（培训课件）多发性骨髓瘤.MMPPT幻灯片.pptx

1、多发性骨髓瘤multiple myeloma,MM,1,目 录,概述 病因 临床表现 实验室检查 诊断 治疗 预后,2,概 述,多发性骨髓瘤 是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。,3,疾 病 特 点,骨髓内有异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）的增殖，引起骨骼的破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。,4,发 病 情 况,我国发病率约1/10万。 在血液系统恶性疾病中约占 10，占所有癌肿的1左右。 诊断时的中位年龄为60岁，40岁以下发病很罕见。 男女之比约为3：2。,5,病 因,尚不明确。 白介素-6生成失调能引起异常的浆细胞增殖，可能是

2、骨髓瘤细胞的重要生长因子。,6,临 床 表 现,一、骨髓瘤细胞对骨骼各其他组织器官的浸润与破坏所引起的临床表现 骨骼破坏 髓外浸润,7,临 床 表 现,骨骼破坏 骨痛：常为早期症状。部位：骶部、胸廓、肢体。 自发性骨折：肋骨、锁骨、下胸椎、上腰椎。 胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。,8,临 床 表 现,髓外浸润 肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。 髓外骨髓瘤 神经浸润 可发展为浆细胞白血病：系骨髓瘤细胞浸润外周血所致，浆细胞超过2.0109/L即可诊断，大多为IgA型。,9,临 床 表 现,二、血浆蛋白异常引起的临床表现 感染 高粘滞综合征 出血倾向 淀粉样变性 雷诺现象,10

3、,临 床 表 现,感染 正常免疫球蛋白减少 中性粒细胞减少 细菌性肺炎、尿路感染、败血症 病毒感染：带状疱疹,11,临 床 表 现,高粘滞综合征 M蛋白增多 IgA易聚合成多聚体 血液粘滞性过高 血流缓慢，组织淤血，缺氧 视网膜、中枢神经、心血管系统,12,临 床 表 现,出血倾向 鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜 血小板减少、M蛋白包裹在血小板表面 凝血障碍 血管壁因素,13,临 床 表 现,淀粉样变性 多见于IgD型 舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道等,14,临 床 表 现,三、肾功能损害 蛋白尿 管型尿 急慢性肾衰竭,15,临 床 表 现,肾功能损害机制 游离轻链沉积于肾小管上皮细胞，使肾小管细

4、胞变性，功能受损 高血钙引起多尿、少尿 尿酸过多，高尿酸血症肾病 静脉肾盂造影可引起或加重肾功能损害,16,实 验 室 检 查,一、血象 贫血：常见，正常细胞正常色素性。血片中红细胞排列成钱串状。 血沉：增快 晚期有全血细胞减少,17,18,实 验 室 检 查,二、骨髓象 主要为浆细胞系异常增生（有核细胞数的10%），并有质的改变。 病灶呈散在分布，骨压痛处或多部位穿刺,19,20,21,实 验 室 检 查,三、血液生化检查 异常球蛋白血症：M蛋白 血钙、血磷测定：增高 血清碱性磷酸酶：正常,22,实 验 室 检 查,三、血液生化检查 血清2微球蛋白：增高 血清乳酸脱氢酶：增高 尿：蛋白尿、本

5、周蛋白 肾功能检查,23,实 验 室 检 查,四、X线检查 早期：骨质疏松 典型：圆形、边界清楚的溶骨性损害 病理性骨折 r骨显像,24,诊 断,主要指标 骨髓中浆细胞30%，且有形态异常。 血清有大量的M蛋白：IgG35g/L，IgA 20g/L ，或尿中本周蛋白1g/24h。 活组织检查证实为骨髓瘤。,25,诊 断,次要标准 1、骨髓中浆细胞10%-30%。 2、血清中有M蛋白，但未达上述标准。 3、出现溶骨性病变。 4、其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%。,26,诊 断,诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括次要指标1、2的三条次要指标。,27,鉴 别 诊 断,反应

6、性浆细胞增多 意义未明单克隆免疫球蛋白血症 巨球蛋白血症 骨转移瘤、老年性骨质疏松等,28,ISS国际分期系统标准,分期 ISS分期标准 中位生存期(月) 期：血清2-微球蛋白3.5mg/L 62个月 白蛋白35g/L 期： 介于期、III期之间 44个月 III期：血清2-微球蛋白5.5mg/L 29个月 白蛋白 35g/L,29,DS分期系统标准,期，血色素正常（血红蛋白100g/L），骨质破坏不明显。M球蛋白已经增高，包括IgG和IgA都增到到一定的数量（M成分水平IgG70 g/L，IgA50 g/L，尿轻链12g/24h）。,30,分组,根据肾功能损害情况每期又分为A组和B组。如果病

7、人血肌酐小于2.0 mg/dL，表明肾功能正常，为A组；如果病人血肌酐超过2.0 mg/dL，表明肾功能不正常，为B组。在B组中，如果肾功能基本丧失，血色素小于85g/L并且已经出现了严重的骨质破坏，一般诊断为3B期。,31,治 疗,一、化学治疗 MPT方案 VAD方案 M2方案 二、骨质破坏的治疗 三、骨髓移植,32,维持治疗,（来自下述的文章） 中国实验血液学杂志JournalofExperimentalHematology2015；23（1）：250254 文章编号（Article ID）：10092137（2015）01025005 综述 多发性骨髓瘤维持治疗的最新进展 庄韵，沈群 南

8、京中医药大学第一临床医学院 江苏省中医院血液科,33,MM的维持治疗是指疾病缓解或稳定后，或疾病控制到最佳状态时采用长期性药物治疗，通过强化抑制骨髓瘤细胞增殖和诱导细胞凋亡等途径进一步清除MD，有望延长患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。 干扰素和糖皮质激素在保持MM患者长期生存的作用方面不明确，大多学者不推荐作为一线维持治疗23，而是采用包括沙利度胺、来那度胺、硼替佐米等单药或联合的治疗方案,34,沙利度胺,沙利度胺对于初诊和复发难治性多发性骨髓瘤患者都有显著疗效。 相较于干扰素，沙利度胺维持的患者有更高的非常好的部分缓解（VG-P），更长的无事件生存，EFS），但诱导和维持期间

9、都使用沙利度胺的患者在复发后的生存期明显缩短。 相较于干扰素，沙利度胺维持治疗能够明显延长患者的PFS，降低死亡风险，但OS则无显著差异。,35,沙利度胺,沙利度胺对OS的影响还与细胞遗传学改变有关，细胞遗传学提示预后好的患者能从沙利度胺维持治疗中更好地获益，长期随访后生存率提高；而伴细胞遗传学预后不良因素如t（4；14），t（14；16），t（14；20），d（17p），d（11p），获得性1q21的患者，不仅PFS无明显延长，而且生存率更差,36,来那度胺,来那度胺联合地塞米松能强化抗骨髓瘤效应，但血栓事件风险相对增加；地塞米松可能通过抑制来那度胺介导的T细胞和NK细胞的活化拮抗其免疫调节

10、作用。因此临床多以来那度胺单药作为维持治疗。 异基因造血干细胞移植后的患者不能从来那度胺的维持治疗中获益，因此不推荐该类患者使用。 来那度胺维持治疗能够延长移植后多发性骨髓瘤患者的PFS和OS。（安慰剂对照试验） 采用来那度胺维持的患者复发后不宜继续应用含来那度胺的治疗方案。,37,来那度胺,来那度胺维持剂量推荐为10mg/d，若患者耐受性差可减量。治疗持续到疾病进展或者不耐受为止。来那度胺维持治疗最常见的毒副作用包括中性粒细胞减少、血小板减少、肺炎和皮疹。通常患者对来那度胺的耐受性较好，因相对沙利度胺而言，神经毒性较轻，血栓事件或感染发生率较少。值得关注的是来那度胺治疗相关的第2肿瘤问题。,38,硼替佐米,以硼替佐米为基础的初始治疗序贯硼替佐米维持，患者耐受性好。 （渣网，刷不出来了，未完待续）,39,预 后,自然病程：3-6个月 MP方案：3年左右 骨髓移植：移植物