学习新医疗质量管理办法落实核心制度

1、学习新的医疗质量管理办法 落实核心制度 申建民,百年省医 世纪辉煌 安徽省立医院简介 安徽省立医院前身为合肥基督医院，始建于1898年，历经风雨洗礼，已发展成为一所设备先进、专科齐全、技术力量雄厚，集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救为一体的省级大型三级甲等综合性医院。,医院现由总院、南区（安徽省心脑血管医院）、西区（安徽省肿瘤医院）、感染病院（合肥市传染病医院）和微创医学中心组成，已开工建设老年医学康复中心，与长丰县正式签署建设北城医院协议。目前总占地面积（含规划面积）1158亩，建成面积47.68万平方米 。总编制床位2200张，开放床位4321张，设有61个临床医技科室。2016年

2、门急诊总量325.1万人次(含健康体检人次），出院17.5万人次，手术6.3万台次。2009年始组建“区域医疗中心协同医疗战略网”，迄今已与省内外69家县市医院建立战略协同关系，为推动全省医疗卫生事业发展做出应有贡献。,医院现有职工5604人，其中卫生专业技术人员4919人。包括高级职称742人、博士214人、硕士1142人，卫生部有突出贡献专家1人，国务院及省政府津贴专家108人次，“江淮名医”34人次、安徽省学术技术带头人27人及后备人选30人，安徽省卫生系统青年领军人才25人。医院现有国家临床重点专科建设项目6个，省“十二五”临床重点专科11个及培育专科4个；安徽省“115”产业创新团队

3、5支。,是中国科学技术大学医学中心、天津医科大学博士生联合培养点、山东大学安徽省医学研究生培养基地、安徽医科大学附属医院、皖南医学院教学医院、有硕士和博士生带教点33个，博士生导师32人、硕士生导师190人。拥有国家住院医师规范化培训基地科室34个、国家卫计委临床药师培训基地专业5个；是国家卫计委四级妇科内镜手术培训基地、首批中国神经外科专科医师规范化培训基地、安徽省首批脑卒中筛查与防治基地、安徽省首个国家医师资格考试实践技能考试与考官培训基地、安徽省首批专业技术人员继续教育基地、安徽省首批全科医师师资培训基地。,为进一步规范医疗服务行为，更好地维护人民群众健康权益，保障医疗质量和医疗安全，国

4、家卫计委组织制定了医疗质量管理办法，并于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过颁布，自2016年11月1日起施行。一是建立国家医疗质量管理与控制制度。二是建立医疗机构医疗质量管理评估制度。三是建立医疗机构医疗安全与风险管理制度。四是建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。,背景,一、18项医疗质量安全核心制度分别是什么？18项医疗质量安全核心制度具体要求,二、如何落实医疗核心制度、保障患者安全 1、健全组织：建立医疗质量管理组织体系（三级网络）,医院质量与安全管理委员会 医疗质量与安全管理委员会 护理

5、质量与安全管理委员会 院感管理管理委员会 病案管理委员会 药事管理与药物治疗学委员会 输血管理委员会 放射管理委员会 ,委员会（一级）,职能部门（二级）,质量小组（三级）,医务处 学科考核与质量管理中心 护理部 感染管理办公室 医学工程处 保卫处 ,科主任 护士长 专职质控员 住院总 质控护士 各级质控医生 ,医务科 质控科 急救中心 干部保健中心 器官移植中心 日间手术中心 病案统计室 预防保健科 医患沟通办公室 临床营养科,三级网络,遴选业务科室质量管理专员,2、定期召开会议，及时查找问题并解决,医疗质量与安全管理委员会会议,医学装备管理委员会会议,病案管理委员会会议,输血管理委员会会议,

6、点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,内镜 麻醉科 重症医学科 护理 医学装备管理 核医学 心血管疾病 肿瘤治疗 临床检验 药事管理 妇科专业 骨科专业,3、充分发挥省级质控中心职能（12个）,充分发挥省级质控中心职能,4、构建多元化、全方位质量培训体系,培训内容全面：涉及医疗质量管理、突发公卫事件 应急救治、常见危急重症临床处理与救治（肺栓塞）、三基三严等； 培训对象全面：覆盖整个医疗集团临床、护理、医技 、行政管理人员、研究生、进修实习生等； 培训形式多样：通过专家授课与互动、模拟应急演练 救治、多学科联合疑难病例讨论等多种形式。,5、建立医疗质量考核体系,临床考核细则;

7、 医技考核细则； 职能部门：医务处、护理部、感染办等部门每月定期督查，结果纳入考核并与绩效挂钩； 多部门联合：医务处、护理部、人事处每月联合督查，重点检查值班制度、交接班制度、会诊制度等； 院长带班查房：非上班时间，由院领导带领医务处、护理部、医疗总值班、护理总值班、信息总值班和行政总值班深入病区督查；,5、建立医疗质量考核体系,6、从医疗安全不良事件中完善管理,相关部门 负责人提出解决方案,6、从医疗安全不良事件中完善管理,死亡通知单.doc：避免因尸检告知问题导致的法律风险，巧妙修改死亡通知单，完成对所有死亡病人的尸检告知义务； 安徽省立医院知情同意制度.doc：为进一步规范医患沟通，减少

8、无效告知和重复告知，制定本制度； 安徽省立医院家属陪护告知书.doc：有效降低了坠床、跳楼等不良事件导致的医疗纠纷；,6、从医疗安全不良事件中完善管理,活动内容,成立院内急救 小分队（EMT）,提高应急 救治能力,2016年成功救治30余例,7、考核结果院内公示通报反馈,7、考核结果院内公示通报反馈,7、考核结果院内公示通报反馈,8.重点科室现场沟通反馈，督促质量改进,9.运用管理工具进行科学化管理,日常主要运用PDCA、根因分析、品管圈、临床路径、单病种等工具进行管理； 目前已组织全院实施55个持续质量改进小组（CQI）；,三、科室如何做,科室管理虽然是医院最重要的环节，但是目前管理没有新的

9、突破，大部分医院的科室仍是经验式或自然发展式管理。无论是三级医院或二级医院科室管理都比较薄弱，因为缺乏先进的理论指导，缺乏统一的方法。 基础质量管理相对薄弱，医疗核心制度得不到有效落实， 科室质控工作浮于表面，流于形式。 科主任是关键、治疗组长很重要。,三、科室如何做,目标（水准原点）：安全、秩序、活力 评价要点：医院承诺了什么、患者体验到了什么 （改善患者就医感受） 工作计划 开展培训 质控内容 质控记录格式 科室台账,1、如何做好科室医疗质量目标管理,三、科室如何做,2、科室的医疗质量管理工作计划 可操作性强(做什么、谁来做、怎么做) 确立工作任务、工作目标 明确分工 明确工作的方法、步骤

10、和措施 计划草案制定后，应交全科医护人员讨论。计划是要靠大家来完成的，成为大家自觉为之奋斗的目标。,三、科室如何做,3、科室内部培训 科室培训内容.xls 培训记录格式：培训内容，培训时间； 参加人员：签名（签名表包括应到人员名单，实到人员在相应处签名）， 主讲人、课件内容。,三、科室如何做,4、科室质控内容.xls,三、科室如何做,科室质量管理小组记录： 检查人员： 检查时间： 本次活动主要内容： 质控发现的问题： 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动后改进措施的落实和成效评价）,四、科室的台账管理,科室必备十一大本： 1、交接班记录本 2、疑难危重病例讨论记录本 3、死亡病例讨论

11、记录本 4、科室医疗质量管理工作记录簿（分为病历质量、抗菌药物、合理用药、合理用血、围手术期、非计划再次手术、住院超30日患者管理） 5、危急值记录本 6、不良事件记录本 7、医疗质量与安全评价登记本（重点监控病种的数据统计、分析） 8、临床路径登记本 9、单病种质量管理工作簿 10、业务学习记录本（含科室培训） 11、随访记录本,四、科室的台账管理,临床科室14个必备资料盒目录 文件盒1：依法执业 1）医疗卫生法律规范 2）医疗法规医院管理制度汇编 3）人力资源管理（医生资质材料）4）科室各级人员岗位职责、工作制度 文件盒2：医疗质量管理 1）医院医疗核心制度 2）专项管理制度 3）科室医疗

12、质量标准 4）医务处月医疗质量检查结果及反馈资料 5）科室科室医疗质量管理工作记录簿（分为病历质量、抗菌药物、合理用药、合理用血、围手术期、非计划再次手术、患者住院日超过30日情况分析,四、科室的台账管理,文件盒3:诊疗常规、操作规范 1）医院医疗诊疗常规 2）科室诊疗常规、操作规范 文件盒4：医疗安全管理 1）医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2）医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 3）不良事件记录本 文件盒5：科室医疗技术准入管理 1）科室手术分级管理制度及授权 2）科室一、二类技术目录 3）医院新技术、新项目管理资料,四、科室的台账管理,文件盒6：各种病例讨论记录 1）疑难危重

13、病人抢救记录本 2）死亡病例讨论记录本 文件盒7：科室培训 1）科室在职教育培训计划、要求、考核 2）科室培训资料、课件； 3）科室业务学习记录本、医疗制度培训做记录 文件盒8:科室医生交接班记录本 文件盒9：科室计划、总结、目标管理 1）科室管理手册 2）科室报告 3）科务会记录本,四、科室的台账管理,文件盒10：统计指标 1）科室各类医疗统计报表 2）医疗质量与安全评价登记本（重点手术、重点疾病、非计划再次手术） 文件盒11：临床危急值制度及记录 文件盒12：临床路径与单病种 临床路径红头文件、临床路径培训记录、临床路径准入标准， 临床路径分析报告、临床路径病人登记、临床路径空表、单病 种

14、台账、定期分析资料 文件盒13：各种抢救、防护、突发事件处置预案及演练记录 文件盒14：随访记录,五、医疗质量督查,1、制定规则，不同形式检查：自查、每月、季定期检查（组织院内专家）；随机抽查；特殊情况下检查（超30日住院、非计划再次手术、不良事件、投诉、纠纷等）；住院总例会检查；早交班抽查等。,五、医疗质量督查,2、各种检查表： 1）危急值检查表 2）围手术期管理检查表 3）患者合法权益检查表 4）临床用血督查评价表 5）运行病历及时性检查 6）院内会诊检查表 7）非计划再次手术汇总表 8）归档病历质量检查汇总表 9）抗菌药物合理使用检查表 10）合理用药点评表,五、医疗质量督查-监控“三重点”,六、关注点,平均