《产时应急处理》PPT课件.ppt

1、,产 时 紧 急 处 理,衡阳市妇幼保健院 谢选凤,产科的特殊性 产科质量直接关系到,两代人的健康 家庭的完整 社会的和谐稳定,健康的年轻孕产妇占多数 来得凶 好得快 产科问题往往总是来势凶猛 危害严重 分娩过程的瞬息万变不是都能预料的 孕产妇死亡发生于分娩当天 发生于产后一周内,成功-喜事 失败-丧事,产科的特殊性,分娩的 分娩的过程是产力、产道、胎儿、精神等因素 互相适应的动态进展过程 任何单一因素或两个以上复合因素发生异常 均可导致异常分娩 平产 难产 分娩绝非易事 更不是 接生接生不接也生！那样简单,产科的特殊性,特殊性,分娩的 妊期与分娩不仅限于子宫、盆腔改变 还涉及 心、脑、肺、肝

2、肾、血液、内分泌等系统 任何一方面的异常 都能影响到孕产妇和胎婴的安全,复杂性,产科的特殊性,医学的 产科领域仍有诸多的待开发区 仍有一些局限性和未知数,产科的特殊性,局限性,法律 国内仍有 有法不依或执法不严 的现象 一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时 不理解 闹纠纷 经济赔偿 人身伤害 产科是医疗纠纷的高发区 产科医师处在医疗纠纷的前沿,产科的特殊性,不健全,产 时 紧 急 处 理,羊水栓塞 脐带脱垂 肩难产,羊水栓塞 羊水栓塞指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起 肺栓塞、 休克、DIC、肾功能衰竭等一系列严重综合症 是极严重的分娩并发症 发病率为 1/3000 - 1/ 50

3、000 不等 发生在足月分娩者死亡率高达 80%以上 占孕产妇死亡总数的 10% -15 %,正常 0- - 15 mmHg 0-15,第一产程 40 - 70 mmHg,第二产程 100- 175 mmHg 20 mmHg,外 力 作 用 不恰当地使用缩宫素, 导致宫缩过强 不恰当宫腔操作 人工剥膜及人工破膜引产或人工扩张宫颈 胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫,诱因之一,损 伤 各种原因所致的宫颈裂伤 子宫破裂 剖宫产时的子宫切口 钳刮术,诱因之二,某 些 病 理 妊 娠 双胎、多胎、巨大儿、羊水过多等使宫腔内压力过高 死胎滞留使羊膜强度减低及通透性增加 滞产、难产、 胎盘早期剥离，前置胎盘

4、，胎盘边缘 血窦破裂，羊水极易经胎盘或胎 膜附着部的丰富血 管进入母循环,诱因之三,诊 断,临床表现,分娩过程中，尤其是刚破膜不久时 突然发生的寒战、呛咳、呼吸急促、 发绀、心率加快等心肺功能障碍现 象。有的突然惊叫或打哈欠后血压 迅速下降或消失，几分钟内死亡,出现凝血功能障碍:全身皮肤粘膜出血， 大量阴道流血或切口、针眼渗血等,急性肾功能衰竭,注意迟发性羊 水栓塞的发生,突然发生的休克与 出血量不成正比,迟发性羊水栓塞 产后以宫缩乏力为主要表现的出血 出血量与休克不成正比 宫缩治疗无效 无肺高压症状,血 涂 片,上或下腔 静脉血5ml,放置沉淀为 3层，取上层,Wright-Giemsa 染

5、色等方法,发现羊水 有形物质,确诊,辅助检查,血小板计数:一般迅速下降至100109/L以下, 严重者50109/L以下。迟发性羊水栓塞时由 于代偿可能大于100109 /L,血纤维蛋白原测定： 一般小于2g/L 严重者1.0g/L以下,凝血酶原时间(PT):正常者13秒 大于正常3秒或大于对照3秒以上为异常,此三项均异常则诊断为DIC,若 两项异常,加上后五项中的任意一项或一项 以上异常者亦可协助诊断,辅助检查,实 验 室 检 查,辅助检查,继发纤溶期FDP产生 过多，80mg /L,DIC早期呈阳性，晚期纤溶亢进时呈阴性,纤溶亢进时优球蛋白 溶解试验 120 min,凝固时间6min或凝固

6、后1h内 又溶解则提示凝血功能异常,患者血2ml加入正常人已凝固血 2ml中，3040min后若血凝块破 碎提示患者纤溶亢进,异常者2,纤维蛋白降解产物 （FDP）,3P试验,优球蛋白溶解实验,全血凝块试验,纤维蛋白溶解时间,血破碎红细胞测定,实 验 室 检 查,胸 部 X 线 检 查,90%双肺弥漫性点片状影,并向肺门 周围融合，可有轻度肺不张和右心 扩大、上腔静脉增宽等,辅助检查,心 功 能 检 查,心电图、超声心动图或彩色多普勒 超声检查可发现右心扩大、心输出 量减少、心肌劳损等,辅助检查,死 亡 后 诊 断,血液涂片:右心室血液离心后 取样涂片发现羊水中物质;子宫或 阔韧带血管中见到羊

7、水中物质亦 可确诊,尸体解剖:肺水肿、充血或 出血伴局限性肺不张，心脏内 血液不凝固,辅助检查,有明显心肺功能障碍，且发病急，用其他产科 合并症或并发症难以解释时应考虑本病可能 突然发生休克而与出血量不成比例 补充血容量血压不回升， 或一度回升后又迅速下降时， 应高度 怀疑本病,几 点 体 会,几 点 体 会,发生心肺功能障碍后继之出现DIC典型临床 表现或呼吸困难，紫绀等症状很轻，而以产后阴 道流血不止、且不凝为主，经多种措施止血不易,控制。,胎儿窘迫时可作为本病的一个先兆，当 胎儿迅速娩出后产妇随即进入休克状态。,治 疗,抢救成功的关键 早诊断，早处理。,治疗原则： 改善低氧血症 抗过敏和

8、抗休克 防止DIC和肾功能衰竭,提 示 临产过程中表现出异乎寻常的前驱症状 都不妨先进行临床观察、 凝血功能的动态监测 及时吸氧 开放静脉输液 ，静脉推注地塞米松等 若非羊水栓塞亦无害，若是羊水栓塞则受益非浅,立即面罩给氧，必要时气管插 管正压给氧，严重者气管切开,纠 正 缺 氧 ，保证氧饱和度90%,改善低氧血症,解除肺动脉高压,盐酸罂粟碱:对冠脉、肺血管、脑血管等都 有扩张作用，为解除肺动脉高压首选药物 3090mg+50%GS2040ml缓慢静推,阿托品:1mg+5%GS10ml静推，每1530 min一次，至面部潮红，症状好转为止 HR120次/分者慎用,氨茶碱:250mg+25%GS

9、10ml 缓慢静推，必要时重复,肾上腺能抑制剂:酚妥拉明 510mg+5%GS250ml缓滴,改善低氧血症,肾上腺皮质激素 稳定溶酶体 保护细胞 对抗过敏反应,首选:氢化可的松200mg缓慢静推, 再予以300800mg+5%GS500ml静滴,或地塞米松:20mg+25%GS静推, 再予以20mg+5%10%GS静滴,抗过敏,扩容,低分子右旋糖酐 5001000ml静滴,伴有失血者给予新鲜血 和平衡液，严重出血者还宜选 用中分子右旋糖酐,升压,多巴胺1020mg+5%10%GS250ml静滴 间羟胺(阿拉明)2080mg+5%10%GS250500ml静滴 据血压调节,抗休克,监测中心静脉压

10、,纠正 酸中毒,5%NaHCO3250ml静滴,据 动脉血气分析调节 注意有无电解质紊乱,纠正 心衰,西地兰(毛花苷丙)0.20.4mg+25%GS20ml 缓慢静推，必要时46h重复,可加用护心肌药物: CoA,ATP,细胞色素C等,抗休克,肝素钠2550mg(1mg=125U)+生理盐水100ml, 1h滴完；再予以2550mg+5%GS200ml缓慢静滴,维持 试管法测CT(凝血时间)在15min左右,防治DIC,高凝状态及其短暂，很快进入不 凝状态，一般认为症状出现后10min内 肝素应用效果更好(但临床很难做到) 24h肝素钠应用总量宜不超过100mg,6-氨基己酸(EACA),46

11、g+5%GS100ml静滴, 1530min滴完，维持量1g/h,止血芳酸 （氨甲苯酸,PAMBA）,0.10.3g+5%GS或 生理盐水20ml缓慢静推,止血环酸 (氨甲环酸,AMCA),0.51.0g+5%GS100ml静滴,抗纤溶药物: 适用于DIC继发纤溶期，有出血倾向时 可在肝素化基础上加用抗纤溶药物,血容量补足,血压已回升,但是,尿量17ml或 400ml/d,20%甘露醇250ml静滴, 30min滴完,心衰慎用,或 速尿2040mg + 25%GS20ml缓慢静推,防止肾功能衰竭,为羊水栓塞第三阶段 尿量是严密观测指标 注意电解质变化,利尿药物无效者考虑血液透析治疗,发病后体质

12、下降，抵抗力减弱，加之手术 操作等原因，从而容易导致感染，主要是肺部 与宫腔感染，应使用大剂量广谱抗生素预防， 注意药物的肾毒性,预防感染,宫口未开全,宫口开全,阴道助产 尽快结束分娩,剖宫产终止妊娠,产科处理,产后出血 短时间无法止血,子宫切除以减少羊水物质 继续通过胎盘剥离面进入 母体循环,产后流血不多或 流血多能止血者,可保留子宫,宫缩剂,增加羊水物质 通过子宫肌壁进入母 体循环的机会,可使胎盘剥离面止血,因此，关于宫缩剂的使用尚存在争议 但尚未分娩正在静滴宫缩剂者应立即停止,脐 带 脱 垂,脐带脱垂发病突然，难以预测 是极度危险的分娩并发症之一 脐带是连接胎儿与胎盘的条索状组织 是胎儿

13、气体交换、营养物质供应和代谢 产物排除的重要通道 一旦脐带血流受阻，可因缺氧导致胎儿窘迫甚 至胎死宫内-围生儿死亡率高达20-30% 在诸多造成脐带血流受阻的原因中，脐带脱垂的 紧急、正确处理对胎婴儿预后十分关键。,脐 带 脱 垂 分型 隐性 显性 胎膜 未破 已破 脐带位于先露 前方或侧方 下方 ，甚至 外 露于 外阴部 诊断 极易漏诊 较易诊断,重 视 脐 带 脱 垂 的 高 危 因 素 臀位或横位 先露高浮 胎膜早破 早产 多胎妊娠 脐带过长 羊水过多 胎盘低置,提 高 警 惕 性 胎膜已破，胎心突然改变者： 胎膜未破，胎心改变与体位有关： 胎膜未破，肛查或阴检时在先露侧方或下方 扪及有

14、博动的条索状物： 超声提示脐带先露,脐带脱垂发生率约为0.4-10% 但围生儿死亡率高达 20-30% 胎儿在存及窒息严重程度， 取决于脐带受压到娩出时间 脐带血液循环阻断超过7 8分钟则可发生胎死宫内 从脐带受压到胎儿娩出的时间5分钟，围生儿预后较差 在5-10分钟娩出的，病死率 5.5%,尽快娩出胎儿,急 救 措 施 1. 保证脐带处于不受压状态 头低脚高位或膝胸卧位，上推先露，避免脐带受压 或手指置于先露与骨盆壁之间-使脐带由指缝通过-减轻受压 术者的手保持在阴道内，使先露部能再下降，减少脐带受压 2. 避免外露脐带受室温刺激 将外露脐带回纳到阴道内 避免脐带悬垂过度 ，折叠成角 3.

15、输氧 , 静脉推注 25%GS+Vit 0.51g , 停用缩宫素,4. 不主张脐带还纳术 还纳过程中操作刺激易造成产妇屏气用腹压，激若宫缩使脐 带返回宫腔的阻力增大，使脱出脐带无法回纳，结果回纳的 速度不如脱出的快，回纳进去的脐带不如脱出的多。 脐带还纳成功率低，并可能延误抢救时机 还纳时易造成脐带呈“ V ”型弯曲折叠，脐血流骤然受阻， 加重血流受阻，甚至可致胎儿猝死 脐血管对机械性刺激敏感，还纳刺激可使脐血管发生明显 收缩，关闭甚至完全,5. 分娩方式选择 根据胎心及产程尽快决定分娩方式 尽快剖宫产 脐带博动100次/分 脐带博动100次/分，但60次/分，脐带博动有力 最好不搬动产妇，

16、在产房内施行剖宫产，待胎儿娩出 后，放置在阴道内的手方可推出 脐带博动60次/分，无改善趋势，一般不考虑剖宫产 阴道分娩 经处理胎心好转，宫口开全，胎吸或产钳立即可成功 经处理已胎死宫内,切 切 忌 讳 的 措 施 反复盲目还纳脐带 脐带用手指用力掐摸脐带 经处理胎心已好转，以为抢救成功，继续正常待产 已缓解了脐带受压，不就地剖宫产或在剖宫产 胎儿未娩出前，改变或变动了缓解脐带受压的姿势 未做好新生儿抢救的人力及物力准备,肩 难 产,肩难产：是产科急诊之一， 发生率0.2-3% 是指胎头娩出后，胎儿前肩崁顿在耻骨联合上方， 用常规助产手法不能娩出胎儿双肩 或胎头娩出至胎体娩出的时间60秒 或需

17、采用产科辅助手法以娩出胎肩者,肩难产的高危因素 巨大儿 过期妊娠 孕期高体重指数 多产妇 前次肩难产 糖尿病 年龄35岁 产程异常，尤其是第二产程2小时 骨盆因素狭窄、扁平骨盆、骶岬前凸,肩难产的严重影响 母体 胎儿及新生儿 产后出血 胎儿窘迫 (宫缩乏力软产道撕裂) 胎死宫内 生殖道瘘 新生儿窒息 产褥感染 臂丛神经损伤 肱骨骨折 锁骨骨折 颅内出血 肺炎 神经系统异常,急 救 措 施 新生儿否成活的关键-胎肩娩出的时间 HELPERR H 请求帮助 E 扩大会阴侧切 L 屈大腿法 P 耻骨联合上方加压 E 旋肩法 R 后肩先娩法 R 双膝着地成跪法,松解胎肩 增大骨盆空间 减少双肩径 扩大

18、会阴侧切-增大操作空间 减少软产道撕裂,屈大腿法 -产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝 减少骨盆倾斜度使腰骶部变凹、变直、骶骨位置相对 后移，骶尾关节稍增宽-使崁顿在耻骨联合上方的前肩 自然松解，同时应用适当力量向下牵引而娩出前肩 此法可使耻骨联合向上移动8cm，使骨盆入口与第5腰 椎水平的交角由原来的26变为10，此法可使40-50% 的肩难产娩出,压前肩法： 助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位 并向后加压-使双肩径缩小，同时助产者牵拉胎 头，二者配合相互、持续加压与牵引 以上方法需同时进行,旋肩法： 助产者以示、中指伸入阴道贴紧胎儿的背面， 将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头向同方向旋转。 当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出,后肩先娩法法- 助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎 儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎 儿后肩及上肢，再将胎肩旋转至骨盆 斜径上，牵引胎头，使前肩入盆后即 可娩出 但此法往往因胎头回缩 ，阴道与胎体之间的空间 非常有限， 很难 把手指 深入阴道，从而导致失败,双膝着地成跪