急性胰腺炎不可经胃内营养 1.ppt

1、2020/9/14,1,急性重症胰腺炎（SAP） 不可经胃内营养 青岛大学医学院附属医院 田 字 彬,2,明确2个概念,营养支持：临床营养支持一般认为是经口、经肠道或经肠外途径为患者提供全面的营养素，包括： 肠内营养（enteral nutrition, EN） 肠外营养(parenteral nutrition, PN) 肠内营养支持方式： 胃内营养 鼻空肠管营养(nasojejunal feeding, NJ),2020/9/14,3,AP分类：,轻症AP（MAP）,大多数急性胰腺炎属于MAP，并具有自限性， 通常给予25天的禁食后均能进食， 一般不需要营养支持 1.ESPEN.Guide

2、line on enteral nutrition:pancreas. Clin Nutr,2006,25:275-284 2.ASPEN. pancreatits.JPEN,2002,26:68SA-70SA. 3.中华医学会肠外肠内营养学会. .2006 4.中华医学会外科学分会营养支持学组. .2004 5.中华医学会外科学分会胰腺外科学组. .2006,重症急性胰腺炎（SAP）,病情凶险，并发症多， 病程长，常常出现超高代谢反应、严重的应激、肠衰竭、多脏器衰竭。 需要营养支持 通常于患者入院34天内进行营养评估。 两种方式 肠内营养（EN） 肠外营养 (PN),2020/9/14,4,

3、1. PN的定义,2. 病理表现-自身消化，高代谢,3.治疗-早期 PN，适时 E N,4. 支持证据,中国急性胰腺炎诊治指南（草案） 重症急性胰腺炎内科规范治疗建议 Gianotti,L et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:pancreas. Clin Nutr. 2009,(4):428-35. 柏愚.中国急性胰腺炎流行病学调查（附6223病例分析）.2006年 硕士论文 刘德莲等.早期TPN支持对急性重症胰腺炎的胰腺功能恢复和预后的影响.J中国实用医药，2008,(7):68-69. Chandrasegaram,MD et a

4、l. The impact of parenteral nutrition on the body composition of patients with acute pancreatitis.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005 ,29(2):65-73.,观点一： SAP 治疗中 PN有不可替代的地位,2020/9/14,5,观点二：SAP治疗中尽早开展EN,观点一,观点三,结论,观点二,长时间TPN，发生肠道细菌移位，诱发或加重全身炎症反应综合征，甚至出现多脏器功能衰竭综合征。众多指南 均建议尽早使用EN。 大多国内外RCT均表明：EN相对PN可以降低感

5、染率、减少多器官衰竭的发生，但对死亡率的影响无统计学差异。,1.ESPEN.Guideline on enteral nutrition:pancreas. Clin Nutr,2006,25:275-284 2.ASPEN. pancreatits.JPEN,2002,26:68SA-70SA. 3.中华医学会肠外肠内营养学会. .2006 4.中华医学会外科学分会营养支持学组. .2004 5.中华医学会外科学分会胰腺外科学组. .2006,6,观点: EN支持方式-主张 NJ,肠内营养方式： 主张经空肠营养方式！不是经胃内营养 阶段性的PN与EN（NJ）联合营养支持,观点三,2020/9

6、/14,7,观点三：EN支持方式-主张 NJ,观点一,观点二,观点三,结论,因为： 经胃、十二指肠投给的混和食物可刺激胰腺并引发大量胰液分泌，结果可能导致腹痛加重和血清淀粉酶增高，而经空肠投给可能无此作用或作用相对较弱。 空肠营养避免头相、胃相和食物在十二指肠及空肠上端对胰腺的刺激，不增加胰腺的分泌。,2020/9/14,8,RCTs comparing EN vs PN,Attila Olh,et al. Evidence-based use of enteral nutrition in acute pancreatitis. Langenbecks Arch Surg (2010)395

7、:309316.,众多研究均采用NJ,证据,中华胰腺病杂志（2009）,众多研究均采用NJ,证据,2020/9/14,国内 阶段性营养支持 PN+ EN NJ方式,10,证据,2020/9/14,11,观点三：EN支持方式-主张 NJ,观点一,观点二,观点三,结论,一项对我国12所综合医院确诊为急性胰腺炎的住院患者6223例的流行病学调查表明：目前国内EN均采用鼻空肠管进行肠内营养。 未见NG的报道。,柏愚.中国急性胰腺炎流行病学调查（附6223病例分析）.2006年,证据,2020/9/14,12,观点三：EN支持方式-主张 NJ,观点一,观点二,观点三,结论,国外较为明确的RCT二者疗效无

8、明显差异,Eatock FC, et al. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe. Int J Pancreatol (2000)28:2329 Eatock FC, et al. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol (2005) 100:432439 Kumar A, et al. Ea

9、rly enteral nutrition in severe acute pancreatitis: a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes. J Clin Gastroenterol (2006) 40:431434,仅少数研究采用NG （国外）,证据,2020/9/14,13,观点三：EN支持方式-主张 NJ,观点一,观点二,观点三,结论,国外NJ vs NG Meta 分析二者疗效无明显差异 Olah, A等2010年回顾性分析： 文章在Pubmed及M

10、edline数据库检索 RCT 32个 其中15篇采用Meta分析。 研究结果表明NG与NJ在治疗SAP效果上基本相当，NG没有导致复发或者疼痛的加重 Jiang K, et al. Early nasogastric enteral nutrition for severe acute pancreatitis: a systematic review. World J Gastroenterol (2007) 13:52535260. Petrov MS, Correia MI, Windsor JA. Nasogastric tube feeding in predicted sever

11、e acute pancreatitis. A systematic review of the literature to determine safety and tolerance. JOP (2008) 9:440448. Attila Olh , Lszl Romics Jr. Evidence-based use of enteral nutrition in acute pancreatitis Langenbecks Arch Surg (2010) 395:309316.,仅少数研究采用NG （国外）,证据,2020/9/14,14,观点三：EN支持方式-主张 NJ,观点一,观点二,观点三,结论,但值得注意：目前指南 国内：中华医学会肠外肠内营养学会. .2006 欧洲：（ESPEN. Guideline on enteral nutrition:pancreas. Clin Nutr,2006;25:275-284 ） 美国：美国急性胰腺炎临床指南 均建议：肠内营养管放置十二指肠Treitz韧带远端。 而采用NG还是NJ是争论的焦点？,证据,2020/9/14,15,观点三：EN支持方式-主张 NJ,观点一,观点二,观点三,结论,另需要注意的是: 国外这些研究