xx医院病历考核标准解读PPT参考幻灯片.ppt

1、xx医院病历质量管理制度、评分标准,解 读 质 控 科 2011年6月,1,修订原因,1、医院等级评审暴露出病历质量问题：内涵、核心制度落实 2、病历书写规范2011年版出台：有新的理念、方法和侧重 4、院领导下决心狠抓落实，病历是一个重点，要求改变病历质量长期存在的问题不能解决的现状。,2,修订的原则,1、坚持有奖有罚的原则。 2、规范、科学、系统。 3、可操作性。 4、适合我院实际，针对我院病历存在的突出问题。 5、增加抽样量：反映真实情况，规范（卫生部病历管理办法有明文规定）。 6、职能部门统一检查：为了保证检查结果反映真实问题。 7、统一评价标准。 8、规范征求意见，再试行，再形成制度

2、：得到大家的认同，目的是实实在在落实这些制度。,3,修订内容,修订内容： （一）、环节病历管理办法 （二）、终末病历管理办法 （三）、病历质量考核制度 （四）、病历质量奖罚制度 （五）、病历质量考核标准 （六）、病案室病案管理制度 （七）、门诊病历管理制度,4,实 施 流 程,修订病历管理制度,院领导审阅通过形成讨论稿,病案管理委员会讨论通过形成试行稿,环节病历管理办法 终末病历管理办法 病历质量考核制度 病历质量奖罚制度 病历质量考核标准 病案室管理制度,病历管理制度解读 质量管理实施方案 质量万里行活动 病历书写规范 病历评分标准解读 知情同意 安全核查制度 输血管理制度 院感管理制度 处

3、方管理制度 抗菌药物合理使用 操作规范 诊疗常规,施行后修改形成正式制度,环节病历,门诊病历,终末病历,奖罚,质量月报,反馈,反馈,培 训,5,今天讲座的目的,1、沟通前的解释 2、征求意见 3、通过科主任和质控员培训，你们再培训本科室人员 4、人人掌握制度、规范和标准的内容，了解其设计的精神，便于大家在制度的指引下简便地实现病历质量提高。各级医生知道自己的缺陷、缺点、工作重点； 5、指导科主任制定科室质量管理制度。,6,请将病历管理当做职能部门为临床科室提供的服务，引用一句类似于装修行业时髦的广告语： 请您把病历质量的问题交给我们， 去安心工作！,7,今天讲座的内容,（一）、环节病历管理办法

4、-解读 （二）、终末病历管理办法-解读 （三）、病历质量考核制度-解读 （四）、病历质量奖罚制度-解读 （五）、病历质量考核标准-解读 （六）、落实上述制度的关键,8,第一部分：环节病历管理办法 解 读,9,第一部分：环节病历管理办法,1、环节病历是指患者住院期间的病历。 2、院级管理：统一由病历质控专家检查，每月不定期随机抽样，比例不少于全部环节病历的30。检查中发现问题，由质控专家标记问题，主管医师要及时修改，纠正缺陷。 3、科级管理：科室自检自主安排，质控员具体执行，但须有相关制度和自检记录，所有科级病历管理制度的可行性、自检记录的质量和真实性由质控科考核，临床科室病历管理制度报质控科备

5、案。 4、检查结果在医院质量通报中通报。对病历检查中出现的问题科室要及时整改，要求有记录，质控科定期检查记录情况。 5、依据病历质量考核标准考核。,10,第二部分：终末病历管理办法 解 读,11,第二部分：中山火炬开发区医院终末病历管理方法,1、临床科室出科交到病案室的病历为终末病历； 2、院级管理：统一由病历质控专家检查，每月随机抽样，比例不少于全部终末病历的30，检查病历质量、及时返修和及时归档情况。问题病历由质控专家标记。 3、科级管理：出科自检由科室自主安排，质控员具体执行，但须有相关制度和自检记录，所有病历管理制度的可行性、自检记录的质量和真实性由质控科考核，临床科室病历管理制度报质

6、控科备案。 4、 检查结果在医院质量通报中通报；对病历检查中出现的问题科室要及时整改，要求有记录，质控科定期检查记录情况。 5、 病案室定期发送各科返修病历目录，科室必须限期安排人员（病案室通知后3日内）完成问题病历的修改,以确保无问题病历上架，逾期不修改按照乙级病历处罚。 6、 依据病历质量考核标准考核；,12,第三部分：质量考核制度 解 读,13,第三部分：病历质量考核制度,（一）、考核机构： 病案管理委员会负责，质控科执行；,14,第三部分：病历质量考核制度,（二）、考核办法： 1、以月为考核周期，科室为考核单元，不再考核临床医生； 2、病历质量均由科级自查把好第一道关，病历质控专家统一

7、检查病历质量，病案室统计返修、归档情况； 4、质控科每月检查科级病历管理制度落实情况；,15,第三部分：病历质量考核制度,（三）、考核内容： 1、病历质量：包括环节病历、终末病历、病历归档、病历返修、门诊病历等； 2、病历科级管理水平：包括科级病历管理制度、自查记录、整改记录、质控活动记录等； 3、持续改进情况：上述考核内容的动态监测。,16,第三部分：病历质量考核制度,（四）、考核标准： 1、以中国医院协会病案专业委员会住院病历书写质量评估标准（2010版）为依据，参照广东省卫生厅病历书写规范（2011年版）的要求，结合我院病历质量存在的突出问题，制定中山火炬开发区医院病历质量考核标准（后称

8、标准），所有病历检查依据此标准评分。 2、标准用于住院病历环节质量评估时： 先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 经单项否决筛选合格的病历，根据标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分25分为不合格病历。 环节病历只分合格病历和不合格病历。 3、标准用于住院病历终末质量评估时： 先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分，此类病历为丙级病历； 经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。 总分值为100分，根据实际得分、单项否决和扣分情况进行等级划分：优秀病

9、历（96分）；甲级病历（90分，无单项5分的扣分）；乙级病历（75，90分，或有1-2项单项5分的扣分）；丙级病历（75分，单项否决或三项以上（包括三项）单项5分的扣分）。 4、科级病历合格标准：优秀病历率80%，甲级病历率95%无丙级病历，及时返修率90%，延迟归档率（5天）5%。 5、科级病历奖励标准：优秀病历率90%，甲级病历率100%，无乙级和丙级病历，及时返修率100%，无延迟归档。,17,第四部分： 医院病历质量奖惩制度 解 读,18,第四部分：医院病历质量奖惩制度,（一）、执行机构： 病案管理委员会审核检查结果、组织评比活动，审核院级奖罚并监督执行； 质控科执行院级奖罚，审查科级

10、奖罚。,19,第四部分：医院病历质量奖惩制度,（二）、院级奖罚细则： 1、坚持有奖有罚的原则，罚没款项全部用于病历管理，账目在质量通报中公布； 2、达到“科级病历合格标准”的科室免除其他单项扣罚；对达到“科级病历奖励标准”的科室进行奖励，（按照科室当月优秀病历总数奖励5-10元/份）；每季度在达到合格标准以上的科室中评选病历管理先进科室2个给予奖励；年度评选2个病历管理先进科室给予奖励（评选和奖励办法由病案管理委员会另行制定）。,20,第四部分：中山火炬开发区医院病历质量奖惩制度,（三）、科级奖罚细则： 1、科室分级奖励：科室的所有奖励均按照科室单个医生病历工作负荷确定“三级奖罚系数”（见附录

11、），奖罚系数奖励基数=科室奖励金额。 2、科级病历质量标准单项不达标分级扣罚： 甲级率在85-95扣罚基数300元，80-85%扣罚基数500元，80扣罚基数800元；出现丙级病历，扣罚基数500元；及时返修率不达标扣罚基数300元；及时归档率不达标扣罚基数200元；上述4项均不达标在实际扣罚基础上加扣罚基数300元。 各项扣罚基数之和奖罚系数=实际扣罚金额 3、单病历扣罚（此部分与系数无关）： 环节不合格病历，扣罚200元/份，环节合格病历按照实际扣分4分以上扣罚5元/分。 终末病历按照等级扣罚：非优秀甲级病历（96分、90）扣20元/份，乙级病历扣100元/份，丙级病历扣500元/份，全部

12、样本扣罚额除以抽样率为实际扣罚金额； 延迟归档扣10元/份/天，以此类推。 4、连续“科级病历合格标准”不达标，后退（三个月）或长期（三个月）无改进者，除扣罚外，主管院长约谈科室主任，并通报。 5、科主任和质控员必须承担科级扣罚人均数上浮10%，其余扣罚和奖励由科主任自主安排。 6、对评分、扣罚有异议科室有申辩权，由科室主任与质控科沟通解决（提供书面材料），经讨论协商仍不能达成共识者，交由病案管理委员会裁决。禁止科主任和医生个人直接与病历质控专家交涉，违者按一份丙级病历/次处罚当事人。,21,第四部分：医院病历质量奖惩制度分级系数及计算方法,22,住院病历质量评估标准 解 读,23,住院病历质

13、量评估标准,制定依据： 1、以中国医院协会病案专业委员会住院病历书写质量评估标准（2010版）为依据； 2、参照广东省卫生厅病历书写规范（2011年版）的要求； 3、结合我院病历质量存在的突出问题，；,24,住院病历质量评估标准,用途： 1、检查人员以此为依据检查、评分：统一培训，统一评分； 2、质控员和上级医师检查病历的依据：培训科室医生，把好科级质控关； 3、病历书写以此为依据：一线医生熟练掌握，规范书写病历； 从操作层面实现全员病历质控，层层把关，落实,25,住院病历质量评估标准,原则： 1、以评估标准为蓝本，结合我院病历质量存在的突出问题、反馈意见，今年质量管理重点项目的要求适当修改，

14、侧重点有所变化；修改权在病案管理委员会； 2、坚持简化实用、可操作性强的原则，同时不违背原稿严格执行法律法规、遵循医学伦理、培养医临床思维的宗旨； 3、重点抓核心制度落实、病历内涵、知情同意、抗菌药物使用、院感、安全核查、危重病历管理、死亡病历管理等。,26,住院病历质量评估标准,设计： （1）单项否决（30项） 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到，病历书写在这些方面是不可以被忽视的。 共有30条，在终末病历违反一条就是丙级病历， 在环节病历违反一条就是不合格病历,27,住院病历质量评估标准,设计：

15、（2）重要项目（6项单项扣分5分） 1、有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。 2、对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果 ； 3、 可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。 在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重（扣2-5分） 以此使各级医师重视 其中6项单项扣分5分在终末病历，违反1条就成为乙级病历， 违反3条就是丙级病历,28,住院病历质量评估标准,设计： （3）非规范化书写 这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问

16、题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、中断， 有损于医院管理的严谨性和科学性。,29,住院病历质量评估标准,内容（包括6个部分） 基本符合质量监控医师的工作习惯， 同时便于计算机管理： 1、住院首页（10分） 2、入院记录（20分） 3、病程记录（50分） 4、出院记录（10分） 5、辅助检查及医嘱（5分） 6、书写基本要求（5分）,30,住院病历质量评估标准,四、使用方法： （一）住院病历评估标准设百分制进行评价。,31,住院病历质量评估标准,四、使用方法： （二）用于住院病历环节质量评估时：（考核入院记录、病程记录、辅助检查及医嘱、书

17、写基本要求4个部分） 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分25分为不合格病历。环节病历不进行等级划分。,32,住院病历质量评估标准,四、使用方法： （三）用于住院病历终末质量评估时：（考核全部6个部分） 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值

18、。 4、总分值为100分，75分为合格病历；75分为不合格病历。同时再进行等级划分。,33,住院病历质量评估标准,病案首页；10分 单项否决； 1、 医疗信息未填写(指空白首页) 2、传染病漏报 3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 重点项目： 主要诊断选择错误 3 无科主任、主（副主）任医师签字 2,34,住院病历质量评估标准,入院记录：20分 单项否决： 4、无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 5、入院记录未在24小时内完成 重点项目： 无主诉 3 主诉描述有缺陷 2 无现病史 4 现病史描述有缺陷 3 主诉与现病史不符 2 无既往史/家族史

19、/个人史 1/项 无体格检查 4 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3 无辅助检查记录 2 无专科检查 3 专科查体记录有缺陷 2 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 3 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项,35,住院病历质量评估标准,病程记录 50分： 单项否决 6、首次病程未在患者入院后8小时内完成 7、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 8、患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录 9、医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或

20、无交接班记录 10、24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 11、对危重症者不按规定时间记录病程 12、疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录 13、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 14、无特殊、有创检查、特殊治疗、操作知情同意或无患者/家属、医师签字 15、中等以上手术无术前讨论记录 16、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 17、无麻醉记录 18、手术记录未在术后24小时内完成 19、无手术记录 20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 21、无死亡抢救记录 22、抢救记录未在抢救后6小时内完成 23、缺死者家属同意尸检的意见及签字记录

21、,36,住院病历质量评估标准,病程记录 50分： 重点项目： 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程 3 无阶段小结 3 治疗或检查不当（抗生素使用不合理，无菌切口抗生素使用不规范） 3（单项否决） 病情变化时无分析、判断、处理及结果 3 检查结果异常无分析，判断，处理的记录 2 重要治疗未做记录或记录有缺陷 2 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2 无上级医师常规查房记录 3 上级医师查房无重点内容或未体现教学意识 5？ 无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白） 2 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字5操作无记录 5 无术前小结记录 5 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 5

22、手术记录内容有明显缺陷 3 无术后首次病程记录 5 无手术前术者查看患者的病程记录 5 术后三天内无上级医师或术者查房记录 3 术后三天内无连续病程记录 3 缺出院前一天记录 2 缺出院前上级医师同意出院的记录 2 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项,37,住院病历质量评估标准,出院记录； 10分 单项否决 24、 缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 25、 无死亡讨论记录 26、 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符,38,住院病历质量评估标准,出院记录； 10分 重点项目： 出院记录无主要诊疗经过的内容 4 无治疗效果及病情转归内容 2 无出院医嘱 2

23、死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符 2 死亡记录中未写明死亡原因 2 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项,39,住院病历质量评估标准,辅助检查及医嘱 5分 单项否决 27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 重点项目： 医嘱（护理级别）与病情不符 2 检查报告单与医嘱或病程不吻合者 2 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等) 1/项,40,住院病历质量评估标准,书写基本要求 5分 单项否决 28、 病历中摹仿或替他人签名 29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 30、涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印病历无书写者的手工签名 重点项目 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 2 字迹潦草、不易辨认 5？ 未按规定使用蓝黑墨水书写 2 不规范书写 1/项,41,住院病历质量评估标准,单项否决项目： 1、医疗信息未填写(指空白首页) 2、传染病漏报 3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 4、无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 5、入院记录未在24小时内完成 6、首次病程未在患者入院后8小时内完成 7、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者