《循证医学》课件：5﹣疾病诊断证据的分析与评价

1、疾病诊断证据的分析与评价建议阅读：Chapter 10 王家良 主编 循证医学第2版 人民卫生出版社 2010,浙江大学 金明娟 吴一华,诊断试验评估的基本要求,确定金标准 选择研究对象 盲法对比试验结果,样本含量的估计,p：灵敏度或特异度 ：容许误差，允许波动的范围(比如0.08) Ua/2: 为检验水准a的双侧正态分布界值(a =0.05,Ua/2=1.96),病例组的样本量由灵敏度估计 对照组的样本量由特异度估计,样本含量估计例子,例6-1 肿瘤标志物CA19-9是临床上用来诊断胰腺癌的指标之一，其对诊断胰腺癌的灵敏度估计为77.3，特异度估计为73.9，若设定容许误差=0.08，检验水

2、准 =0.05（ u/21.96），试问需要多大的样本量才能具有统计学意义?,试验组的样本量估计,对照组样本量估计,基本的数据整理表,基于金标准有： 正确结果 真正有病的人中试验结果阳性 (真阳性a) 无病的人中试验结果阴性 (真阴性d) 错误结果 真正有病的人中试验结果阴性 (假阴性c) 无病的人中试验结果阳性 (假阳性b),循证医学中诊断试验常用的指标,灵敏度 SEN (sensitivity, Se) 确实患病的人群中，试验结果为阳性的比例 特异度SPE (specificity, Sp) 确实无病的人群中，试验结果为阴性的比例,漏诊率 误诊率,准确度 ACC (accuracy) 真阳

3、性和真阴性的病例总数占全部被检对象的比例 诊断比值比 DOR (diagnostic odds ratio) 该指标稳定程度高，对评价诊断试验的临床价值更为客观,预测值 (predictive value) 在已知试验结果（阳性或阴性）的条件下，有无疾病的概率 阳性预测值 是指试验阳性者真正有病的比例，有病的可能性 阴性预测值 是指试验阴性者中真正无病的比例 ，无病的可能性,似然比 LR (likelihood ratio) 阳性似然比 阴性似然比,诊断试验的循证分析步骤,根据临床问题，找出最恰当的相关研究文章 评价研究证据的科学性 估计临床应用的重要性 将临床研究结果用于自己病人,一、寻找最

4、恰当的相关研究,提出临床上需要解决的问题,例：一位十二指肠溃疡病人，胃镜检查已证实溃疡并发现幽门螺杆菌（Hp）阳性，在给予一周三联抗Hp治疗后，病人又来诊并问医师Hp是否已经根除。,问题： 1. 13C 呼气试验 2. 粪便Hp抗原检测 哪一个更准确？ 各试验的敏感度和特异度是多少？,一、寻找最恰当的相关研究,用恰当的主题词进行计算机资料的检索,输入关键词查找 “Hp感染”、“诊断试验”、“人类”。 进一步输入限制性关键词 “13C呼气试验”、“粪便检测Hp抗原” 可考虑检索的数据库资源,二、评价研究证据的科学性（真实性）,1. 诊断试验是否与参考试验(金标准)进行了独立的同步盲法比较 金标准

5、的选择 盲法的应用：“过度解释”、“解释不足” 2. 是否每个对象都做参照试验进行评价 确定偏倚 试验的灵敏度被夸大,二、评价研究证据的科学性（真实性）,3. 所研究病人样本是否包括实践中将使用该试验进行诊断的各种病人 4. 诊断试验的精确性 可重复性， 指诊断试验在完全相同的条件下， 进行重复操作获得相同结果的稳 定程度。 测量变异,三、估计临床应用的重要性,估计疾病的验前概率 / 患病率 (pre-test probability / prevalence) 不同时点、不同区域和不同集合人群的验前概率是不同的 预测值依赖于该病的验前概率,2. 说明和应用关于灵敏度和特异度的资料 100%灵

6、敏度与100%阴性预测值对应 SnNout 高灵敏度的试验，阴性结果可以排除诊断 100%特异度与100%阳性预测值对应 SpPin 高特异度的试验，阳性结果可以明确诊断 www.cebm.utoronto.ca,20,阳性似然比+LR = 敏感度/（1特异度）:真阳性与假阳性之比 阴性似然比 -LR=（1敏感度）/特异度：假阴性与真阴性之比,3. 应用似然比,21,疾病 非疾病 试验+ a(a/n1)b(b/n2)+LR=(a/n1)/(b/n2) 试验+- c(c/n1)d(d/n2)LR=(c/n1)/(d/n1) 试验- e(e/n1)f(f/n2) -LR=(e/n1)/(f/n2)

7、 Totaln1=a+c+en2=b+d+f n1+n2=a+b+c+d+e+f,似然比的计算,22,骨髓检查 血清铁蛋白 缺铁性贫血 无缺铁性贫血 似然比 对诊断的影响 （gL） 人数 % 人数 % 18 47 55.3 2 1.3 42.5 基本肯定10 1845 23 27.l 13 8.7 3.1 中度可能 45100 7 8.2 27 18 0.45 可能性小 100 8 9.4 108 72 0.13 基本排除0.1 总计 85 100 150 100,血清铁蛋白对缺铁性贫血诊断的似然比,验前概率/患病率(pre-test probability / prevalence) 不同时

8、点、不同区域和不同集合人群的验前概率是不同的 验前比(pre-test odds) 验后比 (post-test odds) 验后概率(post-test probability),24,似然比对验后概率变化的影响,似然比 对验后概率的影响 10 或 0.1 决定性变化 510 或 0.10.2 中等度变化 2 5 或 0.20.5 较小程度变化 l 2 或 0.51 无变化,25,似然比应用举例,一位18岁女性，其病史和外周血检查结果提示患缺铁性贫血可能性为20。患者测定铁蛋白为40g/ml。,26,似然比应用举例,铁蛋白缺铁例数(%) 非缺铁例数(%) 100 50 (6) 1300 (7

9、0) 45-99 75 (9) 400 (22) 试验-35-44 35 (4) 45 (2) 25-34 60 (7) 50 (3) 15-24 65 (8) 35 30 (2) 99 -LR=0.35/0.990.35 试验+14530 (65) 65 20 (1) 1+LR=0.65/0.01=65 合计815(100) 1845(100) 验前概率20，验前比0.2/(1-0.2)=1/4 验后比验前比似然比1/40.350.0875 验后概率0.0875/(1+0.0875)8 结论：铁蛋白试验后，患者缺铁性贫血可能性减小？,当试验结果呈连续变量时应计算区间似然比,27,区间似然比应

10、用举例,铁蛋白 缺铁例数(%) 非缺铁例数(%) 100 50 (6) 1300 (70) LR=6/70=0.86 45-99 75 (9) 400 (22) LR=9/22=0.41 35-44 35 (4) 45 (2) LR=4/2 =2 25-34 60 (7) 50 (3) LR=7/3 =2.33 15-24 65 (8) 30 (2) LR=8/2 =4 14 530 (65) 20 (1) LR=65/1=65 合计 815(100) 1845(100) 验前概率20，验前比0.2/(1-0.2)=1/4 验后比验前比似然比(1/4)20.50 验后概率0.5/(1+0.5)

11、33 结论：铁蛋白试验后，患者缺铁性贫血概率增加。,28,似然比资料来源,文献资料 临床试验资料,29, “可供使用” 是首先要考虑的问题； 是否会产生相同结果（准确精确）； 是否与自己病人的情况相同。 地理位置、文化背景、个人人口统计学特点、 病情严重度 使用区间似然比可减少试验的偏倚 重病人试验的灵敏度会增加； 轻病人较多时试验的灵敏度降低。,1. 试验结果是否适用于自己的病人？,四、将临床研究结果用于自己的病人,30,1) 个人临床经验 根据以前见到的具有相同临床症状和体征、相同临床问题的病人得到的临床经验，从最后确诊情况回顾性地估计其验前概率。,2. 如何合理估计自已病人的验前概率？,

12、31,2) 地区性和全国性资料 检查前的基线情况，而不是某一症状群病人的患病率！ 地区、全国的实践资料库中收集的资料是否有用取决于所使用的诊断标准是否明确以及对所表现症状定义的可靠程度。,32,3) 可应用已对其准确性和精确性做过评估的文献所报告的验前概率。 如果这些验前概率的确代表了具有这种症状或临床问题的病人谱，则可以将这些数据用于自己的病人。,33,4) 对某一疾病患病率文献的评估标准 (1)有关验前概率的证据是否科学？ 被研究病人是否代表了有这个临床问题的完整的疾病谱？ 确诊的每一条标准是否明确和可靠？ 诊断的程序是否全面并能持续应用？ 最初没有诊断出来的病人是否进行了足够长时间和完整

13、的随访？,34,(2)有关验前概率的证据是否重要？ 诊断的是什么病？其概率是多少？ 对于疾病概率估计的精确程度。,符合上述标准的文章可以用于对自己的病人患病概率的估计。,查阅各种疾病的验前概率的网址： http:/hiru.mcmaster.ca/ebm.htm,35,3. 验后概率结果是否改变对病人的处理,不要问：这个试验有多好？ 问：这个治疗有多好？ 治疗原则： 如果好处多于坏处，进行治疗。 试验原则： 如果有改变处理的潜在可能的话， 则进行试验。,治疗理论,36,诊断阈值 行动阈值 治疗阈值,0%,100%,（患病概率）,不做试验 进一步检查 不做检查 也不治疗 再决定治疗 直接治疗,诊

14、断、行动、治疗阈值,37,如果验后概率落在诊断阈值和治疗阈值之间， 则需要作联合试验。 联合试验的总验后比验前比 LR1LR2 LR1为第一个试验的似然比， LR2为第二个试验的似然比。,这时如果总验后概率在行动阈值以下者不治疗，大于行动阈值者治疗。,38,例 ： 一个35岁健康无症状的女性在每年例行检查时，发现心电图运动试验阳性（ST段压低l mm），再做铊应激试验也是阳性。 问 ：该妇女患冠心病的概率是多少？,39,查文献（Panzer等）： 无症状妇女3039岁患冠心病概率0.3%， 心电图运动试验ST段压低l mm的+ LR= 5.9； 铊试验+ LR= 5.7 验后比= 0. 3%（1 0. 3%）5. 95.7 = 0. 10 验后概率=验后比（1验后比） =0.10（10.10） =9%,40,41,只有当某一项诊断试验能使验前和验后概率发生较大变化，而且这种变化会对是否要继续进行另一项检查或者对治疗计划的改变有影响时才能认为这项 诊断试验的确对病人是有帮助的。,42,总之，在临床做某项诊断试验前应考虑： 疾病的验前概率是多少？对病人诊断还有多大疑问？是否需要做这项检查？ 如果漏诊或误诊对病人有多大危害？ 这项检查的似然比能否改变进一步的临床决策？ 做该项检查的危险性？费用？迫切性？,诊断试验的循证实践步骤,根据临床问题找出最恰当的相关的研究文章 评