疼痛及尼松的临床应用.ppt

1、疼痛治疗进展及尼松的临床应用,倪家骧 首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心 首都医科大学疼痛生物医学研究所 www.paincenter. cn,疼痛治疗的观念,近20年来有了很大的转变： 疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不舒适感觉，伴有不愉快情感； 疼痛是一种疾病； 疼痛永远是恶性的，需要治疗； 常伴有内分泌、代谢、免疫或精神一心理改变； 长期疼痛损害神经系统，形成神经病理性疼痛。,疼痛的影响,躯体机能的负面影响 心血管系统 内分泌系统 影响手术后恢复 影响生活质量和劳动效率 形成疼痛恐惧的记忆 迁延成为慢性疼痛甚至神经病理性疼痛 影响医院和科室的服务声誉,伤害感受性疼痛,神经病理性疼痛,疼痛的

2、分类,多数急慢性疼痛 对非甾体抗炎镇痛药物反应好,神经系统受到伤害 是阿片药物和神经调理性镇痛药物的适应症,急性组织损伤,急性疼痛,神经系统可塑性改变,慢性疼痛,正常恢复,疼痛消失,药物治疗,自发痛 牵涉痛 痛觉过敏 痛觉超敏 疼痛异化 精神心理损害,神经微创介入治疗,神经病理 神经生化 神经电生理,神经病理性疼痛和疼痛敏感化过程,神经病理性疼痛,不要盲目等待疼痛消失，防止敏化,痛觉超敏,痛觉过敏,正常疼痛反应,刺激强度,疼痛程度,损伤,急性疼痛迁延成慢性疼痛的发病机制,交感神经节,后角,脊髓,延髓,中脑,大脑皮质,丘脑,丘脑下部,中心灰质,正中缝核,巨大细胞网状核,感觉神经,中枢性変化,与交

3、感神经传出途径相关,末梢性变化,下行性疼痛抑制系统的变化,在神经的损伤部分产生异常的兴奋。 疼痛的冲动反复持续产生造成二次神经元过敏。 交感神经反射性兴奋进一步加重末梢循环障碍。 因受损神经对儿茶酚胺的反应性增高，所以交感神经活动使疼痛增强。 在长时间接收疼痛冲动的脊髓神经细胞中发现了疼痛的记忆基因。 疼痛的抑制系统中的下行性疼痛抑制系统的功能下降。,治疗疼痛,非甾体镇痛药物 阿片类镇痛药物 神经阻滞或局部麻醉,药物治疗的使用率,非甾体镇痛药物 91 阿片类镇痛药物 4 神经调理性药物 5,非甾体抗炎药的作用,膜磷脂,磷脂酶A2,缓激肽 肾上腺素 凝血酶,花生四烯酸,白三烯4 增加血管道透性

4、激活白细胞 平滑肌痉挛 （为PG和组胺100倍）,脂加氧酶,前列腺素2 （PG2 ） 、凝血恶烷2（TX2）,促进凝血 形成皿栓 收缩血管,环氧酶,非甾体抗炎药,（-）,(-),(+),NSAID,NSAID 主要是通过抑制花生四烯酸生成途径的关键因子环氧合酶cyclooxygenase ,COX) ,阻断前列腺素的合成,从而产生解热、镇痛和抗炎作用的。,COX1 和COX2,COX 存在两种同工酶:COX1 和COX2 。 COX1 属于体内正常物质,在大多数组织中均有表达,激活后促进前列腺素的合成,具有保护胃黏膜及调节肾血流量等功效。 COX2 是诱导酶,存在于炎症部位,如滑膜细胞、嗜中性

5、粒细胞和巨嗜细胞内,在致炎因子的诱导下激活,其产物导致炎症介质释放,诱发疼痛的炎症,传统的观点,NSAID 对两者抑制强度的差异可导致不同的药理效应: 抑制COX1 可减少胃肠道及肾脏等部位生理性前列腺素的产生,从而表现出各种毒副作用; 抑制COX2 则可抑制炎症组织前列腺素的产生,从而发挥抗炎、消肿和镇痛作用。,药理分类,根据药物对COX、5 - LOX 选择性不同, 将NSAID 分类: (1) COX1 抑制剂,如小剂量阿司匹林; (2) COX 非特异性抑制剂,如布洛芬、萘普生、消炎痛、大剂量阿司匹林等; (3) COX2 倾向性抑制剂,也称选择性抑制剂,指在治疗剂量 时,对COX2

6、的抑制作用明显大于COX1 ,如吡罗昔康、美洛 昔康等昔康类、尼美舒利和依托度酸( Etodolac) 等; (4) COX2特异性抑制剂,是指即使在最大治疗量也不抑制COX1 ,如塞来昔布、罗非昔布、瓦德昔布、帕瑞昔布、依妥昔布等; (5)COX 和5 - LOX 双效抑制剂,如替尼普达等。,不良反应,NSAID 长期大量应用所产生的不良反应也引起广泛关注。 (1) 胃肠道症状:对胃肠道有直接刺激作用,加上影响前列腺素的合成,粘膜保护机制受到破坏, 易出现胃肠粘膜糜烂、溃疡,乃至出血。 (2) 肝肾毒性:使转氨酶增高。老年及肾功能减退是NSAID引起肾脏副作用的危险因素。该类药物可抑制肾内具

7、有扩血管作用的前列腺素,使肾内血流减少,引起水潴留和水肿。部分病人用药后可引起血清肌酐增高; (3) 血液系统症状:促进血小板聚集的血栓素生成受到抑制,可有出血倾向; (4) 心血管系统:可引起心脏病发作,中风危险性升高。 其他:还可引起皮疹及哮喘发作。,不良反应,NSAID 的致死率为0.12 %0.14 %。 已上市药物在20 多年内有5 个被撤出市场: 1982 年上市4 个月的苯恶洛芬(Benoxaprofen) 1983 年上市29 个月的佐灭酸(Zomepirac) 、 1987 年上市16 个月的舒洛芬( Suprofen) 、 1998 年上市11 个月的溴芬酸 2004 年9

8、 月30 日美国默克公司主动撤出市场的罗非昔布(“万络”) 。,不良反应,美国联邦食品药品管理局( FDA) 于2004 年12 月17 日发表声明要求暂停塞来昔布(“西乐葆”) 的临床试验; 2004 年12 月21 日和23日,FDA 又分别发表了慎重使用萘普生和选择性抑制剂的声明,原因是这些药物可能诱发心血管疾病 。 从中也可以看出专家们对NSAID 不良反应的警惕性。,应对策略,面对现实 关注研究进展 严格掌握适应症和禁忌症 改进用药方法如将口服改为注射给药 尽量缩短用药时间 用药期间密切观察药物的不良反应 轮换用药 临床应用宜个体化给药 不宜长期大量使用 有条件的可进行肝肾等功能监测

9、,小 结,NSAID 历史悠久,品种繁多,应用广泛,治疗效果明显。 科学谨慎看待药物不良反应, 合理用药，避免不良反应。 随着研究的深入, NSAID 的前景依然光明。,阿片药物,阿片类生物碱及同类合成品：镇痛作用强大，多用于剧烈疼痛，但成瘾性等不良反应限制应用 那么有没有一种使用起来快速便捷镇痛效果又强大的药物作为临床用药新选择呢？,良好的镇痛可有效减轻疼痛应激反应,良好的术后镇痛可有效减轻术后应激反应,对机体康复很重要。 常用于术后镇痛的药物如阿片类药物,镇痛效果确切,但会引起许多不良反应如恶心、呕吐、呼吸抑制等。 临床上更倾向镇痛作用良好而不良反应轻的药物用于术后镇痛。 近年来非甾体类药

10、物在术后镇痛的临床应用中进展很快,特别是随着具有局部靶向镇痛作用的注射剂型药物的出现,受到越来越多的关注。 尼松用于急性疼痛的镇痛效果引起了关注。,尼松的临床应用,尼 松,快速持久 临床镇痛新选择,商品名：尼 松 通用名： 酮咯酸氨丁三醇胶囊 酮咯酸氨丁三醇注射液 规 格： 10mg24粒（胶囊） 1ml：30mg10支（注射液）,尼 松：酮咯酸氨丁三醇,尼松：临床镇痛用药新选择,用于快速缓解下列各种疼痛： 手术后疼痛：腹部外科手术、妇科手术、矫形外科、泌尿外科手术、肿瘤外科手术等。 急性肌骨疼痛和软组织创伤疼痛：包括扭伤、劳损、骨折、错位等。 牙痛：包括口腔外科手术后。 产后疼痛。 其他疼痛

11、：如癌症疼痛、坐骨神经痛、风湿疼痛和慢性疼痛，及作为胆绞痛和肾绞痛的辅助用药。,酮咯酸氨丁三醇 美国Syntex公司开发的具有强效止痛、中度抗炎和解热作用的NSAIDs! 自1990年起已先后在意大利、美国、欧洲等数十个国家批准上市，为美国药典25版所收载 目前是美国批准的第一个兼有口服和注射两种剂型的NSAIDs药物,鲁南制药集团率先于国内开发上市,尼松与一般NSAID药物不同的是，其镇痛作用更强，而抗炎作用稍弱。 动物实验证明：口服尼松的抗炎效果仅为吲哚美辛的2-3倍，保泰松的36倍和萘普生的2倍。,化学结构式,尼松与同类NSAIDs药物镇痛效果比较,以阿司匹林镇痛效果为基准参照,尼美舒利

12、,叶金朝，国外医药-合成药生化药制剂分册，1991年12卷5期p288 李端，药理学第5版，人民卫生出版社,尼松 药动学特点,肌肉注射或口服后几乎全部吸收 生物利用度80%-100% 血浆半衰期年青人5.3 h，老年人7 h 起效快 一般注射10-30min，口服30-60min可明显止痛 有效止痛时间6-8h 分布广 与血浆蛋白结合率高(99)，广泛分布在肾、肝脏、心、肌肉等处 主要在肝脏代谢而经肾脏排泄(91%)，其余随粪便排出,非选择性COX抑制剂 vs COX-2抑制剂,止痛疗效 检索 pubmed 从2000年至今的临床相关文献 结果显示：40mg帕瑞昔布（特耐）止痛效果与30mg酮

13、咯酸相似 COX-2抑制剂止痛效果并不优于非选择性COX抑制剂！,尼松 vs 特耐,非选择性COX抑制剂 vs COX-2抑制剂,2.安全性 COX-2抑制剂会增加心血管事件的几率 英国药品和健康产品管理局（MHRA）2005年2月发布了有关COX-抑制剂(塞来昔布、伐地昔布、帕瑞昔布、依托昔布)有增加心血管不良事件风险的信息 默沙东公司2004年9月主动从全球撤回罗非昔布 昔布类具有潜在致死的皮肤反应（多样型红斑，剥脱性皮炎，和皮肤粘膜眼综合征 ）,是近年来的研究和讨论热点,与阿片类药物比较,阿片类药物作用特点,作用于中枢神经； 术后单独应用阿片类药物对运动痛疗效较差； 不利于术后早期运动和

14、恢复； 可引发恶心、呕吐、镇静、尿潴留、成瘾性等不良反应，且与剂量呈正相关； 阿片类药物除了发挥镇痛作用，还可激活体内的促伤害机制，导致机体对疼痛的敏感性增强，从而诱发痛觉超敏。,尼松作用特点,起效快、镇痛作用强； 镇痛作用点在外周； 无成瘾性、依赖性； 无中枢神经系统损害作用； 无呼吸抑制或便秘等不良反应； 不会诱发痛觉过敏。,尼松 作用特点靶向聚集,尼松系靶向趋向的药物。 最大特点是可选择性地聚集在疼痛局部，疼痛局部药物浓度高，等剂量镇痛效果明显。 突出特点是在正常组织分布量很少，使用者恶心和头晕的发生率较低。 靶向聚集的特性能减轻镇痛药的不良反应，安全性较高。,尼松与芬太尼用于手术后自控

15、静脉镇痛的临床研究,48例择期手术患者,随机分为四组，术后使用微量镇痛泵 组:PCIA用药为芬太尼1mg稀释至100ml 组:术后静注尼松,PCIA用药同组 组：术后静注尼松,PCIA用药为尼松60mg加芬太 尼0.5mg稀释至100 ml IV组：术后静注尼松,PCIA用药为尼松90mg加芬太尼0.5mg稀释至100ml,张 勇 刘树山 齐齐哈尔医学院学报2009年第30卷第9期,结果,四组患者的满意度均在50%以上，但三四组的明显要高 同时 和 的镇痛泵按压次数明显少于I和 II(P0.01)，具有统计学差异,不良反应,在本研究中芬太尼计量较高者恶心和头晕的发生率 也高，而应用尼松注射液者

16、恶心和头晕的 发生率较低。说明尼松靶向聚集的特性能避免 阿片类镇痛药的不良反应，安全性较高,结论,尼松注射液镇痛作用明显； 而且不良反应轻微； 联合应用可减少阿片类药物的用量和不良反应的发生。,尼松 临床优势,镇痛效能强的NSAIDs！ 可供注射用的NSAIDs！ 填补了此前国内NSAIDs仅有口服剂型的状况 满足了围手术期非胃肠道途径给药的临床需求 不属麻醉药品管制，不需开红处方 快速持久镇痛，为临床镇痛提供更优选择,尼松最主要和最佳适应症,缓解轻中度疼痛； 术后疼痛及临床各种原因引起的外科急性疼痛； 用于治疗术后和产后剧痛； 癌症晚期疼痛； 外周性疼痛。,尼松：骨科镇痛新选择,适应症的广泛

17、性： 骨科手术后镇痛 骨科外部创伤痛 以及以往需用吗啡或哌替啶才能生效的各种疼痛,尼松用于术后疼痛和外科性疼痛镇痛效果,马平勃，尼松治疗外科疾病疼痛118例，医药导报，2002，21（12），781-782,尼松对开胸患者超前镇痛的研究,胸科手术刺激可引起脊髓背角神经元兴奋性持续升高, 导致痛觉过敏及异常性疼痛,致术后疼痛加剧。 超前镇痛(preemptive analgesia) 可阻止外周损伤冲动向中枢传递,可预防手术刺激引起的外周及中枢敏化。 尼松降低外周COX 活性，减少前列腺素合成,减少痛觉神经对内源性炎性因子的反应,抑制外周敏感化,达到超前镇痛。,尼松对开胸患者超前镇痛的研究,手术

18、患者,为尼松组( K 组, n = 10) 和对照组(C 组,n =10) , 分别于切皮前15 min ,K组静脉滴注尼松5 ml (0. 5 mg kg - 1 ) ,C 组静脉滴注生理盐水5 ml 。 诱导芬太尼2g kg - 1 ,术毕泵舒芬太尼2. 5g kg - 1加生理盐水至100 ml 行术后静脉镇痛。 后各个时间点VAS 评分K组均低于C组,且术后12 、24 、48 小时VAS 评分K组均与C 组相比有统计学差异意义。 术后PCA 泵手动按压及有效按压次数K组均少于C 组,且手动按压次数两组差异具有显著性。 各时间点两组肺功能、恶心、呕吐均无统计学差异。 结论尼松应用于开胸

19、患者具有超前镇痛的作用,且术前单次应用不增加胃肠道并发症的发生率。,尼松与盐酸曲马多用于术后自控镇痛的效果比较,手术患者随机分为2组，尼松组45例，盐酸曲马多组45例。 术后静脉注射尼松30 mg或盐酸曲马多100 mg后连接静脉PCA泵(尼松25 mgml；盐酸曲马多83 mgm1)行术后PCA镇痛治疗。 记录用药前和用药后18 h内的疼痛强度、疼痛强度差、疼痛缓解度、各个时点的PCA用药量、血压和心率的变化。,尼松与盐酸曲马多用于术后自控镇痛的效果比较,2组患者均在用药后05 h内产生镇痛作用，PCA治疗过程中均能维持患者在轻度疼痛或无痛，2组之间比较差异无统计学意义；达到相同镇痛效果时，

20、尼松组的累计用药量明显少于盐酸曲马多组。 2组患者在疼痛治疗过程中血压、心率和呼吸无显著性变化，不良反应的发生率差异无统计学意义。 结论：尼松和盐酸曲马多注射液对于术后急性疼痛均有明显的镇痛作用，但达到相同镇痛效果时，尼松的用药量明显少于盐酸曲马多注射液。,尼松在骨科中的应用,镇痛效果好，有效率高，对骨折术后患者镇痛有效率可达100%！ 尤其适用于骨科术后镇痛和各种急性疼痛！ 起效快，止痛维持时间长，起效时间10-30min,1-2h后达到最大止痛效果，止痛作用持续时间更持久！ 骨科术后可根据病人反应每天2-4支尼松针镇痛,尼松在急诊科的应用,急诊科用于治疗肾绞痛疗效显著。 作用： 镇痛； 减

21、轻输尿管粘膜炎症； 松弛输尿管平滑肌，解除输尿管的痉挛，缓解肾绞痛症状。,尼松肌注用于急诊科肾绞痛优于度冷丁,Gregory LUKE LARKIN, MD, MSPH,* w. may 23-26, 1994, London, England,疼痛程度评分,用药后时间（分钟）,尼松在用于急诊科治疗肾绞痛上的镇痛效果和维持时间上均优于度冷丁！,尼松治疗肾绞痛的疗效观察,研究方法： 128例肾绞痛患者分为三组，在静脉滴注山莨菪碱的同时，分别肌注 酮咯酸60mg 酮咯酸30mg 哌替啶75mg 观察三组患者的疼痛缓解率和起效时间,张峰海，叶业兴等，临床医学，2008年6月，28（6）：50.,尼松

22、治疗肾绞痛的疗效观察,酮咯酸60mg组疼痛缓解率高于酮咯酸30mg组和哌替啶75mg组 不良反应未明显提高 肌注尼松60mg是一种快速、安全、有效、不良反应小的解除肾绞痛的方法,尼松注射液治疗口腔疾病的疗效观察,方法 ：100例口腔疾病疼痛患者,给予尼松注射液30mg肌内注射,每天最大剂量不超过200mg,对剧烈疼痛患者给药30min无效者,可再肌内注射30mg. 结果： 起效时间(1060)min,平均30min,止痛时间为(0.524)h,平均8.2h,总有效率97.5%. 结论： 尼松注射液镇痛抗炎作用显著,并且起效迅速,是口腔各种疾病所致疼痛的良好镇痛药.,2009年 第7卷 第04期

23、 作者: 陈海燕,尼松在肿瘤科的应用,尼松可用于中度以上癌症疼痛，尤其适用于晚期癌症伴有剧痛患者 可用于癌症剧烈疼痛的急性发作 可缓解中重度癌症内脏痛 对阿片类药物过敏或不耐受的患者 和阿片类药物合用用于癌症剧痛的控制，减少吗啡增量后的明显不良反应,酮咯酸和强痛定对癌症疼痛的镇痛效果比较,方法： 中重度癌痛病人62例，随机分为2组 第一组：用酮咯酸3d后，改用强痛定3d 第二组：用强痛定3d后，改用酮咯酸3d 两组均按时给药，酮咯酸每6h肌注30mg，强痛定每6h肌注100mg。 连续记录用药3d的疼痛缓解程度及不良反应发生率,高亚杰，刘基巍等，新药与临床，1996年11月，15（6），335

24、-336,酮咯酸和强痛定对癌症疼痛的镇痛效果比较,结果：酮咯酸对中重度癌痛的总有效率为85% 强痛定镇痛疗效总有效率为76%,酮咯酸和强痛定对癌症疼痛的镇痛效果比较,结论： 酮咯酸对中重度癌痛病人的止痛安全、有效，虽起效时间稍慢，但疗效维持时间长于强痛定，并可减少止痛药物的应用次数。 临床应用可部分替代阿片类药物或与阿片类药物联合应用，减少阿片类药物的不良反应，减 轻病人的痛苦，提高晚期癌症病人的生活质量,尼松合用吗啡用于剖腹产术后镇痛,两组患者术后均以PCA方式使用吗啡 尼松组和安慰剂组在吗啡用量上有显著性差异 结论：剖腹产术后使用尼松能显著降低术后疼痛和减少吗啡用量,Am J Obstet

25、 Gynecol ，Jerry L. Lowder, MD, etal。 December 2003,尼松的给药途经,静脉内注射给药 肌肉内注射给药 局部的创面冲洗给药 局部痛点注射给药 关节腔注射给药,尼松胶囊用法用量,65岁以下： 口服胶囊首次2粒，后每46小时口服1粒，最大口服剂量不超过40mg/24小时。 65岁或以上、肾损伤或体重小于50kg： 口服胶囊首次1粒，后每4-6小时口服1粒，最大口服剂量不超过40mg/24小时。,尼松注射液用法用量,NS溶液配制，成人单次给药 肌注60mg/次 静注3060mg/次 成人多次给药推荐每6h给药30mg，最大不超过180mg/d！ 65岁或

26、以上、肾损伤或体重低于50kg患者剂量均减半！ 对小儿（2-16岁）仅以静注/肌注方式单次给药 肌注剂量不超过30mg（1mg/kg） 静注不超过15mg（0.5mg/kg）,推荐尼松用于静脉泵给药,推荐尼松用于静脉镇痛泵方式给药！ 禁用于鞘内或硬膜外给药！ 尼松硬膜外给药镇痛活性受到限制，并不是很理想的给药方式 同时尼松注射液含乙醇成分故禁用于鞘内或硬膜外给药！,尼松静脉泵使用方法,对于24h静脉泵来说，可将2-4支尼松针（60-120mg）用适量0.9%NS稀释后，加入静脉泵中以5mg/h速度持续泵入 对于48h静脉泵来说， 常用6-8支尼松针，效果不佳的患者最大剂量可加用到8支（240m

27、g） 对严重疼痛患者也可再加入中小剂量的阿片类药物，可达到理想的术后镇痛效果,尼松和吗啡的联合使用,术后早期将尼松和阿片类药物联合使用 可降低阿片类药物用量，减少副作用 不同环节联合镇痛，效果更明显 尼松与吗啡联合用药治疗术后疼痛未见有不良相互作用 勿将尼松和吗啡混合在同一个注射器中注射，因为酮咯酸的溶解度较低，很容易在与其它药物配伍过程中发生析出！（体积100ml）,Anesthesiology.2005,12,103(6):1225-1232.,用药经验分享,尼松可用于ASA二级以内的无心肝肾、凝血系统问题，无休克的病人 对于术前有凝血功能下降、血小板减少的患者、胃肠道大手术的患者、心肺脑

28、手术术中出血较多、肝功能下降、术后要用抗凝治疗的患者都不宜用尼松 除以上需注意的外，尼松可安全、有效的用于其它术后镇痛，常用于四肢、胸壁、骨科、妇科、泌尿科手术的静脉用药，效果非常理想，已经成为科室术后镇痛常用药物之一。,福建龙岩人民医院麻醉科,用药经验分享,对于18-65岁病人可放心使用，12岁以下小儿安全性资料不足，建议最好不用。 可静脉单用尼松或可配伍芬太尼以1：1或1：2的配方使用（两天用量：尼松6-8支，芬太尼3-4支），也可伍用氯胺酮1支，生理盐水配制，用药总量100ml，以2ml/h速度维持，不能在泵里加氟哌啶等镇静类药、镇吐药，只能提前单独用止吐药。,福建龙岩人民医院麻醉科,尼松临床使用禁忌,胃肠溃疡患者、肾功能不全的患者禁用！ 对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏的患者禁用 孕妇和哺乳期妇女禁用 尼松禁用于大型手术前的止痛预防或手术中止痛，以及需紧急止血时的手术中 对疑有或确诊有脑血管出血，有出血倾向、止血不完全和高危的出血患者禁用 禁与丙磺舒合用，禁与5-氨基水杨酸或其他非甾体抗炎药合用,抗血小板药物与围术期风险降低,阿司匹林随机研究,剂量650mg/天： MI发生率增加3倍 不建议NSAIDS作为镇