省实施基本药物制度基本信息调查表

1、 省实施基本药物制度基本信息调查表 xx省实施基本药物制度基本信息调查表填报单位(盖章)：由：填充审核人：联系号码：填充时间：xx省卫生厅药品管理司将xx省基本药物使用情况调查表制成表格。填写表格的说明和要求是1 、调查目的：(一)全面掌握我省各级医疗机构基本药物使用情况。(二)为确定我省各级医疗机构基本药物使用比例。提供合理依据(3)基本药物制度实施后，政府为我省各级医疗机构和乡村医生建立补偿机制提供了基础。两个、受访者：人政府举办的各类医疗机构和村卫生室。三、报告单位：州(市)卫生行政部门、省级医疗机构。四、提交方法：州(市)卫生局审核汇总后报送省卫生厅药品监督管理部门；省级医疗机构直接向

2、卫生部药剂科报告。五、提交时间：9月xxxx xxxx数据统计截止日期：xxxx年、6月3日、xxxx年、xxxx年、药品总品种数、基本药物品种数、基本药物项目与药品品种的比例、xxxx年、xxxx年、平均药品销售额、年、月、日、药品销售额、药品采购额、药品销售额、基本药物销售额、药品销售额合计销售比率:药品采购额:基本药物采购额:药品进出口总额差额:xx省、州、市级医疗机构:基本药物使用情况调查表(2)州(市)卫生行政部门(盖章)：填写时间:年品种数量、药品销售金额、药品购买金额、月、日、药品销售差额、年、类别、组织数量、药品品种总数、基本药品项目数、药品品种比例、药品销售总额、基本药品销售

3、总额、药品销售总额比例、药品购买金额基本药品购买金额、基本药品进出口总额差额、xxxx中医医院综合年、 其他xxxx年中医综合医院，其他xxxx年中医综合平均医院，其他xx省市县(区)，医疗机构基本药物使用情况调查表(3)州(市)卫生行政部门(盖章)：品种数量药品销售金额填写时间:年药品采购金额月日药品销售差额年类别xxxx年中医综合医院其他机构数量药品品种总数量基本药物品种数量基本药物品种数量占药品品种比较例药品销售总额基本药物销售金额占产品销售总额的比例、药品采购金额、基本药物采购金额、药品进出口总额差额、 基本药物进口与销售的差额，xxxx，其他综合中医医院、xx省其他乡镇卫生院、基本药

4、物使用调查表和医务人员年均(4)州(市)卫生行政部门(盖章)：药品使用情况表填写时间:机构及人员情况及收入(元/人/月)药品总收入、年、品种、数量、基本药物、基本药物、药品项目、品种、品种、品种、比例、病例总数、xxxx年、药品销售额、基本药物、基本药物销售额、药品销售总额、销售总额、 药品分成比例销售差额药品购买金额药品购买金额基本药品购买金额药品销售差额基本药品销售差额机构数量人员当前财务工资他人获得的药品收入补贴收入xxxx年平均描述：1机构及人员用药及收入(元/人/月)情况年xxxx年购药金药品购销差额年药品品种数量药品销售金额产品收入当期药品总量基本基本药物基本药物机构金融药品机构其他小额基本药物基本人员工资类别项目药品销售种类占药品销售额药品销售额药品销售额药品销售额占药品销售额药品采购总额销售差额药品数量补贴收入收入销售金额品种比例合计