乙肝母婴传播妇幼PPT幻灯片.ppt

1、乙型肝炎母婴传播1例报告及文献复习,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院 吴俊超,1,一、病例报告二、引言三、HBV母婴传播方式四、宫内感染的机制及影响因素五、HBV母婴传播阻断研究进展六、乙型肝炎与妊娠七、产后哺乳八、婴儿的护理,2020/9/9,2,2020/9/9,3,一、病例报告 一、现病史：患儿任*之子，第2胎第1产，胎龄35周+2天，前置胎盘，臀位剖宫产，出生体重2350克，无窒息，无紫绀，无惊厥，无呕吐，哭声通畅，以 “早产低出生体重儿”收住新生儿科。大小便未解。母亲未作孕前检查，孕期“上感”两次，未使用药物自愈。孕中期产前检查发现母亲乙肝病毒（HBV）“大三阳”，肝炎指标提示轻度。

2、在妊娠7、8个月及分娩前1周时曾经3次用乙肝免疫球蛋白（HBIG）进行宫内母婴阻断，未用拉米夫定抗病毒。 二、体格检查：早产儿外貌，心肺无明显异常，腹软，肝右肋下3.5CM,质软。脾不大。神经生理反射无明显异常。 三、产后母婴阻断：生后3小时注射基因工程乙肝疫苗和HBIG各10g、200IU。禁止母亲接触哺喂母乳。,2020/9/9,4,四、住院经过：住院第2天，实验室回报血常规正常，生化全套中TBIL85.5mol/L，DBIL68.4mol/L，IDBIL17.1mol/L，TP52g/L，ALB31g/L，GLO21 g/L ，A/G1.48，ALT60U/L，AST40U/L，AST/

3、ALT1.5，ALP104U/L，GGT55U/L提示肝损伤。住院第3天，血常规正常，CRP5mg/L，TBIL222.3mol/L，DBIL77mol/L，IDBIL145mol/L，TP56g/L，ALB36g/L，GLO20 g/L ，A/G1.8，ALT136U/L，AST203U/L，AST/ALT0.67，ALP128U/L，GGT64U/L，HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（-），HBeAb（+）、HBcAb（+）提示乙型肝炎、新生儿高胆红素血症。给予利胆护肝等治疗。半个月时再次注射HBIG200IU，住院21天体重增加至2800g，肝功能正常出院。,2020/9/

4、9,5,五、出院随治随访：满月和满半岁时各注射乙肝疫苗10g。满9月时查肝功能正常，乙肝三系仍为“小三阳”。再次按照0、1、6个月注射乙肝疫苗，1岁时查肝功能正常，HBsAg（+），其余转阴。体格发育明显落后。 六、最后诊断：乙型肝炎母婴传播阻断无反应。 七、问题： 1、2012年3月开始纳入国家免疫规划的母婴阻断措施如在妊娠晚期用HBIG、新生儿用HBIG和乙肝疫苗后，近几年有没有效果评价？ 2、对母婴阻断无反应的乙肝患儿或者HBV携带患儿，有什么进一步的干预措施？,2020/9/9,6,二、引言 目前乙型肝炎病毒的母婴传播仍是一个世界性卫生问题 我国是乙型肝炎高发区，母婴传播是我国乙型肝炎

5、病毒（HBV）感染的主要途径之一 因此，阻断HBV的母婴传播是预防乙型肝炎的重要环节,对于HBV感染的母亲分娩的孩子如果不采取免疫阻断，将有60%以上会感染HBV HBV感染持续时间的长短与是否发展成慢性HBV携带者呈正相关 宫内感染者几乎100%发展为慢性HBV携带者 母婴传播中发生在新生儿期感染为90%，2岁时感染为75%80%，35岁时为35%45%，614岁时为25%,2020/9/9,7,慢性HBV携带者中，25%以上将可能发展成慢性肝炎、肝硬化及肝癌 这些HBV携带者和肝病患者又会造成HBV新的水平传播和垂直传播，传染源不断增加，后果十分严重 母婴传播在乙型肝炎流行中有十分重要的地

6、位 预防新生儿HBV感染能明显减少严重肝病的发生率，从而大大减轻社会和家庭的负担,2020/9/9,8,三、HBV母婴传播方式,（一）宫内感染高出预想 HBV的宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育的过程中感染了母亲的HBV 既往认为HBV宫内感染不会超过5%，但自20世纪80年代以来由于诊断技术的更新，发现HBV的宫内感染发生率并非像过去认为的那样低,2020/9/9,9,对于携带HBV母亲的高危新生儿，单用乙肝疫苗时HBV-DNA阳性母亲的婴儿免疫失败率20%，即便联合乙肝免疫球蛋白(HBIG)，仍有10%20%的婴儿阻断失败 这些阻断失败的婴儿大部分是产前宫内感染引起的。我国文献报道的HBV

7、宫内感染率是4.4%23.5% 而近年来有研究发现宫内感染的发生率可达9.1%36.7%,2020/9/9,10,（二）产时感染是母婴垂直传播的主要途径,产时感染是指在围分娩期新生儿感染了母亲的HBV 大量的流行病资料认为产时感染是HBV母婴传播的主要途经 胎儿通过产道时吞咽了含有HBV的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩的过程中，因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，致使少量母血渗漏入胎血引起新生儿感染HBV,2020/9/9,11,（三） 产后感染,是指分娩结束后新生儿通过水平传播感染了母亲的HBV 产后感染主要与接触母亲唾液和母乳喂养有关 己有资料表明，HBsAg阳性母亲的初乳中有较高的HBV检出

8、率，HBsAg和HBeAg双阳性母亲的初乳中HBV-DNA检出率达80%90%,2020/9/9,12,有学者认为，即使对新生儿进行了乙肝疫苗和HBIG联合免疫，母乳喂养的婴儿6月龄和1岁时HBsAg阳性率仍然高于人工喂养儿，而HBsAb阳性率低于人工喂养儿 由于HBV的产时和产后可以通过给新生儿注射乙肝疫苗和HBIG较好阻断母婴传播，因此目前对HBV母婴传播的研究重点放在宫内感染上,2020/9/9,13,四、宫内感染的机制及影响因素,宫内感染的时间主要发生在妊娠的中、晚期 （一） 宫内感染的发生机制 1998年我国学者徐德忠等综合国内外研究成果，首次提出HBV宫内感染存在两条途径：血源性和

9、细胞源性 血源性途径：是指当发生先兆早产、胎盘早剥、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情况时，引起胎盘微血管破裂，胎盘屏障破坏，致使母血进入胎儿使胎儿感染,2020/9/9,14,细胞源性途径：是根据胎盘组织各层细胞的HBV感染率由母面向胎儿面逐渐降低，同时进入胎儿循环最后一层细胞（绒毛毛细血管内皮细胞）的HBV感染与宫内感染有非常显著联系 因此认为在胎盘内可能存在自母侧向胎儿侧“细胞转移”的过程 后来也有人把这两种传播方式称之为：胎盘渗漏学说和胎盘感染学说,2020/9/9,15,（二）影响HBV宫内感染的因素,1、母亲HBV复制的程度。HBV的HBeAg和HBV-DNA是反应病毒在母体内复制活跃程度

10、的指标 有学者在研究孕妇HBV感染状态与胎儿感染的关系时发现，HBeAg和HBV-DNA阳性孕妇的引产胎儿54.5%发生宫内感染，而HBeAb阳性、HBV-DNA阴性孕妇胎儿宫内感染率仅为4.2%和10% 孕妇血清HBV浓度反映母婴传播的强弱。母血中高浓度的HBsAg、HBeAg、HBV-DNA是宫内感染的高危因素，HBV宫内感染率与母亲体内的HBV复制多少成正比,2020/9/9,16,2、胎盘损伤和胎盘HBV感染。胎盘损伤可导致母血进入胎血 早期研究显示宫内感染、先兆流产、早产等导致胎盘屏障破坏、胎盘裂隙形成，使胎盘血管破损，母血混入胎血而感染 因此，避免感染HBV的孕妇发生先兆流产、早产

11、、前置胎盘出血、胎盘早剥、羊膜腔穿刺及由于生殖道感染而导致的羊膜腔感染等，对预防HBV宫内感染有一定意义,2020/9/9,17,（三）宫内感染的诊断,从理论上讲，以检测新生儿肝组织中的HBV-DNA最为准确，但这是不现实的 现在多数学者认为脐血易受母血污染，不能真实反映HBV宫内感染的情况，主张新生儿出生后24h内外周血HBsAg和HBV-DNA作为诊断指标 也有学者认为，新生儿感染HBV后，HBsAg需要在感染后12月才能查到，故以出生后1个月为诊断时限；甚至还有以脐血HBV-DNA阳性并持续6月以上作为宫内感染的标准,2020/9/9,18,2020/9/9,19,对活产新生儿的追踪观察

12、表明，如以出生时外周血HBsAg阳性，至生后1个月持续阳性或HBV-DNA阳性为宫内感染的指标，宫内感染率为14.3% 如以出生后24h内新生儿外周血HBsAg、HBV-DNA中的任一项阳性作为宫内感染的指标，则感染率分别为6.50%、19.51% 综上所述，不同的检测时限和不同的检测内容所得到的宫内感染率不同。如以出生后1个月的新生儿外周静脉血为标准，则可能把产时的感染包括在内；增加HBV-DNA的检测能更全面、更准确的判断宫内感染率,五、HBV母婴传播阻断研究进展 如果孕妇为HBeAg阳性或/和HBV-DNA阳性者，未采用母婴传播阻断措施的新生儿感染HBV的几率高达90% （一）产前阻断

13、HBV-DNA含量越高，新生儿感染率越高，所以对这部分孕妇应进行产前干预 如果孕妇HBeAg阴性，HBV-DNA也为阴性，其感染率只有30%左右，产前可以不进行干预，这些病人产时阻断就可以达到95%以上的阻断率,2020/9/9,20,理论上孕期用药将孕妇体内HBV-DNA降低到一定程度，可有效阻断HBV母婴传播 但是经过大量实验，长期使用拉米夫定并多次使用HBIG，虽然使母血HBV-DNA浓度降到测不出的水平，并不能有效阻断HBV的母婴传播 孕妇体内极低的HBV血症，即可导致HBV的母婴传播，且拉米夫定作为一种核苷类药物，对小儿的远期影响还需进一步研究,2020/9/9,21,也有学者得出完

14、全相反的乐观结果，自怀孕28周起，根据孕妇血中HBV-DNA载量的不同，每月肌注200600IU；或者每日拉米夫定100毫克口服，结合新生儿乙肝疫苗及HBIG的应用，可使阻断率平均达到95%以上 总之，HBV的母婴传播的阻断方法应在专科医生的指导下因人而异，针对不同的孕妇采取不同的阻断方法，不能一概而论。每种方法都要严格掌握适应证和禁忌证,2020/9/9,22,（二）产中干预,婴儿通过产道可吞入含有HBV的母血、羊水和阴道分泌物等 子宫收缩使胎盘绒毛毛细血管破裂，助产操作损伤新生儿皮肤粘膜，少量母血渗入胎儿血循环中 母血通过破裂的母面胎盘血管沿脐带血进入胎儿体内 理论上讲剖宫产时母婴渗透血量

15、最少，因此认为HBV感染的母亲选择剖宫产可减少其母婴传播 但实践证实剖宫产新生儿感染率并不明显少于自然分娩者,2020/9/9,23,2020/9/9,24,不同的HBV孕妇分娩方式的选择也应不一样 对于单纯HBV携带、肝功正常的孕妇；慢性乙型肝炎孕妇，经治疗肝功正常，无凝血功能障碍者，可以与正常产妇一样按照产科情况决定分娩方式 慢性乙型肝炎孕妇，肝功异常或凝血功能障碍者，宜剖宫产结束分娩 产程过长的孕妇体力消耗可加重肝脏负担，熟练、轻巧的剖宫产可减少母儿的负荷,2020/9/9,25,为了尽量避免分娩过程的母婴传播，无论是剖宫产还是自然分娩，应由有经验的医生助产或剖宫产，在分娩过程中尽量避免

16、婴儿吸入羊水、血液和其它分泌物，以减少感染 避免侧切、产钳、胎头吸引等手术时损伤新生儿皮肤和粘膜 婴儿出生之后应该立即沐浴,（三）产后母婴阻断 血源性乙肝疫苗单用对母婴传播的阻断效果有 60%70% 基因工程乙肝疫苗单用对“大三阳” 母亲的新生儿的保护作用优于血源性疫苗，阻断效果可达80%以上,2020/9/9,26,2020/9/9,27,对HBV携带孕妇的婴儿进行主、被动联合免疫，即出生时注射HBIG100IU200IU，同时在不同部位注射乙肝疫苗10g，半个月时再注射1次HBIG，1、6月龄接种乙肝疫苗10g，对母婴传播的阻断效果在90%左右 主被动联合免疫的失败唯一原因是产前宫内感染使

17、新生儿已经是乙肝病人 HBIG不能进入肝细胞内，只能在病毒进入肝细胞前中和病毒，故HBIG越早应用越好,2020/9/9,28,对低反应、无反应婴幼儿可按免疫程序，即0、1、6个月，重新接种基因工程乙肝疫苗，继续刺激免疫系统彻底清除病毒，可有40%的婴幼儿发生免疫应答反应 无应答的婴幼儿可视为免疫缺陷和/或与病毒变异，应使用双相免疫调节剂分枝杆菌多糖（MPS），用后83.2%的婴幼儿获得保护 35年后可能仍有低反应、无反应婴幼儿可产生抗体,（四）保护效果能持续多久？,一般至少持续12年，也有报道保护效果可持续15年 因此，不需要持续进行HBsAb监测或加强免疫，但对高危人群应进行HBsAb监测

18、,如HBsAb10mIU/mL，可给予加强免疫 观察表明，90%以上接种乙肝疫苗的人群体内存在着良好的免疫记忆反应，即使血清中不能检出HBsAb，但当他们受到HBV攻击时，由于免疫记忆作用，抗体水平可再度迅速升高,2020/9/9,29,六、乙型肝炎与妊娠,（一）妊娠对乙型肝炎的影响 妊娠对急性乙型肝炎似无明显影响，但如发生在妊娠末期，需警惕引起爆发性乙型肝炎 妊娠可能加重轻度慢性乙型肝炎病人病情 妊娠将会使重度慢性乙型肝炎或活动性肝炎病情恶化 妊娠期对乙肝病人或HBV携带者应加强监护，对与肝病相关的症状应高度重视，特别应该加强肝脏功能的监测,2020/9/9,30,2020/9/9,31,（二）乙型肝炎对妊娠的影响 乙型肝炎可加重妊娠反应，恶心、呕吐较重，易出现妊娠剧吐和酮症酸中毒，致畸的可能性当然存在，但有待于进一步研究 乙型肝炎可增加妊高征发生率，且症状重，易发展为重度子痫前期，对母儿危害大 急性乙型肝炎在妊娠末期可能引起早产、死胎、死产和新生儿窒息,2020/9/9,32,慢性乙型肝炎活动性已经静息，代偿功能良好，可能无明显妨碍；否则可引起早产、死胎、死产或新生儿窒息 慢性活动性乙型肝炎在妊晚期，其早产率达30%以上，死胎率达19.35% 慢性肝炎由于肝脏凝血因