（优质医学）从最新指南看ASCVD管理新理念.ppt

1、从最新指南看管理新理念,教授 医院,1,由来已久：世界上最早的一份死亡诊断,“”,1958-3-3,2,对的探索从未止步,以 为关键词，在中检索到十万余篇文章 文章数量逐年增长，领域关注度持续升温,3,但 长期以来不受患者的重视,我姐姐的死亡证明,我丈夫的死亡证明,我父亲的死亡证明,韦氏医学网络辞典网站上患者对的提问,4,直到2013年，重新被指南关注,2013 ACC/AHA 降胆固醇减少ASCVD风险指南,Neil J. Stone,第一次出现在指南的标题,5,围绕主题，研究方向层出不穷,高胆固醇血症,代谢综合征,高血压,糖尿病,肾功能受损,药物,基因组学,心率变异性,冠脉钙化,C-反应蛋

2、白,HIV感染,饮食结构,运动,6,可能成为一个新的诊断标准,.2014;37(4):195-203,7,10对的诊断分类（2007）,缺血性心脏病 (I2025) I20 ：心绞痛 I21 ：急性心肌梗死 I22 ：并发性心肌梗死I23 ：急性心肌梗死的某些即期并发症I24 ：其它急性缺血性心脏病I25 ：慢性缺血性心脏病,期待更新,8,既往循证探索，始终聚焦于胆固醇,9,:让我们更关注胆固醇相关疾病,2013 , . . 2013, :10.1016.2013.11.002.,2013指南定义临床确诊的为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉血管重建术 动脉粥样硬

3、化源性的卒中或（新增） 外周动脉疾病或血管重建术（新增）,韦氏医学网络辞典对全新的注音,10,新指南的相继更新引发临床对的极大关注,11,管理成为新指南关注的焦点,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2014 NLA DYS management recommendation(draft),2013 IAS positioning paper,2014,12,2013 全球血脂异常诊治建议的发表，首先引发对的关注,2013年7月国际动脉粥样硬化学会（）发布“全球血脂异常诊治建议”（简称建议） 实际上是对世界范围内血脂异常管理指南的更新与统一,建议紧紧围绕降低成

4、人动脉粥样硬化性心血管疾病（）这一主题 成为当前以降低为最终目的的血脂异常管理的一部纲领性文件,J .2014 ;8(1):29-60.,13,2013 指南针对进行了重新定义,首次出现在国际临床指南的标题中,2013降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（）风险胆固醇管理指南,临床确诊的（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或（新增） 外周动脉疾病或血管重建术（新增）, . . 2013, :10.1016.2013.11.002.,14,2014 缺血性卒中二级预防指南更新指南的延伸,2014卒中二级预

5、防指南血脂管理,.2014 ;45(7):2160-236,15,2014,管理成为新指南关注的焦点,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2014 NLA DYS management recommendation(draft),2013 IAS positioning paper,16,2013 建议制定的核心目的：降低发生风险,一级预防的目的，是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病（）。这些疾病包括冠心病（），卒中和其它动脉粥样硬化血管疾病。 是全球死亡的首位原因（ . 2002）; 随着国家的城市化和工业化发展，的发病率和死亡率逐渐增加。由于的患病率随着年龄的

6、增加而增加，感染和营养不良造成的早期死亡减少后，生命后期的患病率将增加。为了减少的全球负担，必须降低的发生风险。,J .2014 ;8(1):29-60.,17,2013 建议与既往指南的一致之处,继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用 一如既往地推荐是首要干预目标，他汀是一线降脂药物 继续强调生活方式干预是基石,J .2014 ;8(1):29-60.,18,2013 建议的重要更新,致动脉粥样硬化胆固醇定义为 或； 提出为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式； 定义了一级预防和二级预防时致动脉粥样硬化胆固醇（或）的理想水平； 仍坚持危险分层，但强调长期风险分层优于短期风险分层； 建议根据不

7、同国家和地区的基线风险调整风险评估； 生活方式干预为首要措施，其次为药物治疗,J .2014 ;8(1):29-60.,19,建议推荐的不同风险水平的一级预防人群的干预对策,（ ）-最大程度生活方式干预； （ ， a ）-降胆固醇药物,生活方式干预为首要策略,（一级预防）,当决定启动降药物治疗时，他汀是一线治疗,J .2014 ;8(1):29-60.,20,针对二级预防人群，建议推荐致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想水平,理想水平：70(1.8); 理想水平：100(2.6) 大部分患者如果可以耐受，需要使用强化他汀治疗以达到理想目标水平 当使用最大剂量他汀无法达到理想目标水平时或他汀不耐受时，

8、需加用其他降脂药物（如，依折麦布或胆酸螯合剂）,J .2014 ;8(1):29-60.,21,2014,管理成为新指南关注的焦点,2014 NLA DYS management recommendation(draft),2013 IAS positioning paper,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,22,2013 指南：直击事件,2013 胆固醇管理指南,指南的制定基于循证证据： 循证证据包括：评估动脉粥样硬化性心血管病（）临床预后的、系统性回顾或荟萃分析 排除：观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究, . . 2013, :

9、10.1016.2013.11.002.,23,制定指南的目的直指风险降低,关键问题1: 在二级预防中 与非目标值的证据？,谁应该接受哪类药物 的何种强度的治疗？,关键问题2: 在一级预防中 与非目标值的证据？,关键问题3: 在一级/二级预防的血脂 管理中，哪些因素影响调脂药 物的疗效及安全性？, . . 2013, :10.1016.2013.11.002.,24,2. 原发性C升高 190 者,1. 临床存在者,指南明确了4类他汀获益人群, . . 2013, :10.1016.2013.11.002.,3. 临床无的糖尿病，年龄40-75岁，C: 70-189 者,4. 临床无 或糖尿病

10、， C: 70-189 ，且10年 风险7.5%者,25,否,否,否,是,是,是,是,是,临床确诊,190,40-75岁,年龄 75岁启动高强度他汀,年龄75岁或不适合高强度他汀 启动中强度他汀,启动高强度他汀,启动中强度他汀,10年风险7.5%， 启动高强度他汀,10年风险7.5% 和40-75岁,启动中或高强度他汀,4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐,是,一旦确诊，即可立即启动他汀治疗, . . 2013, :10.1016.2013.11.002.,26,新指南的目标：聚焦，关注胆固醇,27,管理成为新指南关注的焦点,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,

11、2014 NLA DYS management recommendation(draft),2013 IAS positioning paper,2014,28,2014年血脂管理指南,针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病（）的人群 内容涉及： 的风险评估 一、二级预防的调脂治疗,2014年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（）公布了新的心血管疾病（）风险评估及一、二级预防的指南概要,2014;3494356 : 10.11364356,29,指南的更新要点,2014;3494356 : 10.11364356,30,重视一级预防的风险评估,2014;3494356 : 10.1

12、1364356,31,以患者为中心，进行他汀治疗以预防,医生及患者共同讨论，进行决策 考虑他汀治疗的获益与风险，包括生活方式干预可能带来的获益，患者意愿，并发症，同服药物和预期寿命等,吸烟情况 饮酒情况 血压 或其他肥胖检测因素 、 1c 肾功能、 转氨酶水平（、） 促甲状腺激素（）,2014;3494356 : 10.11364356,32,一级预防中的他汀治疗,2014;3494356 : 10.11364356,启动他汀治疗用于一级预防的前提：生活方式干预无效或不足 10年风险超过10%（2 评估）的患者采用阿托伐他汀20治疗作为一级预防,阿托伐他汀 20,33,二级预防中的他汀治疗,2

13、014;3494356 : 10.11364356,34,患者的一级预防和二级预防,如果患者非降幅未达40%且301.73m2，增加阿托伐他汀剂量,患者301.73m2使用高剂量他汀治疗需医生同意,降幅未达40% 30,降幅未达40% 30,2014;3494356 : 10.11364356,35,不推荐非他汀类降脂药物用于一级预防,贝特类、烟酸、胆汁酸和- 3脂肪酸化合物,2014;3494356 : 10.11364356,36,阿托伐他汀在预防中的重要地位再次得以肯定,阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐,2014;3494356 : 10.11364356,37,指南与指南相比，关键的

14、异同之处,重视一级预防风险评估，但二者采用的风险评估工具不同 不再设定或非靶目标值，而以10年风险10%作为启动他汀治疗的节点 阿托伐他汀在总体人群（包括糖尿病和患者）一级和二级预防中，均被作为一线推荐,2014;3494356 : 10.11364356,38,2014,管理成为新指南关注的焦点,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2013 IAS positioning paper,2014 NLA DYS management recommendation(draft),39,2014 年血脂异常管理建议（草案）,由美国血脂异常领域的专门学术机构美国国家

15、脂质协会（）制定 最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南 证据来源：研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等,40,相比指南，指南与其在以下方面达成共识,继续沿用的名称，降低风险为干预目的,强调动脉粥样硬化是事件的关键环节,强调生活方式改善是基石,强调他汀治疗是主要手段,强调临床决策应以患者为中心,41,要点1：继续沿用的名称，降低风险为干预目的,ASCVD,42,要点2：强调动脉粥样硬化是的关键环节,致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高（非和）可导致动脉粥样硬化发生发展，而动脉粥样硬化是事件的关键环节,43,要点3：强调生活方式改善是基石,生活方式干预是

16、降低风险的基石， 无论是否进行药物治疗,44,要点4：强调药物治疗中他汀的重要作用,对于需要接受调脂药物治疗的患者，他汀类药物治疗是降低风险最重要的干预手段 在接受最大耐受强度他汀治疗后，他汀疗效仍未达到预期或他汀完全不耐受的患者，可考虑非他汀药物治疗,45,要点5：强调临床决策应以患者为中心,46,相比指南，指南与其最显著的争议之处,风险评估工具不同,危险分层,保留血脂目标值,治疗流程不同,2014 指南,2013 指南,47,风险评估工具不同,48,指南强调危险分层方案,低危,中危,高危,10 年冠心病风险性10,糖尿病伴0-1 个 主要危险因素 3 或4 期 190 同时存在3 个主要

17、危险因素 10 年冠心病风险性10,极高危,确诊 糖尿病伴2 个 主要危险因素或靶器官损害,伴0-1个 危险因素，无其他更高风险因素,49,继续保留降胆固醇目标值,血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值 血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯,50,生活方式调整流程,开始生活方式治疗,评估致动粥胆固醇反应 若未达标，可强化生活方式治疗,评估致动粥胆固醇的反应 若未达标，可考虑增加药物治疗,监测生活方式治疗的依从性,6周,每4- 6周,6周,强化体重管理和体力活动 考虑咨询营养师,强调减少饱和脂肪和胆固醇摄入 鼓励中等体力活动 若超重或肥胖鼓励减重 考虑咨询营养师 加强第一次就诊的推荐 考虑增加植物固醇 增加粘稠纤维 考虑咨询营养师,对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式改善需同时开展,51,药物治疗流程,起始降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗（若无禁忌症，选他汀）,若未达标，应加强降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗,若未达标，应加强药物治疗或求助血脂专家,监测疗效，依从治疗,6周,每4- 6周,6周,若无禁忌，应采用中或高强度他汀*作为起始治疗 合理的方法是：起始治疗选择中等强度他汀，根据需要逐渐调整他汀强度直至达到目标值 考虑加用其他调脂药物的前提是：最大剂量他汀能否被耐受或