《内科护理学》冠心病病病人的护理课件

1、内科护理学冠心病病病人的护理,内科护理学冠心病病病人的护理,广东药学院护理学院由天辉,内科护理学冠心病病病人的护理,教 学 目 标,【掌握】 1冠心病、心绞痛、心肌梗死的概念及病因； 2冠心病、心肌梗死的护理评估要点、主要护理诊断、护理措施； 3冠心病、心肌梗死的健康教育。 【熟悉】 1心绞痛、心肌梗死的临床表现； 2心绞痛、心肌梗死的有关检查和治疗要点。 【了解】 1冠心病的分型及易患因素； 2心绞痛、心肌梗死的病因和发病机制、诊断要点；,内科护理学冠心病病病人的护理,右冠状动脉,左前斜：右冠，左前斜是观察右冠开口及远端的最好体位，一个半园形的成角后可见右冠远端,右冠主支 右室侧支 后降支

2、后侧支,内科护理学冠心病病病人的护理,左冠状动脉,右前斜：左冠，右前斜正位经常是观察 前降支间隔支较好的体位,第一边缘支（中间支） 回旋支 前降支 间隔支,内科护理学冠心病病病人的护理,内科护理学冠心病病病人的护理,冠心病,内科护理学冠心病病病人的护理,病 因(Etiology),内科护理学冠心病病病人的护理,新发现的危险因素,内科护理学冠心病病病人的护理,临床分型 (clinic classification),1隐匿型冠心病 无症状，心电图有心肌缺血性改变(ST段 压低、T波低平或倒置) 2心绞痛型冠心病 3心肌梗死型冠心病 4缺血性心肌病型冠心病 长期心肌缺血导致心肌纤维化所致 5猝死型

3、冠心病,内科护理学冠心病病病人的护理,一、心 绞 痛,(angina pectoris),内科护理学冠心病病病人的护理,病 因 (Etiology),内科护理学冠心病病病人的护理,临 床 表 现,1. 症状：典型心绞痛的特点： 1 ) 部位：主要在胸骨体上、中段之后 2 ) 性质：为压迫性不适或紧缩性 3 ) 诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时； 4 ) 持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内逐渐消失，一般15分钟； 5 ) 缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油15分钟内缓解； 6 ) 发作频率：可数天或数星期

4、发作一次，亦可一日多次发作,内科护理学冠心病病病人的护理,体 征 (sign),平时无异常体征,发作时常见面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗、血压升高、心率增快等。,内科护理学冠心病病病人的护理,临 床 分 型,内科护理学冠心病病病人的护理,1心电图检查 静息时约有半数病人为正常发作ST段压低，有时出现T波倒置，运动负荷试验及24h动态心电图提高缺血性心电图的检出率 。,实验室及其他检查,内科护理学冠心病病病人的护理,2放射性核素检查,放射性铊心肌显像所示灌注缺损提示心肌血流供血不足或消失区域,实验室及其他检查,内科护理学冠心病病病人的护理,3冠状动脉造影,确诊价值,实验室及其他检查,内科护理学

5、冠心病病病人的护理,诊 断 要 点,内科护理学冠心病病病人的护理,目标 缓解急性发作和预防再发作,1发作时的治疗 (1)休息 (2)药物治疗 硝酸甘油片 硝酸异山梨酯 2缓解期的治疗 (1)一般治疗 避免各种诱发因素，治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素,治 疗 要 点,内科护理学冠心病病病人的护理,治 疗 要 点,内科护理学冠心病病病人的护理,治 疗 要 点,内科护理学冠心病病病人的护理,常用护理诊断、措施及依据,内科护理学冠心病病病人的护理,常用护理诊断、措施及依据,内科护理学冠心病病病人的护理,其他护理诊断,内科护理学冠心病病病人的护理,二、心 肌 梗 死,(myocardial inf

6、arction),内科护理学冠心病病病人的护理,1 定义(definition),概 述 concept,内科护理学冠心病病病人的护理,1）发病率： 美国，35-84岁男性71%0，女性22%0，大约20秒发生1例 2）死亡率： 近10年下降30%，但仍有1/3死亡，50%的死亡发生在发病后1h内，原因多为心室颤动。,2 流行病学(epidemiology),概 述 concept,内科护理学冠心病病病人的护理,病 因(Etiology),内科护理学冠心病病病人的护理,取决于梗死大小、部位、侧支循环,1.先兆： 乏力、胸部不适、烦躁、心绞痛等，多见初发型和恶化型心绞痛,冠心病的临床表现录像,临

7、床表现(clinical manifestation),内科护理学冠心病病病人的护理,2.症状,临床表现(clinical manifestation),内科护理学冠心病病病人的护理,2.症状,3）胃肠道症状：恶心、呕吐、肠胀气、呃逆,4）心律失常,75-95的病人，尤以24h内最多见，室性心律失常最多,频发的、成对出现、多源性或呈RonT现象的室早以及短阵室速常为心室颤动的先兆,下壁梗死易发生房室传导阻滞,临床表现(clinical manifestation),内科护理学冠心病病病人的护理,5)休克 主要为心源性休克，起病后数小时至1周内发生，发生率约为20左右,2.症状,6)心力衰竭 主

8、要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在梗死演变期出现，右室梗死者可一开始即出现右心衰,临床表现(clinical manifestation),内科护理学冠心病病病人的护理,3.体征,临床表现(clinical manifestation),1）心脏体征：心音改变，奔马律， 杂音，心包摩擦音 2）血压降低 3）其他,内科护理学冠心病病病人的护理,4.并发症,1）乳头肌功能失调或断裂： 2）心脏破裂： 3）栓塞： 4）心室膨胀瘤： 5）心肌梗塞后综合征：,临床表现(clinical manifestation),内科护理学冠心病病病人的护理,1.心电图,(1)特征性改变 病理性Q波 (反

9、映心肌坏死) ST段弓背向上抬高 (反映心肌损伤) T波对称性倒置 (反映心肌缺血),实验室及其他检查,内科护理学冠心病病病人的护理,实验室及其他检查,内科护理学冠心病病病人的护理,数小时内：异常高大两肢不对称的T波 ST弓背向上抬高,（2）动态性改变：,数小时2天内：出现病理性Q波,数日至2周左右：ST段回到基线水平， T波平坦或倒置,数周至数月后： T波呈V形倒置，两肢对称,内科护理学冠心病病病人的护理,2超声心动图 了解室壁的运动情况，评估左心室梗死面积，测量左心功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全 3心室晚电位检查 预测发生严重心律失常的可能性 4放射性核素检查 显示心肌梗死的部位与范围

10、5实验室检查,实验室及其他检查,内科护理学冠心病病病人的护理,1）血清心肌酶： CK-MB、 LDH1诊断的特异性最高，其增高程度与梗死范围成正比，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。 2）血心肌坏死标记物增高： 心肌肌钙蛋白I：心脏特异的肌钙蛋白，正常情况下不能检出。急性心肌梗死后34h内开始升高，但持续时间长，对判断新的梗死不利 肌红蛋白、肌凝蛋白等增高,5.实验室检查,实验室及其他检查,内科护理学冠心病病病人的护理,诊 断 要 点,1、典型临床表现 2、特征性心电图改变 3、血清心肌酶谱改变,三项中具备二项即可确诊:(争取在10分钟内完成诊断),不典型者，凡40岁以上，发生

11、原因不明的严重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突然显著下降者，应考虑本病可能。,内科护理学冠心病病病人的护理,治 疗 要 点,强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理 院前急救：尽量缩短病人就诊时间和院前检查、处理、转运时间，帮助病人安全、迅速送到医院；及时给予急救措施 治疗原则：尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死的心肌， 防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心功能。 里程碑： 监护时代：缩小梗死面积，保护缺血心肌 （主要依靠药物） 溶栓时代 介入治疗（划时代的里程碑）,内科护理学冠心病病病人的护理,治 疗 要 点,（一）监护和一般治疗： 1、休息： 2、吸氧：间断或持续吸

12、氧23天（以46L/min为宜） 3、心电监护：监测57天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压 密切观察心律、心率、BP和心功能变化 4、建立静脉通道，保证给药通畅 5、护理： 6、饮食： 7、缓泻剂保持大便通畅 8、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用；,内科护理学冠心病病病人的护理,治 疗 要 点,（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛 1、哌替啶（度冷丁）50100mg肌注或吗啡510mg皮下注射，必要时12h后再注一次，以后每46h可重复应用 注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用 2、痛轻者可用可待因或罂粟碱0.030.06g肌注或口服 3、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和BP下降 4、重者可

13、行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那更合用 5、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛,内科护理学冠心病病病人的护理,治 疗 要 点,（三）再灌注心肌： 起病36h最多在12h内，使闭塞的冠脉再通心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善 1、溶栓疗法： （1）用药前检查： 原理： 纤维蛋白溶酶原激活剂 激活 血栓中纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶 溶解 冠脉中血栓,内科护理学冠心病病病人的护理,治 疗 要 点,（2）常用药物： 尿激酶（UK）为我国应用最广的溶栓药，150-200万U/30min内静滴 链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）皮试阴性后150万U/60min内静滴 重组组织型纤维蛋白溶酶

14、原激活剂（rt-PA）100mg在90分内静脉给药 先静注15mg，继而50mg/30分钟内静滴，其后60分内再滴注35mg 其冠脉通畅率明显高于UK（79.3%/53%）,1、溶栓疗法：,内科护理学冠心病病病人的护理,治 疗 要 点,（3）再通判断：根据冠脉造影直接判断或根据以下间接判断血栓溶解： ECG抬高的ST段于2h内回降50% 胸痛2h内基本消失 2h内出现再灌注性心律失常 CPK-MB酶峰值提前出现（14h内）,1、溶栓疗法：,内科护理学冠心病病病人的护理,治 疗 要 点,2、经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI）已成为冠心病血管重建的重要手段 （1）直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）

15、： 适应证： AMI发病12小时以内或虽超过12小时，但仍有胸痛及ST段抬高者 ST段抬高的心梗并发心源性休克 适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者 无ST段抬高的心梗，但梗死相关动脉严重狭窄,内科护理学冠心病病病人的护理,治 疗 要 点,注意： 发病12小时以上不宜施行PCI 不宜对非梗死相关的动脉施行PCI 要有经验者施术，以避免延误时机 有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再施术,内科护理学冠心病病病人的护理,（2）支架置入术： 近年认为其效果优于直接PTCA，可在直接PTCA患者中考虑较广泛地应用。 （3）补救性PTCA： 经溶栓治疗仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者

16、，临床提示冠脉再通后又堵或虽再通仍有重度狭窄者， （4）溶栓治疗再通者的PCI： 溶栓治疗成功者，如无缺血复发表现可710天后可行冠脉造影如残留的狭窄病变适宜于PCI，可行PCI治疗,治 疗 要 点,内科护理学冠心病病病人的护理,球囊括张病变,内科护理学冠心病病病人的护理,送入支架到病变位置,内科护理学冠心病病病人的护理,扩 张 支 架,内科护理学冠心病病病人的护理,撤出球囊，支架留于病变,内科护理学冠心病病病人的护理,治 疗 要 点,（四）消除心律失常： 须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死： 1、一旦发现室早或室速，立即用利多卡因50100mg静注，每510分钟重复一次至早搏消失或总

17、量已达300mg，继以13mg/min的速度静滴维持。情况稳定后改口服美西律150mg或妥卡胺600mg q.6.h； 2、发生室颤时，尽快采用非同步直流电除颤室速药效不满意也应及早用同步直流电复律 3、对缓慢心律失常可用阿托品肌注或静注 4、发生、度AVB，心室率缓慢时宜尽早经静脉右心室心内膜临时起搏治疗,内科护理学冠心病病病人的护理,（五）控制休克： 休克属心源性或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等分别处理： 1、补充血容量：用右旋糖酐40或510%GS静滴，输后如CVP18cmH2O，肺小动脉压1518mmHg，则应停止 2、应用升压药： 3、应用血管扩张剂： 4、其他：包括纠酸、避免脑

18、缺血、保护肾功能，必要时洋地黄等； 5、上述治疗无效，用主动脉内球囊反搏术进行辅助循环，或PTCA或主动脉一冠脉旁路移植术（CABG）等，可挽救一些病人生命。,治 疗 要 点,内科护理学冠心病病病人的护理,（六）治疗心衰： 心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地黄（可引起室性心律失常） （七）其他治疗： 1、抗凝疗法： 常用药物为肝素、肝素钙 或低分子量肝素，疗程至少4周抗血小板聚集物，常用阿司匹林、抵克立得 2、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂： 3、极化液疗法：氯化钾1.5g，胰岛素812u加入10%GS500ml中静滴 4、促进心肌代谢药物：,治 疗 要 点,内科护理学冠心病病病人的护理,【预后】

19、 病死率过去一般30%左右，采用监护后降至15%左右采用溶栓后再降至8%左右，死亡多在第一周内，尤其在数h内，发生严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高 【预防】 主要预防动脉粥样硬化和冠心病,内科护理学冠心病病病人的护理,心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点,内科护理学冠心病病病人的护理,1疼痛 与心肌缺血坏死有关。 2活动无耐力 与氧的供需失调有关。 3有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。 4潜在并发症 心律失常、心力衰竭。,常用护理诊断,内科护理学冠心病病病人的护理,护 理 措 施,（1）一般护理： 心电监护，绝对卧床休息，避免搬动 心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静 吸氧，以4-6L/min为宜 饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱 记24小时出入量 测BP、P、R、q.l.h 保持大便