32、糖肽类耐药金葡菌 PRSP株耐青霉素肺炎链球菌 VRE株万古霉素耐药肠球菌 ESBLs株超广谱-内酰胺酶 持续高产染色体AmpC酶的菌株 多重耐药的绿脓杆菌 多重耐药的鲍曼不动杆菌 多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌,79,MRSA感染的治疗对策,万古霉素，替考拉宁 利奈唑烷 链阳霉素 TMPCo 利福平,80,洗手！,限制！,MRSA,81,限制万古霉素的使用,常规外科预防 经验治疗粒缺发热 培养阴性继续经验用 预防导管相关的葡萄球菌感染 清除MRSA定植 GI道选择性去污染 治疗单瓶表皮葡萄球菌血培养阳性,CDC,MMWR,2019:44(No. RR-12):1-14,82,什麽是ESBL？,E

33、SBL 是“ Extended Spectrum Beta-Lactamases ” 的缩写超广谱-内酰胺酶（ESBL） 革兰阴性需氧菌产生的 多为质粒介导 灭活青霉素类，头孢菌素类,单环 B-内酰胺类 一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制 通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类 在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶,83,ESBLs已有近百种,例数,84,41株ESBL+肺炎克雷伯杆菌的耐药性,R%,PUMC data,85,2019年130株ESBLs+大肠杆菌的耐药性,R%,协和医院耐药监测,86,院内易感产ESBL 菌株的危险因素,长期住院 ICU 在养老院或慢性病护理院 侵入性操作 使用广谱抗生素尤其是三代头孢 长期或预防性使用抗生素历史 中性粒细胞减少症患者,87,产ESBL菌株的治疗原则, 含酶抑制剂的抗生素复合制剂 但对高产酶株、同时具有AmpC酶菌株，疗效不好 根据药敏结果选用 氨基糖苷类(阿米卡星） 严重感