任红-肝肺综合征(重庆).ppt

1、肝肺综合征 (HepatoPulmonary Syndrome，HPS),任 红 教授 重庆医科大学第二附属医院 重庆医科大学病毒性肝炎研究所,慢性肝病时的常见肺部并发症,一、肝性胸水二、肺部感染三、肺纤维化四、肺水肿五、肺动脉高压,肝肺综合征的概念,肝肺综合征:是指肝功能不全引起肺血管扩张、肺气体交换障碍导致的低氧血症及其一系列的病理生理变化和临床表现,多见于肝硬化患者。,HPS主要包括3个方面的改变基础肝脏病；肺血管扩张；动脉血氧合功能(oxygenation)障碍所致的严重低氧血症。故HPS实际上是基础肝脏病肺血管扩张动脉血氧合功能障碍构成的三联体,HPS 流行病学,肝硬化患者发病率高，

2、4%-27.6% 常伴有门静脉高压 部分等待肝移植的患者可能有HPS 与肝病严重程度的关系不明显 在无肝硬化或是门脉高压的患者，如急性肝炎或是慢性肝炎时也可出现,窦前性门脉高压肝外门静脉梗阻非硬化性门脉纤维化先天性门体静脉分流 窦性门脉高压肝硬化 非肝硬化性肝损伤: 慢性移植物抗宿主病 急性甲肝或乙肝 自身免疫性肝病 窦后性门脉高压 Budd-Chiari 综合症下腔静脉阻塞,HPS 流行病学,HPS的预后与肝病本身的严重程度及是否施行肝移植有关 有报道认为HPS确诊后平均2.5年其总体死亡率达41% 若无肝移植,则HPS患者的平均生存时间较施行肝移植者明显为短(10.6月/40.8月),尤其

3、是合并Child C级肝硬化者.,Krowka MJ, Dickson ER, Cortese DA. Hepatopulmonary syndrome. Clinical observations and lack of therapeutic response to somatostatin analogue. Chest. 1993; 104(2):515-521.,HPS的特征性表现:,直立位型呼吸困难 平卧呼吸 低氧血症 发绀 杵状指,HPS的病理生理基础,肺泡气-动脉血氧分压差（A-aPO2）上升 低氧血症,基础肝病,HPS的基础肝脏病大多数是慢性，并已存在多年。包括: 坏死后肝硬

4、化 酒精性肝硬化 隐源性肝硬化 慢性活动性肝炎 胆管闭锁性肝病 原发性胆汁性肝硬化 Wilson病 1-抗胰蛋白酶缺乏症 酪氨酸血症 非肝硬化门静脉高压症 暴发性肝衰竭肝移植备选对象,发病中心环节及发病机制,发病中心环节 通气血流比例(VA/Q)失调 动脉血氧饱和度下降,发病机制,（一）通气血流比例(VA/Q)失调 1、肺内分流的产生: 2、通气不足(非主因） (二)弥散障碍（非重要作用） (三)动脉血氧合功能障碍 （四）肺血管扩张机制,肝功能损害 肠原性扩血管物质灭活减少 非肠原性肺血管扩张物增多 毛细血管前交通支扩张 血管物质减少或活性被抑制 肺内动静脉右 左分流 通气血流比例失调 血浆内

5、皮素水平 肺组织和肺血管eNOs活性 内皮细胞释放NO 肺血管扩张,HPS的发病机制(CBDL模型),Angiogenesis Vasculogenesis Remodeling,?,HPS发病机制（动静脉分流）,PaO2,肺泡-动脉血氧压差增大,VAQ失平衡或失配,氧离解曲线右移,过度换气,PaCO2降低和pH 升高,呼吸性碱中毒,肺内动-静脉短路,100%O2,真性动-静脉交通,80kPa,PO2,肺泡一毛细血管氧弥散量减少,临床表现,表现机理 呼吸系统表现： 直立位呼吸困难 占80%90%，重力影响及 直立位呼吸脱氧 肺基底部血管扩张使血流增加 低氧血症： 发绀低氧血症 杵状指、关节对称

6、性骨膜增生和新骨形成 肿大疼痛 头痛、头晕、过度通气和呼吸性碱中毒 手足发麻 慢性肝病表现：,主要临床症状是运动性呼吸困难，大约有20%的患者因此而就诊。可有发绀、杵状指(趾)及全身高动力循环改变，但可无临床肝病的变化。二者虽不是HPS的特有症状，但可提示肺血管系统异常，如出现于肝病患者可拟诊HPS。,(一)血气分析,PaO2下降，常75mmHg PaO2下降，PH值升高：呼吸性碱中毒。 直立性脱氧（敏感和特异性的指标） 如肝病患者伴有严重的低氧血症（PaO250mmHg）应疑为HPS。,肝肺综合征的实验室检查,注：PaO2值目前尚未统一，需注意误诊或过度诊断,(二)肺功能测定 HPS无明显的

7、腹水及胸膜渗出，肺容量(肺总量)及呼气量通常基本正常。最突出的改变是肺弥散量显著异常，即使血红蛋白经校正仍明显异常。,HPS患者肺功能受损情况（Krowka，et al. 2000),影像学诊断,HPS的诊断尚无明确的标准，KrowKa等认为具备以下两条标准即可诊断： 由超声心动图，TMMA肺灌注成像和肺血管造影等证实存在肺内毛细血管扩张； 存在慢性肝病和低氧血症，PaO29.1kPa。,1、胸部X线平片,典型表现：肺基底部呈中等大小的结节（1.63.3mm）或网结节状阴影。 疾病表现发生率 慢性肝病5%13.8% HPS46%100%。 为非特异性表现，也可存在于肺纤维化或肉芽肿性疾病,Po

8、steroanterior radiograph of chest shows bibasiiar reticulonodular opacities and normal lung volumes.,2超声心动图及对比-增强超声心动图（contrast-enhanced echocardiography）,HPS超声心动图表现,Figure 1 超声心动图显示心脏4个腔室在注射参照物(气泡)前的顶面观。,RA = 右心房; LA = 左心房 RV = 右心室; LV = 左心室,Figure 2 显示注射参照物后即刻的超声心动图。参照物（气泡）在右心房和右心室显示为光斑. 大约六个心动周期内

9、未在左心出现参照物。故可排除心内从右至左的分流。,然而，在六个心动周期过后，参照物出现在左心房和左心室中。这说明存在不正常的肺内血管扩张。,使用最广 安全性好 费用低廉 此法的不足之处在于不能区分毛细血管扩张或动一静脉分流及其发生的部位和严重程度。,特点:,3、胸部CT扫描,表现：大量的肺末梢血管扩张，甚至波及胸膜血管 普通CT 更能显示末梢血 管扩张 高分辨率CT 可排除其他原因 如肺纤维化等引 起的低氧血症 三维重建螺旋CT 在区分肉眼可见的动-静脉异常方面与选 择性肺血管造影有 相同的准确率,HPS腹部CT扫描诊断肝原发性疾病：肝肿大、脾肿大、门脉高压、腹水（此图为一肝硬化患者),A,

10、High-resolution CT scan coned to right lung shows peripherally distributed linear and nodular opacities. B, Conventional CT scan at same level confirms vascular nature of these opacities.,4. 99锝白蛋白大聚体（technetium99-macro-aggregated albumin，99mTC-MAA）全身扫描,正常情况下,95%的MAA分子会停留在肺内毛细血管中。而在存在肺内血管短路（如肝肺综合症）的

11、情况下，最多可有60%MAA分子会越过肺内毛细血管，沉积在全身毛细血管床，尤其是肾和脑。,5 肺血管造影,对肺血管异常有确诊价值 可发现动-静脉分流或孤立的毛细血管扩张 可区分是由HPS或是由肺栓塞引起的低氧血症 侵袭性操作,具有一定的危险性,HPS肺动脉造影分型,分型表现 型“蜘蛛样”或“海绵状”肺血管扩张 部分患者表现为散在毛细血管扩张， 对吸入纯氧反应良好，尤其是在卧位时 部分患者表现为弥漫性”海绵状”血管 扩张，对吸入纯氧效果不佳； 型 孤立的动-静脉分流，此型对吸入纯氧无反应，常有严重的低氧血症。,Left lower lobe pulmonary angiogram shows i

12、nnumerable small vascular dilatations (arrows) that have a spongy appearance (type 1 angiographic pattern) that is associated with early venous filling.,Selective left / right pulmonary angiogram confirms CT findings of dilated subpleural arteries. No arteriovenous malformations are seen. Subpleural

13、 telangiectasias are well shown in left / right lower lobe (arrow).,肝肺综合征的诊断标准,有慢性肝脏病或其它原因所致门脉高压，肝功能障碍不一定很严重。 没有原发性心肺疾病，胸片正常，或有间质结节状阴影。,3. 肺气体交换异常 有或无低氧血症(PaO270mmHg) ，但A-aDO2增大，超过2.0kPa。4. 静脉注射放射性标记的微球粒，同位素扫描时在肺外器官有显示，或对比增强超声心动图证明有肺内动静脉扩张。,非必备条件可以辅助诊断 1. 肺泡CO弥散量(TLCO)减少。2. 气短，伴有或不伴有“平卧呼吸”或“直立脱氧”。3.

14、 心排出量增多，肺血管压降低。4. 当病人吸人低氧混合气体时，肺血管阻力不增高或仅轻微增高。,Krowka甚至提出，当患者同时出现皮下蜘蛛痣、门静脉高压和杵状指（趾）时应诊断HPS。 然而最近一组临床研究表明，72%的肝移植患者有呼吸困难，但血氧大多正常；蜘蛛痣虽然常见，但有无 HPS并无差异，仅杵状指略显特异，故认为这些症状与体征对于诊断HPS不敏感,肝硬化基础上+微发泡试验阳性+直立位低氧血症（PaO2小于70mmHg），即可诊断为HPS。 肝硬化基础上+微发泡试验阳性+无直立位低氧血症，说明有肺毛细血管扩张，尚未达到HPS。,肝硬化相关HPS,HPS的诊断程序,临床疑诊HPS 呼吸困难？

15、直立性脱氧？杵状指？紫绀？,甲床血氧饱和度, 97%,97%,动脉血气分析,PaO2 70%,肺泡-动脉氧梯度增大,心脏彩超,HPS,高度怀疑HPS?,锝扫描,寻找可能导致呼吸困难的非心肺因素,如身体不适,肥胖,腹水,神经-肌肉病变,寻找是否存在心肺本身的疾病,如肺气肿,心衰,肺纤维化,胸膜炎,血栓性疾病等,胸片,肺功能检测 胸部CT,心脏超声 心功能,正常,（） （）,否,是,（）,HPS尚无特效治疗方法 一般以治疗原发病为基础 控制感染及水电解质平衡 加强对症治疗,肝肺综合征的治疗,1、 一般治疗： 治疗原发病 改善肝脏功能或延缓肝硬化的进程 降低门静脉压力 减少肺内右向左的分流,2、氧疗

16、：,吸氧及高压氧舱，适用于轻型、早期HPS患者，可以增加肺泡内氧浓度和压力，有助于氧弥散。 及时改善低氧血症，可缓解患者症状，促进肝细胞再生和肝功能的恢复。,病情较轻的早期病人，经鼻导管给予低流量吸氧即可纠正低氧血症 而病情较重者，单纯吸氧效果较差 当患者处于低氧血症临界值(PaO2为9kPa左右)，在其活动甚至睡眠时血红蛋白饱和度很可能85%，需要给氧(23L/min),尽管对纯氧的反应可用于判断肺内血管短路的严重程度,但由于其不能区别HPS和其它心肺疾病所致的缺氧,故不能用于HPS的诊断。,3、栓塞治疗 （coil embolotherapy） 适应证：孤立的肺动静脉交通支 栓塞，即肺血管

17、造影 型患者 术式：“圈状弹簧”栓塞术 疗效：可提高PaO2约15mmHg,Ryu JK, Oh JH. Hepatopulmonary syndrome: angiography and therapeutic embolization. Clin Imaging. 2003;27(2):97-100.,4. 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 改善HPS患者的氧合作用 改善PaO2和肺泡动脉氧分压差 改善呼吸困难的症状好转 为原位肝脏移植作准备 疗效尚不确切，多处于试验中,Lasch HM, Fried MW, Zacks SL, et al. Use of transjugular in

18、trahepatic portosystemic shunt as a bridge to liver transplantation in a patient with severe hepatopulmonary syndrome. Liver Transpl. 2001;7(2):147-149.,5、原位肝脏移植： HPS的根本性治疗方法 目的：逆转肺血管扩张，多于术后12 个月以上出现 适应证：HPS合并的进行性低氧血症 效果：明显改善氧分压、氧饱和度及 肺血管阻力缺点：围手术期问题较多，如并发症,HPS肝移植后4年，患者PO2基本恢复正常（Krowka，et al. 1997),H

19、PS肝移植后PaO2改善情况（Swanson，et al. 2002),HPS原位肝移植后的生存情况（Swanson，et al. 2002),80年代中期，严重低氧血症患者（Pa02 50，如HPS），还被认为是肝移植的绝对禁忌症，但目前此观念已完全改变。 Taille等对 1991年-2000年法国6个肝移植中心23例因HPS进行肝移植的成人患者进行了研究，认为无论HPS严重程度如何，肝移植均是治疗成人HPS的有效措施。 术前低氧血症的严重程度，MAA扫描所证实的肺内分流程度以及对纯氧的治疗反应可能是对患者进行危险分层的重要指标。,Taille C, Cadranel J, Bellocq

20、 A, et al. Liver transplantation for hepatopulmonary syndrome: a ten-year experience in Paris, France. Transplantation. 2003;75(9):1482-1489.,肝移植前HPS患者血氧情况（Taille，et al.2002),HPS的药物治疗,进展缓慢，且疗效并不满意 目前大多处于临床实验阶段 大蒜素，亚甲基蓝，NO合酶抑制剂较有希望,（1）烯丙派三嗪 机制：为一种可安全用于肝病的药物，改变肺通 气血流比例 作用：改善PaO2 （2）奥曲肽 机制：为生长抑素类药，强效的血管扩张神经肽抑制物，可阻断神经肽对肺血管的扩张作用，也可通过抑制高血糖素的作用，而减轻肺血管的扩张。 作用：改善PaO2，为肝移植作准备。 但本药的使用仍需进一步研究。,（ 3）-肾上腺素受体阻滞剂： 药物：普萘洛尔 剂量：140160mg/d 用法：一般主张口服给药，剂量从30mg/d开始，逐渐加量，直至心率减缓至用药前的75%。 疗效：明显改善肺动脉高压，减轻腹腔静脉 扩张，改善肝血流量，使肺血流恢复正常，改善低氧血症。 注意事项：长期用药无副