止血与凝血障碍检查PPT.ppt

1、止血与凝血障碍检查,Detection for disorders of hemostasis and coagulation,内科学及物理诊断教研室,诊断学 第四篇 第三章,教学目的和要求,了解:止血与凝血障碍的常见原因、出血性疾病的实验室检查选用原则及实验室诊断步骤。 理解:正常止血、凝血机制。常用的止血与凝血障碍的实验室检查的原理、参考值、临床意义。,重点和难点,重点：常用的止血与凝血障碍的实验室检查的原理、临床意义。 难点：出血性疾病的实验室检查选用原则及实验室诊断步骤。,血管中流动的血液为什么不凝固,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,破损的血管为什么能止血,如何正确选

2、择实验室检查项目? 如何正确判断检验结果?,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,一、血管壁的止血,1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与Vit c有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性,血管壁完整性破坏的出血机制,当Vit c 缺乏或plt 减少时， 管壁抵抗力下降,内皮细胞间隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,几百年前的欧洲，长期在海上航行的水手经常遭受一种奇怪病痛的折磨，患者常常牙龈出血，甚至皮肤淤血和渗血，最后痛苦地死去，人们一直查不出病因。奇怪的是，只要船只靠岸，这种疾病很快就不治而愈了。 水手们得的是什么病？,詹姆斯林德（Jame

3、s Lind，1716年 - 1794年6月13日），发现新鲜蔬菜水果的治疗作用，并提取了抗坏血酸维生素C。,坏血病,良好的弹力纤维 保持血管壁的柔韧性 健全的神经纤维 维持血管壁的舒缩性 带负电荷的胶原纤维 启动凝血过程,2. 血管内皮下层,3. 血管内皮细胞产生,Von Willebrand Factor vWF (vW 因子) Fibronectin Fn (纤维结合蛋白) Tissue Factor TF (组织因子 FIII) Endouthelin ET (内皮素),当血管壁受损后的一系列变化,.神经反射,管腔收缩,血流变慢,出血/停止,.内皮细胞分泌vWF、Fn,促进plt粘附,

4、.释放FIII,启动外源性凝血途径,.暴露内皮下胶原,促进血小板粘附 启动内源性凝血途径,血小板来自骨髓成熟的巨核细胞 （一）静态下血小板形态 蛋白质 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 (TXA2 )、血小板 活化因子等 提供催化表面（PF3）,二、血小板在止血机能中的作用, 包膜,磷 脂,（一）静态下血小板形态, 膜下：微管与微丝框架 变形 活化 胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固 三种特殊颗粒： -颗粒、致密颗粒、溶酶体,血小板模拟图,血小板扫描电镜图,血小板扫描电镜图,血小板凝血模式图,外周血血小板,1.粘附功能（adhes

5、ion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他 异物表面的能力 需要物质 GPIb- vWF III型胶原 纤维结合蛋白（Fn）,（二）血小板功能,指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 参加因素 GPIIb/IIIa 纤维蛋白原 钙离子 聚集诱导剂： ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregation function）,IIb,IIb,粘附与聚集的结果,血小板大量聚积 粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3释放功能 ：(release reaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒

6、 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关,4血块收缩功能,血凝块,血小板 血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血块缩小加固,5血小板促凝活性 PF3提供凝血因子催化表面,血小板止血功能（小结）, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,检查血管壁和血小板相互作用的试验,1. 毛细血管脆性试验 2. 出血时间,（一）毛细血管脆性实验（束臂实验） (capillary resistance test,CRT) 1.原理：对毛细血管

7、壁施加压力，观察血管壁、血管内皮细胞、血小板等的综合止血作用。,方 法 血压计袖带 上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点,(收缩压+舒张压)2,参考值 男性0-5个 女性0-10个 10个为异常 意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 毛细血管壁异常：败血症、过敏性紫癜、坏血症。 血 小 板 减 少：如ITP、再障等。 血小板功能异常：如血小板无力症。 其 他： 如服用大量抗血小板药物。,（二） 出血时间（bleeding time,BT）,原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需 时间主要反映血管壁和血小板相互作用。,方 法,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm深，

8、观察出血 自然停止的时间 参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长,意 义,BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响,1、BT延长 血小板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC,2BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期,检查血小板功能和数量的试验,1.血小板计数 2.血块退缩试验,（一）血小板计数（Platelet count）,参考值 100-

9、300109/L 400109/L为增加,临床意义 A. 血小板减少 血小板生成减少：再障、白血病 血小板破坏增加：ITP、 TTP、淋巴瘤、 DIC 血小板分布异常；脾肿大，血液受到稀释等。 B. 血小板增多 血小板400109/L称为血小板增多。 原发性增多：原发性血小板增多症、CML、真红 反应性增多：急、慢性炎症、感染、肿瘤患者,（二）血块退缩试验 (clot retraction test CRT) 1. 试验原理：血液凝固后，血小板释出血栓 收缩蛋白，使纤维蛋白网退缩，挤出血清。 本试验与血小板数量和质量、纤维蛋白原量和功能、其他凝血因子的量和功能、以及纤溶功能有关。,方法,全血标

10、本注入试管中，静置，观察 析出的血清占原有全血量的 百分比,表示血块退缩的程度,参考值； 开始退缩：0.51 小时 完全退缩：1824 小时 百分比：4050,意义,1主要用于血小板功能测定的初筛试验 2退缩不良见于： a) 血小板功能异常或量（尤其50109/L） b) 纤维蛋白原严重减少 c) 严重 F、F缺乏,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液 凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂 的酶促反应和分子聚合过程。,分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命

11、名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态,纤维蛋白,组织因子 (),凝血酶原(),纤维蛋白原(),APTT,CT,PT,TT,外源性凝血系统,内源性凝血系统,接触活化,共同途径,常用凝血功能试验图解,四、抗凝及纤溶系统,（一）细胞抗凝机制 （二）体液抗凝机制 （三）纤维蛋白溶解系统,自学！,检查凝血过程的试验,1. 凝血时间 CT 2. 活化部分凝血活酶时间 APTT 3. 血浆凝血酶原时间 PT 4. 血浆凝血酶时间 TT 5. 纤维蛋白原定量

12、6. 血浆鱼精蛋白副凝试验,（一）凝血时间（clotting time, CT）,原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间,血液,从血管中 抽出,与带负电荷表面接触,内源性凝血途径启动,纤维蛋白形成（血液凝固）,XII XIIa,参考值 6-12min（试管法）,意 义,内源性途径因子测定的初筛试验 延长： 1. 因子、严重减少，如血友病 2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3. 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 缩短: 高凝状态（hypercoagulation state） 如血栓性疾病,原 理 XII 因子活化剂 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆

13、 参考值 30-45秒（或与正常对照相差5秒以内） 正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短,（二）活化部分凝血活酶时间,（activated partial thromboplastin time,APTT）,与CT意义相同 延长：1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （ 如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子， 如凝血酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标,意 义,缩短：高凝状态(hypercoagulation state)（脑血栓、 心梗、DIC高凝期）,（三）血浆凝血酶原（Prothrombi

14、n time, PT）,原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆 参考值 QUIK法：11-13s,意 义,为外源性途径的筛选试验 延长：1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标,缩短：高凝状态(hypercoagulation state),（四）凝血酶凝固时间（thrombin clotting time, TT）,原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长,意 义,主要检测凝血过程第三

15、阶段 1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素 样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,（五）血浆纤维蛋白原定量,参考值血浆中加入一定量凝血酶，使纤维蛋白原转变 成纤维蛋白。 正常：2-4g/L 4g/L为异常 意 义 减少：1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高：1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,（六）血浆鱼精蛋白副凝试验,原 理 纤溶过程中FDP 鱼精蛋白 十 游 离 纤维蛋白单体 凝集 参考值 正常人阴性,（plasma protamine paracoagu

16、lation test PPPT, 3P试验）,意 义,阳性： 1提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 2溶栓治疗后 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等 阴性： 1正常人 2原发性纤溶 3DIC晚期,初筛试验 筛选试验 确诊试验,实验项目的选择,N N N N 凝血因子异常可能,+ 延长 N 不良 血小板功能 异常、vWD,+ N/ N N 血管因素 + 延长 不良 血小板量减少,束臂 Plt 血块收缩 结 果 试验 BT 计数 试验 判 断,常见出血性疾病的实验室检查结果 CRT BT PLT CT APTT PT TT FG 过敏性 阳性 正常/ 正常 正常 正常 正常 正常 正常 紫癜 延长 IT