《艾滋病》PPT课件.ppt

1、资源有限地区成年艾滋病患者的ART,未接受过抗反转录病毒治疗的成年患者的ART,1,Prepared in conjunction with a sponsorship from Abbott,中国疾病预防控制中心 性病艾滋病预防控制中心 治疗与关怀室 赵 燕 63039072 ,病毒载量和CD4细胞随病程的变化,HIV感染人体后出现一过性病毒血症，6-8周后血清抗体阳转，病毒滴度降低，在随后的5-8年无症状带毒期里HIV抗体一直存在，但病毒难查到。进入AIDS期后血浆中病毒再次出现,HIV, CD4 decline, complications,Treatment

2、 of OI,HIV-1的复制周期,/contentfiles/HIVLifeCycle_FS_en.pdf,CCR5 抑制剂,反转录酶抑制剂,整合酶抑制剂,蛋白酶抑制剂,成熟抑制剂 (开发中),模式 1 提纲,未接受过抗反转录病毒的成年患者的ART 何时开始 ART? 延迟 ART 的风险 选用何种方案开始ART? 经典一线方案的安全性和有效性,6,Reference as needed,未接受过抗反转录病毒的成年患者的ART,何时开始 HAART?,7,病例讨论,8,女，26岁。胸痛、咳绿色痰、呼吸急促、寒战高热、慢性体重减轻 患者自述“最近1年

3、内曾两次出现类似症状并接受相应治疗” 体检：嗜睡、消瘦 血压：80/50 mm Hg, 心率 120次/分, 呼吸 32次/分, 体温 39.8 右肺呼吸音减弱,病人情况:,病例讨论,9,你诊断该患者“细菌性肺炎、败血症”，从静脉途径给予抗生素，并进行HIV检测 患者遵照医嘱治疗，几天后，反馈的结果提示HIV-Ab（）,病情介绍:,9,问题,根据WHO临床分期，该患者病情属于AIDS哪一期？ 1期 2期 3期 4期,10,WHO 临床分期 成人 (15岁),无症状 持续的全身淋巴结肿大,不明原因的中度体重下降 反复发作的呼吸道感染 带状疱疹 口角炎 反复发作的口腔溃疡 瘙痒性皮疹 脂溢性皮炎

4、甲癣,11,World Health Organization, 2006. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. /hiv/pub/guidelines/hivstaging/en/, 14-16,1期,2期,不明原因的重度体重下降 不明原因的超过1个月的慢性腹泻 不明原因的持续发热 (间断或

5、持续, 时间 1 个月) 持续的口腔念珠菌病 口腔毛状粘膜白斑 肺结核 严重的细菌感染 急性坏死性溃疡性口炎、齿龈炎或牙周炎 不明原因的贫血、中性粒细胞减少和/或慢性血小板减少,12,3期,World Health Organization, 2006. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. /

6、hiv/pub/guidelines/hivstaging/en/, 14-16,WHO 临床分期 成人 (15岁),HIV消耗综合症 耶氏肺孢子菌肺炎 反复发作的严重的细菌性肺炎 慢性单纯疱疹病毒感染 食道、气管、支气管、肺念株菌感染 肺外结核 卡波氏肉瘤 巨细胞病毒感染 中枢神经系统弓形体病 HIV 相关脑病 肺外隐球菌病，包括隐球菌脑膜炎,非结核的播散性分枝杆菌感染 进行性多病灶性脑白质病 慢性隐孢子虫病 慢性等孢子球虫病 播散性真菌病 反复发作的非伤寒沙门氏菌败血症 淋巴瘤 宫颈浸润癌 不典型的播散性利什曼病 HIV相关肾病或HIV相关心脏病,13,4期,World Health Or

7、ganization, 2006. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. /hiv/pub/guidelines/hivstaging/en/, 14-16,WHO 临床分期 成人 (15岁),问题,该患者处于WHO临床分期的哪一期？ 1期 2期 3期 4期 (反复发作的严重的细菌性肺炎),14

8、,问题,你会对该患者进行ART吗?,是,否,不确定,15,问题,CD4 计数为239 cells/mm3 该结果是否影响你开始ART的决定?,是,否,不确定,16,何时开始 HAART? 开始ART的利与弊,延长药物毒副反应 持续时间 成本较高,降低发病率 / 病死率,早期,发病率和病死率升高,缩短药物毒副反应 持续时间 成本较低,延迟,利,弊,17,Adapted from Dr. Steven Miller,何时开始治疗不同指南的比较,AIDS相关的疾病史 CD4 细胞数 350 孕妇 HIV-相关的肾病 合并HBV感染且需进行抗 HBV 治疗的患者,DHHS指南1,CDC 分期B期, C

9、期 出现机会性感染 CD4 350 孕妇妊娠28周开始用药；最迟分娩前12周开始用药,EACS指南2,若CD4 350，WHO 临床分期 3期 WHO 临床分期 4期， 不论CD4水平 CD4 200 符合以下条件的孕妇 WHO 临床分期 3期 且CD4350 WHO 临床分期 3期 或4期 WHO 临床分期 1期 或2期，且CD4 200,WHO指南3,1DHHS HIV Treatment Guidelines, Adults and Adolescents, 2008: /guidelines/ 2EACS HIV Treatment

10、Guidelines, Adults, 2007: http:/www.eacs.eu/guide/index.htm 3WHO HIV Treatment Guidelines, Adults and Adolescents, 2006: /hiv/pub/guidelines/en/,18,抗病毒治疗的时机(中国),不同国家开始ART的CD4中位值,Prioritizing 2nd-Line ARV drugs for Adults and Adolescents: A Public Health Approach: Report of a WHO Wor

11、king group meeting, 21-22 May, 2007: (Adapted from Egger M, et al. 14th CROI, Los Angeles 2007, #62),20,延迟 ART的风险 泰国ART项目的快速扩大,42,139 例未接受过抗反转录病毒治疗的泰国患者开始ART 治疗前， 49.3% 患者出现AIDS临床症状，CD4 中位值为 46 cells/mm3 (可信区间： 14-131) 基线CD4越低，死于AIDS的风险越大,21,Ningsanond P, et al, WAC 2006, Toronto #THLB0209, Rapid ex

12、pansion of national antiretroviral treatment program in Thailand: program outcomes and patient survival, 200-2005,结论: 早期开始ART能降低病死率。泰国已开始大规模的ART。,基线CD4水平与AIDS相关死亡风险度分析,问题,你会对该患者开始ART吗?,是,否,不确定,22,22,问题,你会对该患者开始ART吗?,是,否,不确定,23,23,问题,患者CD4检测的反馈结果为239 cells/mm3 该结果会影响你开始ART的决定吗?,是,否,不确定,24,24,患者CD4检测的

13、反馈结果为239 cells/mm3 该结果会影响你开始ART的决定吗?,是,否,不确定,25,25,问题,小结: 何时开始 ART,WHO分期4期,无论CD4水平，均开始ART 如有条件，获取CD4计数值 若CD4 200，无论患者是否出现机会性感染，均开始ART CD4 水平: 研究表明，延迟ART增加发病率和病死率 切记，指南只是帮助你的“标尺”,26,若ART治疗对患者的利大于弊，则开始治疗。,资源有限地区，未接受抗反转录病毒治疗的HIV感染者的ART,选用何种HAART方案?,27,病例讨论,28,你决定给26岁的女性患者开始ART 她反复发作的“细菌性败血症”恢复良好 患者说,她已

14、结婚，已有1个小孩，还想要另一个小孩 她的CD4为239cells/mm3,病情介绍:,28,问题,你会选择何种方案? 为什么? d4t / 3TC / NVP AZT/ 3TC/ EFV AZT/ 3TC/ LPV/r TDF/ FTC/ NVP AZT/ 3TC/ NVP,29,备选方案,推荐或优先 选择的方案,HAART 方案 不同指南的比较,TDF/FTC; ABC/3TC EFV LPV/rtv QD或BID; fAPV+rtv BID; ATV+rtv QD；DRV+rtv QD,TDF/FTC; ABC/3TC EFV; NVP LPV/rtv; fAPV+rtv; SQV+rt

15、v,(AZT or D4T) or (TDF or ABC) + (3TC or FTC) EFV; NVP增强的PIs被保留用于二线治疗,初始治疗方案,NRTI NNRTI PI,AZT/3TC (Coformulated); DDI+(FTC or 3TC) NVP fAPV+rtv QD; Fapv BID; ATV QD; SQV+rtv BID,AZT/3TC (Coformulated); DDI+(FTC or 3TC) ATV+rtv,Triple-NRTI,NRTI NNRTI PI,1DHHS HIV Treatment Guidelines, Adults and Ado

16、lescents, 2009: /guidelines/ 2EACS HIV Treatment Guidelines, Adults, 2007: http:/www.eacs.eu/guide/index.htm 3WHO HIV Treatment Guidelines, Adults and Adolescents, 2006: /hiv/pub/guidelines/en/,DHHS1,EACS2,WHO3,药物 类别,30,3TC or FTC,EFV or NVP,+,+,31,WHO HIV

17、Treatment Guidelines, Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents, Recommendations for a public health approach, 2006: pages 17-24, /hiv/pub/guidelines/en/,资源有限地区 (RLS)*使用一线方案需考虑的主要问题,+,+,32,3TC or FTC,EFV or NVP,WHO HIV Treatment Guidelines, Antiretroviral th

18、erapy for HIV infection in adults and adolescents, Recommendations for a public health approach, 2006: pages 17-24, /hiv/pub/guidelines/en/,资源有限地区 (RLS)*使用一线方案需考虑的主要问题,+,+,33,3TC or FTC,EFV or NVP,WHO HIV Treatment Guidelines, Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and a

19、dolescents, Recommendations for a public health approach, 2006: pages 17-24, /hiv/pub/guidelines/en/,资源有限地区 (RLS)*使用一线方案需考虑的主要问题,+,+,34,3TC or FTC,EFV or NVP,WHO HIV Treatment Guidelines, Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents, Recommendations for a publi

20、c health approach, 2006: pages 17-24, /hiv/pub/guidelines/en/,资源有限地区 (RLS)*使用一线方案需考虑的主要问题,南非一线方案 (d4T + 3TC + EFV) 的毒副反应发生率1,约翰内斯堡的回顾性研究，于2004年46月对305 例患者进行连续观察 毒副反应发生率 例次/人-年 (95% CI):,35,1Wong E, et al. 15th CROI, Boston 2008, #990 2Addendum to WHO HIV Treatment Guidelines, Adults

21、 and Adolescents, 2006: /hiv/pub/guidelines/en/,WHO 推荐，将D4T剂量减为30 mg bid ，以减轻药物的毒副作用2,初治患者一线治疗方案,AZT/D4T+3TC+NVP 含AZT方案： AZT 300mg+3TC150mg+NVP200mg,BID 含D4T方案： D4T30mg+3TC150mg+NVP200mg,BID NVP不能耐受或禁忌，以下方案任选一 AZT/D4T+3TC+EFV(600mg，QD),随访的问题,若患者CD4为260cells/mm3,你会选用何种方案？为什么？ d4t / 3

22、TC / NVP AZT/ 3TC/ EFV AZT/ 3TC/ LPV/r TDF/ FTC/ NVP AZT/ 3TC/ ABC,37,若成年女性患者CD4 250 cells/mm3 ，男性患者CD4 400 cells/mm3, 则不适合使用NVP，除非NVP治疗对患者的利大于弊,治疗开始时的CD4值,NVP相关的肝毒性与 CD4水平 和性别的关系,400,300,200,100,500,肝病症状,1.2%,6.3%,男性,0,250,肝病症状,0.9%,11.0%,女性,400,300,200,100,500,Viramune package insert. January 2005

23、,0,38,病例讨论,39,患者的情况：,一位26岁的女性患者CD4239/mm3,你决定开始抗病毒治疗，方案是d4T/3TC/NVP 她反复感染严重的细菌性肺炎（WHO临床分期4期），既往未接受ART治疗，符合ART治疗的指征 3个月后她感觉良好，但她抱怨她的脚部麻木，影响她的日常工作,39,问题,你作何决定： 继续同一方案 更换为AZT/3TC/NVP 更换为d4T/3TC/EFV,40,资源有限地区更换到二线ART治疗方案,毒性 一线治疗失败 临床 免疫 病毒学,41,在印度因毒性更改治疗的比率,数据库资料，1996-2004年开始ART的 1443名患者 一线治疗方案： d4T/3TC

24、/NVP (63%); AZT/3TC/NVP (19%) d4T/3TC/EFV (9%); AZT/3TC/EFV (4%) 20更改一线治疗方案。最常见原因及更换时间的中位值 不良反应（64）；40天 费用（19）；151天 治疗失败（14）；406天 最常见的副反应： 瘙痒和/或皮疹（66） 肝毒性（27） 贫血（23）,42,Kumarasamy et al. JAIDS 2006; 41(1):53-8,病例讨论,43,患者情况：,你将这位26岁女性患者的方案更换为AZT/3TC/NVP 开始一线方案后的6月和12月对她进行随访 12个月时，她自我感觉症状好转，脚的麻木感减轻，末次

25、月经为2周前；但是，她的CD4数值见下： 基线: 239 3 月: 260 6 月: 285 12月: 230 (已复核),43,44,Prepared in conjunction with a sponsorship from Abbott,资源有限地区HIV儿童患者的管理,资源有限地区HIV儿童患者的管理,摘要,婴幼儿及儿童的HIV表现 检测和诊断 治疗策略 何时治疗 如何治疗,45,病例讨论：1,病例介绍： 15个月龄男孩，伴咳嗽、发热、呼吸困难、无力、进食困难3周（仍间断母乳喂养） 母亲HIV状态未知 体检发现身材较同年龄段其他儿童小，并伴有吸气性呼吸困难。甲床呈蓝灰色 心率130次

26、/分，呼吸 62次/分，体温37.8 o C 肺部听诊可及双侧肺部啰音,46,病例讨论：1,病例介绍： 你考虑该病例疑诊为肺炎，可能为细菌（包括鸟分支杆菌），病毒或耶氏肺孢子虫肺炎。你开始缓慢静脉补充液体，使用复方新诺明、氨苄青霉素,并行胸片检查1823,294。 你送检了患儿母亲血液进行了快速HIV抗体检测，结果反馈为阳性。,47,1. Onankpa B, Airede L, Paul I, et al. Pattern of pediatric HIV/AIDS: a five-year experience in a tertiary hospital. J Natl Med Asso

27、c 2008;100:821825. 2. African Network for the Care of Children Affected by AIDS (ANECCA). Handbook on Paediatric AIDS in Africa. Revised ed, July 2006. Accessed from http:/www. /en/HIVAIDS/pub/guide/mans1.htm July, 2008.,病例讨论：1,胸片显示为双侧弥漫性间质浸润，伴毛玻璃样改变，如下所示194。,48,2. African Network for the Car

28、e of Children Affected by AIDS (ANECCA). Handbook on Paediatric AIDS in Africa. Revised ed, July 2006. Accessed from http:/www. /en/HIVAIDS/pub/guide/mans1.htm July, 2008.,问题,最可能的诊断是？ 为了确定诊断你会做哪些检查？ 对于这个孩子你会疑诊为HIV感染吗？为什么？,49,年幼儿童的临床表现,一所尼日利亚医院的5年经验1822 儿童HIV/AIDS主诉及体征(840例) 男女比例为1.1:1 平均年龄为15

29、.6月（年龄范围5周至 13岁）,50,1. Onankpa B, Airede L, Paul I, et al. Pattern of pediatric HIV/AIDS: a five-year experience in a tertiary hospital. J Natl Med Assoc 2008;100:821825.,HIV儿童常见临床表现: ANECCA 2006 2,51,2. African Network for the Care of Children Affected by AIDS (ANECCA). Handbook on Paediatric AIDS

30、in Africa. Revised ed, July 2006. Accessed from http:/www. /en/HIVAIDS/pub/guide/mans1.htm July, 2008.,HIV儿童常见临床表现（续）,52,2. African Network for the Care of Children Affected by AIDS (ANECCA). Handbook on Paediatric AIDS in Africa. Revised ed, July 2006. Accessed from http:/www. /en/HIV

31、AIDS/pub/guide/mans1.htm July, 2008.,问题,可能诊断是什么？ 耶氏肺孢子菌肺炎 鉴别诊断包括病毒性肺炎和结核 你需要进一步进行什么检测来明确诊断？ 诱导痰液和/或支气管抽取液做瑞氏-姬姆萨染色、巴氏试验、果莫里氏环六亚甲基四胺银染、甲苯胺蓝染等,53,问题,你考虑该患儿为HIV感染吗？为什么？ 母亲为HIV阳性 无母婴阻断史 正在哺乳，未预防 体重及身高偏低 存在下呼吸道感染,54,是的,你将诱导痰液和支气管抽取液送做检测，并为该患儿预约了HIV检测。以下哪项HIV检测是你想做的： A. 抗体(ELISA) B. HIV-RNA (PCR) C. HIV-D

32、NA (PCR) D. p24 超敏抗原,55,问题,幼儿的HIV检测,母亲的HIV抗体可在儿童体内存在长达18个月之久4 8-A 9-12个月后大多数未被感染者检测抗体阴性56 这些婴儿/儿童的确诊需要病毒学检测方法48-A,B HIV DNA PCR 或 HIV RNA PCR 如果婴儿/儿童正在进行抗病毒治疗，HIV RNA PCR将不容易检出病毒 条件允许应做超敏HIV p24抗原 最近干血斑检测结果显示了前景6252 比PCR敏感性及特异性略低,56,4. World Health Organization. WHO case definitions of HIV for surve

33、illance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. 2007. Accessed from /hiv/pub/en/index.html July 2008. 5. World Health Organization. Antiretroviral therapy of HIV infection in infant and children: towards universal

34、access. Recommendations for a public health approach. 2007. Accessed from /hiv/pub/en/index.html July 2008. 6. Knuchel MC, Jullu B, Shah C, et al. Adaptation of the ultrasensitive HIV-1 p24 antigen assay to dried blood spot testing. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007 Mar 1;44(3):247-

35、53.,HIV早期检测,6周后可进行病毒学检测56 提高HIV感染儿童的确诊率 促进药物治疗的跟进 及时对婴儿患者进行ART以降低发病率及死亡率 提高生活质量 最近一项研究显示尽管PCR检测的费用较抗体检测高，但早期诊断明显节约了总社会成本71109,1112,57,5. World Health Organization. Antiretroviral therapy of HIV infection in infant and children: towards universal access. Recommendations for a public health approach.

36、2007. Accessed from /hiv/pub/en/index.html July 2008. 7. Sherman GG, Matsebula TC, Jones SA. Is early HIV testing of infants in poorly resourced prevention of mother to child transmission programmes unaffordable? Trop Med Int Health. 2005 Nov;10(11):1108-13.,问题,你将诱导痰液和支气管抽取液送做检测，并为该

37、患儿预约了HIV检测。以下哪项HIV检测是你想做的： A. 抗体(ELISA) B. HIV-DNA (PCR) C. HIV-RNA (PCR) D. p24 超敏抗原,58,病例讨论：检测结果,支气管抽吸液报告耶氏孢子囊壁银染阳性 HIV RNA检测阳性 随访CD4检测： CD4 计数650 或%CD4=16%,59,问题,该患者的WHO临床分期为？ Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4,60,确诊HIV感染的儿童WHO临床分期,无症状 持续性全身淋巴结肿大,61,1期,4. World Health Organization. WHO case definiti

38、ons of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. 2007. Accessed from /hiv/pub/en/index.html July 2008.,确诊HIV感染的儿童WHO临床分期,不明原因持续肝脾肿大 瘙痒性丘疹 指（趾）甲真菌感染 口角炎 线性牙龈红斑 泛发性疣病毒感染 泛发性传染性软疣 复发性口腔溃疡 不明原因持续腮腺肿大

39、 带状疱疹 反复或慢性上呼吸道感染（中耳炎、耳瘘、鼻窦炎、扁桃体炎）,2期,确诊HIV感染的儿童WHO临床分期,63,3期,原因不明的中度营养不良或消瘦，对标准治疗反应不良 原因不明的持续腹泻（14天或以上） 原因不明的持续发热（体温间歇或连续性大于37.5超过1个月） 持续性口腔念珠菌感染（6-8周龄儿童除外） 口腔毛状白斑 急性坏死性溃疡性牙龈炎/牙周炎 淋巴结结核 肺结核 严重的复发的细菌性肺炎 有症状的淋巴细胞间质性肺炎 慢性HIV相关性肺病，包括支气管扩张 原因不明的贫血（8g/dl）、粒细胞减少症（0.5109/L）和或慢性血小板减少症（50/109/L ）,4. World He

40、alth Organization. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. 2007. Accessed from /hiv/pub/en/index.html July 2008.,确诊HIV感染的儿童WHO临床分期,原因不明的严重消耗、发育迟缓或营养不良，对标准治疗反应不良 肺孢子肺炎 复发

41、性严重的细菌感染（如脓胸、化脓性肌炎、骨或关节感染、脑膜炎，肺炎除外） 慢性单纯性疱疹感染（口腔或皮肤持续时间超过1个月或任何内脏部位） 食道念珠菌病（或气管、支气管、肺念珠菌病） 肺外结核 Kaposi肉瘤,64,4期,4. World Health Organization. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. 2007.

42、 Accessed from /hiv/pub/en/index.html July 2008.,巨细胞病毒（CMV）感染；视网膜炎或其他脏器的CMV感染，1月龄以上儿童 中枢神经系统弓形体病（新生儿除外） 肺外隐球菌感染（包括脑膜炎） HIV脑病 播散性地方性霉菌病（球孢子菌病或组织胞浆菌病） 播散性非结核病分支杆菌感染 慢性隐孢子虫病（伴腹泻） 慢性等孢子球虫病 脑淋巴瘤或B细胞非何杰金淋巴瘤 进行性多发性脑白质病 HIV相关性肾病或心肌病,4期,确诊HIV感染的儿童WHO临床分期,问题,该患者的临床分期是？ 1期 2期 3期,66,D.4期,问题,对该患

43、者开始抗病毒治疗吗？ 是 否,67,68,HIV婴儿及儿童何时开始ART治疗,WHO建议：开始抗病毒治疗时机5,1114,69,a开始ART之前稳定各种机会性感染 b基线CD4对于监测ART很重要即使尚不需开始抗病毒治疗 c存在肺部或淋巴结结核的儿童，应该用CD4水平和临床状态来决定抗病毒治疗的必要性及开始时机 d参考下张CD4表格以及后面的总淋巴细胞值. 5. World Health Organization. Antiretroviral therapy of HIV infection in infant and children: towards universal access.

44、Recommendations for a public health approach. 2007. Accessed from /hiv/pub/en/index.html July 2008. 11. World Health Organization. Report of the WHO Technical Reference Group, Paediatric HIV/ART Care Guideline Group Meeting. 10-11 April 2008. Accessed from /hiv/pub/

45、meetingreports/art_meeting_april2008/en/index.html September 2008.,WHO建议：CD4标准5,1114,70,a 免疫标记物作为临床评估的补充，应与临床分期一起使用. CD4更适合在急性疾病稳定后测量. b 应该在这些分界水平时开始抗病毒治疗，无论临床分期;CD4降至这些水平以下时显著增加疾病进 展和死亡的风险. c 年龄5岁的儿童首选%CD4+. 5. World Health Organization. Antiretroviral therapy of HIV infection in infant and childre

46、n: towards universal access. Recommendations for a public health approach. 2007. Accessed from /hiv/pub/en/index.html July 2008. 11. World Health Organization. Report of the WHO Technical Reference Group, Paediatric HIV/ART Care Guideline Group Meeting. 10-11 April 2008. Accessed fr

47、om /hiv/pub/meetingreports/art_meeting_april2008/en/index.html September 2008.,问题,该患者需要开始抗病毒治疗吗？ 是 否,71,72,所有小于12个月龄的HIV+婴儿均需开始抗病毒治疗,CHER研究,CHER试验A部分9,73,n= 375,12周前诊断为HIV感染且CD4%25%,组1延迟治疗 N=125,组2 接受短期ART （至1岁） N=125,组3 长期ART（至2岁） N=125,当CD4%20%或发生临床事件时进行ART（开始或重新开始）,ART = ZDV + 3T

48、C + LPV/r,至少随访3.5年,9. Violari A, Cotton M, Gibb D, et al. Antiretroviral therapy initiated before 12weeks of age reduces early mortality in young HIV-infected infants: evidence from the Children with HIV Early Antiretroviral therapy (CHER) study. 4th International AIDS Conference on HIV Pathogenesis

49、, Treatment and Prevention; July 22-25, 2007; Sydney, Australia. Abstract LB WES103.,CHER研究：生存时间9,74,P 0.0002,组 1,组 2 July 22-25, 2007; Sydney, Australia. Abstract LB WES103.,CHER研究：病死率早期开始与延迟抗病毒治疗的比较,16. Violari, et al. NEJM 2008: 359(21):2233-44,CHER研究：结论,12周前开始ART使早期病死率降低达75% 9 DHHS 1014指南和WHO技术参

50、考组114报告建议，由于ART可显著降低病死率，因此推荐所有12个月龄以下的婴儿接受抗病毒治疗，无论其目前的免疫或临床状态。,76,9. Violari A, Cotton M, Gibb D, et al. Antiretroviral therapy initiated before 12weeks of age reduces early mortality in young HIV-infected infants: evidence from the Children with HIV Early Antiretroviral therapy (CHER) study. 4th In

51、ternational AIDS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention; July 22-25, 2007; Sydney, Australia. Abstract LB WES103. 10. Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection.

52、 July 29, 2008. Accessed from /contentfiles/PediatricGuidelines.pdf September 2008. 11. World Health Organization. Report of the WHO Technical Reference Group, Paediatric HIV/ART Care Guideline Group Meeting. 10-11 April 2008. Accessed from /hiv/pub/meetingrepo

53、rts/art_meeting_april2008/en/index.html September 2008.,问题,你认为该患儿符合开始抗病毒治疗标准，你选择哪个方案开始治疗？为什么？ d4T/3TC/NVP TDF/3TC/NVP AZT/3TC/EFV AZT/3TC/LPV/r AZT/3TC/ABC,77,儿童ART方案的选择,儿童抗病毒治疗的特殊事项2139,79,2. African Network for the Care of Children Affected by AIDS (ANECCA). Handbook on Paediatric AIDS in Africa.

54、Revised ed, July 2006. Accessed from http:/www. /en/HIVAIDS/pub/guide/mans1.htm July, 2008.,建议的一线方案,尤其应考虑521 ： EFV不推荐用于3岁以下的儿童 AZT和D4T不能同时使用 3岁以上的儿童可以使用FTC替换3TC 青春期后女性青少年：如果CD4计数250/mm3 ,谨慎使用NVP，孕早期/有怀孕可能者应避免使用EFV TDF对骨发育有潜在影响，因此谨慎应用于13岁以下的儿童,80,2. African Network for the Care of Children Aff

55、ected by AIDS (ANECCA). Handbook on Paediatric AIDS in Africa. Revised ed, July 2006. Accessed from http:/www. /en/HIVAIDS/pub/guide/mans1.htm July, 2008. 3. National Department of Health, South Africa. Guidelines for the management of HIV-infected children. 2005. Accessed from http:/www.doh.

56、gov.za/docs/facts-f.html July, 2008 5. World Health Organization. Antiretroviral therapy of HIV infection in infant and children: towards universal access. Recommendations for a public health approach. 2007. Accessed from /hiv/pub/en/index.html July 2008.,资源有限地区WHO推荐的一线治疗方案应考虑的主要问题1

57、317-23,81,13. WHO HIV Treatment Guidelines, Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents, Recommendations for a public health approach, 2006. Accessed from /hiv/pub/guidelines/en/ July 2008.,82,13. WHO HIV Treatment Guidelines, Antiretroviral therapy for HIV in

58、fection in adults and adolescents, Recommendations for a public health approach, 2006. Accessed from /hiv/pub/guidelines/en/ July 2008.,资源有限地区WHO推荐的一线治疗方案应考虑的主要问题1317-23,83,13. WHO HIV Treatment Guidelines, Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents, Recommen

59、dations for a public health approach, 2006. Accessed from /hiv/pub/guidelines/en/ July 2008.,资源有限地区WHO推荐的一线治疗方案应考虑的主要问题1317-23,问题,你认为该患儿符合开始抗病毒治疗标准，你选择哪个方案开始治疗？为什么？ d4T/3TC/NVP TDF/3TC/NVP AZT/3TC/EFV AZT/3TC/LPV/r AZT/3TC/ABC,84,85,诊治中的困难,母亲接受过单剂量NVP母婴阻断的婴儿治疗方案的选择,A.,B.,C.,D.,接受过NVP作为