《心肌病1》ppt课件.ppt

1、疑难病例讨论,马姣姣,病例特点,患者，男性，61岁，因“反复胸闷气促1年，再发4天”入院。患者1年前开始出现反复活动后胸闷气促，休息数分钟后缓解，伴咳嗽、咳痰，活动耐量逐渐下降，慢步行走40-50m即可发作，休息后能见缓解，偶有夜间阵发性呼吸困难，曾多次至湖南某医院住院治疗，诊断为“冠心病”，予相关药物（具体不详）治疗后好转出院，出院后规律服用“阿司匹林、地高辛、速尿、螺内酯、单硝酸异山梨酯”等药物，胸闷气促偶发，活动耐量与前相仿。4天前患者再发胸闷气促，伴脚酸、乏力，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、发热，无胸痛、心悸，来我院就诊。,有糖尿病病史，否认高血压病史。 吸烟20支/天*30年，近1年

2、来7-8支/天；饮酒：半斤白酒/天*30年，已戒1年。 家族中姐姐有“冠心病、糖尿病”病史。,查体：P 75bpm，双肺呼吸音偏低，未闻及干湿性罗音，心界向左下扩大，HR 106bpm，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及明细心脏杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度浮肿。,辅助检查：血生化：基本正常；甲状腺功能：TSH 7.92UIU/ml。 心超：左房、右房增大，房颤表现，左室收缩功能减低，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，主动脉硬化，EF 37%。 肝胆B超：淤血肝。 肺CT：双侧少量胸腔积液伴两下肺膨胀不全，心脏增大，以左右心房、左心室增大为主。,肺功能：中度混合型肺通气功能障碍。 初

3、步诊断：1.冠心病、房颤、心功能III级 2.糖尿病（2型） 3.慢性阻塞性肺疾病 4.亚临床甲状腺功能减退 入院后给予阿司匹林抗血小板聚集，立普妥稳定斑块，地高辛强心、控制心室率，单硝酸异山梨酯扩血管，速尿、螺内酯减轻心脏负荷，心先安针营养心肌，拜糖平、甘舒霖30R控制血糖等对症治疗。建议行冠脉造影评估冠脉病变情况。,家属携带以往住院资料来我院： 冠脉CTA：未见明显异常。 心超：主动脉硬化，三尖瓣及主动脉瓣轻度返流，二尖瓣轻至中度返流，左心房及右心房增大，左室前壁及前间壁运动幅度减弱，左心功能减退，心律不齐，LVDd 48mm，EF 40%。 入院后Pro-BNP 5360pg/ml。,根

4、据外院冠脉CTA结果可排除冠心病。 根据患者起病时间短，查体可见心界扩大，心超提示射血分数低下，需考虑扩张性心肌病可能，予复查心超提示左心室收缩功能减低，双房增大，三尖瓣轻度返流，主动脉硬化，LVDd 53mm，EF 42%。 不支持扩张性心肌病的诊断，联系王正平,主任医师再次行心超检查提示左室收缩功能偏低，双房、右室偏大，室间隔稍增厚，三尖瓣轻度反流。未提示室壁运动明显减低及左心室扩大，不支持扩张性心肌病。考虑患者既往长期嗜酒，考虑酒精性心肌病可能性大。,最后修正诊断：1.酒精性心肌病 房颤 心功能III级 2.糖尿病（2型） 3.慢性阻塞性肺疾病 4.亚临床甲状腺功能减退,酒精性心肌病是现

5、代心血管领域中一种日益增多的疾病，据统计酒精性心肌病占所有心脏疾病例的3.8%，且由于没有确切的诊断标准，有相当一部分潜在的酒精性心肌病患者。其终末期会出现心功能下降的各种临床症状，最终导致心力衰竭，若继续饮酒，酒精性心肌病患者4年内病死率接近50%。,目前学者已从心肌重构、细胞凋亡、心肌纤维化、氧化应激层面，阐明了酒精性心肌病的发病机制，但仍存在争议，发病机制目前尚不明确。,酒精性心肌病是由于长期饮酒，导致心肌变性，从而心脏扩大，表现为心功能不全的一类继发性心肌病。由于没有确切有效的诊断标准，酒精性心肌病流行病学调查缺乏具体的统计数据。据最新报道，全世界大约4%的疾病与酒精有关，全球女性和男

6、性中分别有1.1%和6.3%的死亡与酒精相关。在长期饮酒的人群中，酒精性心肌病发病率为23%-40%，多发平均年龄为50岁,左右，男性约占86%。酒精对机体的影响有很大的个体差异，可能与性别、种族、基因、肝酶代谢的不同相关。,酒精性心肌病发病机制的研究进展,1.细胞坏死与细胞凋亡 国内外研究表明心肌细胞丢失是引起心室功能不全或扩大的主要原因，其中主要包括细胞坏死和凋亡两个机制。Chen等率先发现长期大量饮酒可以引起心肌细胞内凋亡相关Bcl-2相关X蛋白和半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3活性增减，除此之外，任一浓度的酒精可使DNA断裂片段增加，间接表明细胞坏死数量增加。相反，Jank等通过急性酒精动物模

7、型发现p21信使使RNA表达增加，从而引起心肌肥厚，但并没有发现任何细胞凋亡的证据。,2.线粒体损害与钙稳态失衡 有研究表明，通过对人酒精性心肌病心内膜进行活检，发现细胞内线粒体结构和功能发生了改变，肌浆网对钙离子的摄取和释放产生影响，导致钙离子转运失调，钙内流减少，离子通道数量减少及活性受抑制，导致肌浆网内游离钙浓度降低，因而减弱了细胞的收缩力和调节功能，表明钙稳态的失调,性也是酒精性心肌病的原因之一。 3.心肌蛋白收缩变化 Mechan等发现长期饮酒可导致肌球蛋白重链和信使RNA表达水平增加，说明酒精有可能影响收缩蛋白结构，从而影响其功能，通过改变相关的调节蛋白结构导致收缩蛋白间桥循环运动

8、异常或使肌钙蛋白C复合物对钙敏感性降低，造成心肌收缩力减弱，最终导致左心功能不全。,4.神经内分泌系统紊乱 对于神经激素系统也有相关报道，Adams等发现在急性酒精中毒的情况下，可激活去甲肾上腺素和肾上腺素的表达，从而引起左心室肥厚。 国内外已有大量研究证实，肾素-血管紧张素系统激活引起心肌重构和心肌纤维化，最终导致心力衰竭的机制。井玲等通过动物模型证实酒精可激活肾素=血管紧张素系统，主要通过酒精影响细胞外信号通路1/2,为媒介的过氧化酶体增殖激活受体来发挥作用。上述肾素-血管紧张素系统和代谢系统的变化引起心肌重构和心肌纤维化，以上实验中，酒精组的心脏组织中I型胶原、II型胶原、基质金属蛋白酶

9、9表达显著增加。Jing等通过实验进一步发现心肌成腱蛋白X在酒精性心肌病中可能通过上调转化生长因子和下调过氧化酶体增殖激活受体引,起心肌纤维化和心肌重构。最近，Cheng等通过建立酒精性心肌病大模型发现阻断血管紧张素II受体1可延缓肾素-血管紧张素系统激活，从而预防酒精性心肌病的发生。 5.酶代谢及营养失衡 酒精代谢产物可使三羧酸循环中某些酶（如天冬氨酸氨基转移酶、苹果酸脱氧酶和乳酸脱氢酶等）从心肌细胞中逸出，影响心肌细胞功能，使不能有效地利用脂肪酸产生能量，最终致三,酰甘油在心肌中堆积。长期饮酒后还可使人体大量丢失维生素B1，引起维生素B1缺乏症并可直接损伤心肌，使心肌细胞易受病毒侵袭。B族

10、维生素及叶酸不足造成硫胺素的缺乏，也是引起心肌病变的因素。 6.其他 有研究表明，胰岛素样生长因子在酒精性心肌病中可使心肌肥大和心肌收缩力下降。国内也有对酒精性心肌病患者和,嗜酒者的醇脱氢酶基因多态性的相关研究，发现其多态性与嗜酒有关，但与酒精性心肌病发生的关系未得到证实。,近年来，越来越多的研究表明，大多数心血管疾病与MicroRNA（miRNAs）表达相关。近期研究表明，miRNAs在心血管系统疾病的发生、发展过程中发挥重要作用，它参与了心肌细胞凋亡、心肌重构、心肌纤维化、高血压和心律失常扥。一些研究表明酒精可使一些特异的miRNAs水平发生改变，从而对靶基因调控失衡，最终导致细胞功能异常

11、，引起疾病。,临床表现,多发生于3055岁的男性，通常有10年以上过度嗜酒史，临床表现多样化，主要表现为心功能不全和心律失常。 1.心脏扩大 常在胸部X线或超声心动图检查时偶然发现。心脏多呈普大型，伴有心力衰竭者室壁活动明显减弱，当心腔有明显扩大时可伴有相对性瓣膜关闭不全性杂音。 2.充血性心力衰竭,长期嗜酒者常存在心功能轻度减退现象，表现为心悸、胸闷、疲乏、无力等。严重者以充血性心力衰竭为突出表现，通常为全心衰竭，但以左心衰竭为主，出现呼吸困难、端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难等症状，亦可有颈静脉怒张、肝淤血、下肢水肿及胸腔积液等。 3.心律失常,最常见为左室肥厚伴ST-T异常，亦可见低电压、心

12、房颤动、室性期前收缩、房性期前收缩、房室传导阻滞和室内传导阻滞等心电图改变，部分病人可见病理性Q波。 3.超声心动图 主要为左室重量增加，早期室间隔及左室后壁轻度增厚，不伴有收缩功能减退，左室舒张内径正常。出现充血性心力衰竭时，各房室收缩和舒张内径均增加，室壁运动减弱，左室射血分数减低。超声心动图对早期诊断及判断预后有重要价值。,心律失常亦可为本病的早期表现，最多见为心房颤动，其次是心房扑动、频发室性期前收缩、房性期前收缩及心脏传导阻滞。由于心律失常多于周末或假日大量饮酒之后发生，故称为“假日心脏综合征”。对嗜酒后出现不能解释的心律失常者应考虑本病。酗酒者发生猝死可能与心室颤动有关。 4.胸痛

13、,可出现不典型胸痛；亦有以心绞痛为突出表现者，这可能与乙醛促进儿茶酚胺释放、刺激-肾上腺受体从而导致冠状动脉痉挛有关。 5.血压改变 酒精性心肌病患者中血压偏高者常见，特别是舒张压增高而收缩压正常或偏低，称之为“去首高血压”。,6.其他 长期大量饮酒可同时累及脑、神经系统、肝脏、骨骼肌等靶器官，出现相应症状。,辅助检查,1.X线检查 心影普遍增大，心胸比例0.55，合并心力衰竭时可有肺淤血、肺水肿甚至胸腔积液。 2.心电图 最常见为左室肥厚伴ST-T异常，亦可见低电压、心房颤动、室性期前收缩、房性期前收缩、房室传导阻滞和室内传导阻滞等心电图改变，部分病人可见病理性Q波。 3.超声心动图 主要为

14、左室重量增加，早期室间隔及左室,后壁轻度增厚，不伴有收缩功能减退，左室舒张内径正常。出现充血性心力衰竭时，各房室收缩和舒张内径均增加，室壁运动减弱，左室射血分数减低。超声心动图对早期诊断及判断预后有重要价值。 4.心导管检查和心血管造影 酒精性心肌病亚临床状态时，就可有血流动力学改变，常表现为射血分数减低，心室舒张末压增高，舒张末容积和张力增加。心室造影可见左心室扩大，弥漫性室壁运动减弱，心室射血分数下降。,5.放射性核素检查 用111铟标记的单克隆抗心肌抗体检查发现，扩张型心肌病和酒精性心肌病病人在心功能恶化时放射性核素摄取量增加，而临床症状改善时摄取减少，其摄取量与饮酒量密切相关，并可根据

15、摄取量进行预后判断。 6. 心肌心内膜活检 其线粒体与冠状动脉内壁的水肿出现率高对诊断有一定的帮助。,诊断,1.有大量饮酒史（纯乙醇量125ml/天，即啤酒4瓶或白酒150g），持续10年以上出现心脏病的症状和体征。 2.能排除其他心脏病即应考虑本病。强制性戒酒48周，积极治疗后病情迅速改善，亦支持酒精性心肌病的诊断。,治疗,1.治疗原则 （1）说服或强制性戒酒。 （2）卧床休息。 （3）治疗心力衰竭。 （4）处理心律失常。 （5）补充维生素，加强营养支援治疗。,2.药物治疗 治疗的关键是早诊断、早戒酒及对症治疗，以期延续或逆转病情。合并心力衰竭时应卧床休息，进食高营养、高蛋白、低盐饮食，可使用血管紧张素转化酶抑制剂、小剂量洋地黄强心，间断利尿，同时扩血管，心功能的改善与能否戒酒关系较大。不论血镁是否降低，