西医三甲临床路径单病种评审准备工作（仅供参考）.ppt

1、临床路径单病种评审准备工作,山东大学第二医院 周庆博,临床路径概述： 临床路径的思想起源于工业中的关键路径管理技术，即通过识别管理生产过程中的关键步骤并对其加以时间限制以提高生产效率、降低生产成本、提高产品质量的一种管理方法。 20世纪80年代，美国医疗费用不断上涨，如何遏制费用、降低成本成为急需解决的问题。 美国的马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心的Karen Zander护士和她助手们运用护理程序和路径的模式，应用于急救护理，结果发现既缩短了住院天数、节约了护理费用，又达到了预期的治疗效果。,临床路径概述： 90年代初，临床路径已成为标准化的医疗程序，被美国医院普遍使用。 1995年台湾推行

2、健康保险制度，开始引入临床路径。 2009年卫生部启动临床路径试点工作，制定下发了22个专业，112个病种的临床路径，确定了23个省市110家医院作为卫生部临床路径管理试点医院。 目前，卫生部下发有22个专业、267个病种。,临床路径定义： 临床路径是指医师、护士及其他专业人员等多个相关学科研究者针对ICD编码对应的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制定有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。 是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗质量的方法之一 。,实施临床路径目的： 治疗

3、、检查项目和护理服务标准化、程序化。 选择最有成本-效益( cost-effective )的治疗模式。 降低医疗成本和住院费用。 确定病种的标准住院天数，缩短患者住院天数。 提高服务水平、改进医疗质量、提高患者满意度。 协调医院各部门保持一致性，提高工作效率。,实施临床路径意义： 保证医疗服务的标准统一、系统性和完整性。 降低平均住院日，提高医疗资源利用效率。 规范医疗行为，降低医疗风险，促进多方沟通、合作与交流。 缓解看病贵、看病难。,临床路径实施的内容： 制定管理制度、方案 定期召开管理员会议 逐个完善病种表单 培训与考核 科室按照路径表单实施病种管理 定期进行科内评估和院内评估 定期多

4、部门协调联席会议 数据汇总、分析 电子化路径、信息化管理 定期督导、奖罚,等级评审准备工作,（一）标准要求 （二）标准重点解读与评审准备 （三）支持材料 （四）检查内容与方法 （五）工作体会,标准要求 123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 【】 1根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 【】符合“”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分

5、析，及时反馈，改进。 【】符合“”，并 1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。 3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。,重点解读与评审准备 医院医疗工作的重要内容，可以在医院行政工作要点中体现。 制定临床路径和单病种的实施方案和配套的管理制度。 指导的原则和遵循的原则要写入；必须以院内正式文件形式发布； 部门和人员明确，其工作职责明确（组织、检查、反馈、改进） 医院要有医疗质量管理方案，方案中有临床路径和单病种内容。 职能部门要有监管记录和数

6、据汇总分析，及评估会议记录。 实施电子化临床路径和支持信息化管理 科室要有组织和人员，其工作职责明确；要有诊疗指南和操作规范。 指定的单病种必须实施管理，科室保存好完整的资料及按时完成网络上报 开展临床路径的病种数量、例数、入组率、完成率要有具体、可靠的数据资料，每月上报职能部门。 科室要有监管记录及分析评估会议记录（内容要有数据支持和原因分析及改进措施）,支持材料 【】 1、山东大学第二医院临床路径管理工作方案和制度 2、山东大学第二医院单病种管理工作方案和制度 3、山东大学第二医院临床路径病种开展情况 4、山东大学第二医院医疗质量管理方案 5、临床路径质量管理文本及表单 【】1、临床路径及

7、单病种督导记录 【】1、临床路径质控指标数据汇总 2、单病种实施季度评估报告、质控指标数据 3、有信息化电子临床路径管理和单病种网上上报截图,标准要求 441 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。 【】 1有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。 2有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。 3将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。 4有指定的部门负责上述工作。 【】符合“”，并 医疗

8、、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调 机制。 【】符合“”，并 临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。,支持材料 【】 1、山东大学第二医院临床路径管理工作方案和制度 2、山东大学第二医院单病种管理工作方案和制度 3、山东大学第二医院医疗质量管理方案 4、科室临床路径管理工作文档 【】临床路径多部门联席分析评估会议记录 【】山东大学第二医院临床路径病种开展情况,自2010年5月开始实施临床路径管理以来，我院临床路径数量稳步上升，路径病种数量从最开始的7个专业的8个病种，不断调整、扩增,至2012年7月，我院临床路径病种数量增加至205个，路径数量增加至316个，其

9、中包括151个分支路径。,标准要求 442 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。 【】 1有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。 2有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。 4相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。 【】符合“”，并 1. 根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病 的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种

10、。 2. 开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。 【】符合“”，并 根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。,标准要求 4431 建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。 【】 1有临床路径与单病种质量管理信息平台。 2对临床路径与单病种质量管理实时监测。 【】符合“”，并 1临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。 2通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。 【】符合“”，并 实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。,

11、标准要求 4441 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。 【】 1有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序至少满足本标准第七章有关监测指标要求。 2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。 【】符合“”，并 每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 【】符合“”，并 1对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%， 入组完成率不低于70%。 2持续改进有成效。,标准要求 4451对执行临床路

12、径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 【】 1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。 2对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。 3对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。 【】符合“”，并 每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 【】符合“”，并 持续改进有成效。,重点解读与评审准备 满意度调查（职能部门和临床科室） 依从性监控（职能部门和临床科室） 信息汇总、分析、评估、改进,446制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指

13、标信息，做到正确、可靠、及时。 标准要求 【】 有单病种质量指标信息台账。 材料目录： 单病种质量管理指标数据汇总 【】符合“”，并 信息准确、可追溯，相关措施落实到位。 材料目录： 临床科室上报表格 【】符合“”，并 单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。 达不到A原因： 信息系统自动提取单病种指标信息目前尚不能达到，需信息中心支持,4462专人负责上报单病种质量信息。 标准要求 【】专人负责上报单病种质量信息。 材料目录： 1、山东大学第二医院单病种质量管理制度 2、临床科室单病种管理实施小组名单 【】符合“”，并 1有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。 2

14、由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。 材料目录： 1.山东大学第二医院单病种质量管理制度 2.临床路径与单病种督导记录 【】符合“”，并 上报信息正确、可靠、及时。材料目录：单病种网上上报信息截图,奖罚措施 1、各临床路径病种每月入径率必须达到50%以上，入径人数达到入院病人数量的10%为达标，每降低一个百分点，扣除科室奖金2000元，同时纳入医疗质量考核体系。 2、各病种临床路径完成率必须达到70%，每季度对各临床路径病种进行一次评估考核，完成率每降低一个百分点，扣除科室奖金5000元，同时纳入医疗质量考核体系。 3、每年度对各临床路径病种入径率、完成率进行一次评估考核，达到

15、上述要求则将季度扣除奖金返还科室。 4、每半年医院组织一次临床路径管理工作评估，临床路径管理完成病例每例奖励50元，每年组织一次年终评估，评选2个开展临床路径工作较好的科室，各奖励2000元；评选4名实施临床路径较好的个人，每人奖励1000元。,4527开展单病种过程质量管理。 标准要求 【】 有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。 材料目录： 神经内科单病种月报表 【】符合“”，并 主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。 材料目录： 1、临床路径与单病种质量管理督导记录 2、临床路径管理实施中期评估报告 【】符合“”，并 持续改进有成效。 材料目录： 神经内科评估改

16、进记录,变异的处理 变异是指患者在遵循临床路径接受诊疗过程中，出现的任何患者因素、医疗系统因素、医护人员因素等不符合路径预期要求的情况。 对变异记录和分析的过程是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进临床路径表单等工作提供信息反馈的过程。 变异的处理应当遵循以下步骤与流程： 1记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。 2分析。经治医师应当与临床路径管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。,3报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决及改进的方法。 4讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变

17、异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关专家进行重点讨论。 5预警与处理。患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，经治医师或值班医师应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗，并及时上报临床路径实施小组。,2012年上半年路径病种变异人数与去年同期比较,病历要求 1、医嘱遵循路径表单内容（护理、饮食、药物、检查项目） 问题：表单勾选有漏项，医嘱与表单不符无解释记录 2、病程记录要有：表明入路径 告知，病人或家属表示理解和同意 问题：无或缺少相关记录 3、发生变异要有记录和原因分析、处理措施 4、发生退出要有原因记录 5、住院天数是否在路径设定时间内 6、路径登记本要记录准确、完整,常用指标： 住院时间；住院费用；预后效果（治愈、好转、未愈、死亡）；患者满意度,表1 两