四诊课件三.ppt

1、,问、切诊,第三节 问诊 Inquiry,“问而知之谓之工” 问诊，是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。,十问歌 the song of ten inquirements,一问寒热二问汗，三问头身四问便。 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨。 九问旧病十问因，再兼服药参机变。 妇女尤问经带产，迟速闭崩皆可见。 再添片语告儿科，麻痘惊疳全占验。,一、问寒热 cold-fever inquiring,询问病人有无寒（怕冷）或热（发热）的感觉 意义：病邪性质 阴阳盛衰、 外感或内伤。,1.寒 cold：怕冷,病机：

2、“阴盛则寒”，“阳虚则寒” 恶风：遇风觉冷，避之可缓。-卫阳不固 恶寒：自觉怕冷，虽加衣被或近火取暖，仍觉 寒冷者。-外感寒邪 畏寒：久病体弱怕冷，但加衣被或近火取 暖， 可以缓解者。-阳虚。,2.热 fever：,体温升高 体温正常，自觉发热。 病机：“阳盛则热”、“阴虚则热”,type of cold-fever,1.恶寒发热表证 恶寒重，发热轻表寒证，外感寒邪。 麻黄汤 发热重，恶寒轻表热证，外感热邪。 银翘散 发热轻，恶风自汗太阳中风证 ，外感风邪。,2.但寒不热里寒证（实寒 虚寒） 久病畏寒，属虚寒证。 -阳气虚衰，不能温煦肌表。 新病畏寒，属实寒证。 - 寒邪直接侵入体内，损伤脏腑

3、阳气。 “寒邪直中”,3.但热不寒里热证（实热 虚热） 热型： 壮热-高热(体温39以上)持续不退，不恶寒反恶热，实热，外感温热病气分阶段 低热-轻度发热，热势偏低，多在3738间，虚热，内伤病和温热病的后期 潮热-发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚 。,热-时间,阳明潮热 骨蒸劳热 日晡（3-5pm)潮热 阴虚-午后潮热,入夜低热 湿温-身热不扬,午后热甚 -发热-早晨-气虚，虚损 温病后期 夜热早凉 隔日或三日一发 间日疟 ,三日疟,热的部位 location,五心烦热- 阴虚内热 部位骨蒸劳热- 虚劳，阴虚 胸腹热- 里有积热,4.寒热往来 指恶寒与发热交替发作。 发无定时-半表半

4、里证（少阳证） 小柴胡汤 发有定时-疟疾 每日发作一次；或二、三日发作一次,病案-寒热往来,郝某，32岁。体素虚弱，营养不良，产后40日伤于寒，症见寒热往来，寒时衣被重重仍战栗不已，热时汗出淋漓致头发尽湿，纳呆恶心，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦无力。 脉症合参，属少阳病无疑。该村医疗所于老先生拟：小柴胡汤，服后症不解。于老先生荐余诊治，视其方证相合，何以不效？思之，是否产后气血大虚，扶正之力不够？遂将原方之党参换为人参，一剂，诸症若失。,病案-阴虚发热,吴某男，46岁。半年来经常午后和夜间发热，时达38，五心烦热，少寐多梦，口燥咽干，尿少色黄，于知柏地黄汤与五味消毒饮，7剂无效。复查病人舌质淡红

5、，脉沉细数，体瘦，此为“真阴亏损，水不治火”，为阴虚发热，改为清骨散，水煎晚间服，10剂后诸症消失。,二、问汗 inquiry about sweating,汗：阳气蒸化津液出于腠理而成。 意义：邪正盛衰，腠理疏密 ，气血盈亏。 内容：有无、部位、时间、性质、多少。,1.表证辨汗 无汗-外感风寒； 有汗-外感风热或表虚证。 2.里证辨汗 自汗：汗出不已，动则加重，-气虚，阳虚所致。 盗汗：睡时汗出，醒则汗止，-阴虚内热所致。,汗型 type of sweating,微汗-表虚，表证欲解 大汗- 气分证，阳明经热，过服汗剂 冷汗味淡 - 阳气衰微，亡阳，虚脱 热汗味咸- 阳气亢盛，亡阴 战汗-先

6、恶寒战栗，继之大汗， 为热病正邪交争,疾病转折点。 汗、热、身、脉,3.局部辨汗 头汗：上焦邪热或中焦湿热上蒸。 额汗：虚阳浮越危象。 半身汗出：无汗侧-痰湿、瘀血或风湿阻滞，或中风。 手足心汗出：脾胃湿热或阴经郁热。,三、问疼痛 Inquiry of pain,“不通则痛”，“不荣则痛” 部位、时间、性质、程度、喜恶。 新病疼痛，痛势剧烈，持续不解而拒按 实证。 久病疼痛，痛势较轻，时痛时止而喜按 虚证。,1.疼痛的性质（nature）,胀痛，痛处不定气滞。 刺痛，痛处固定瘀血。 绞痛有形实邪阻滞、阴寒凝滞气机 心、胆、肾输尿管 隐痛精血亏虚、阳虚有寒。,冷痛寒 灼痛热 重痛湿 游走痛、窜痛

7、风、气滞。 酸痛湿阻或肾虚,2.疼痛部位 location,(1)头痛 headache 分经:头为诸阳之会、三阳经直接上行头面 足厥阴肝经亦上通巅顶 太阳经头痛痛连项背。 阳明经头痛痛在前额或连及眉棱骨。 少阳经头痛痛在两颞或太阳穴附近。 太阴经头痛头痛而重，腹满自汗。 少阴经头痛头痛连及脑齿。 厥阴经头痛痛在巅顶，牵引头角。,头痛性质 nature,头痛如裹 headache like wrapped something 湿邪上蒙 头痛畏风 headache and intolerance of cold 风邪，头风病 劳累剧痛 agony because of exertion 气虚不足

8、 头晕头痛目眩 dizziness , headache and dimness of vision 阴亏，血虚，肝阳，感风邪，痰饮,(2)胸痛chest pain: -心肺 胸痛并发热，咳吐脓痰chest pain with fever , expectoration of purulent sputum 肺痈 胸痛并潮热，痰中带血chest pain with tidal fever , blood-stained sputum 肺痨 心痛cardiodynia: 心前闷痛或刺痛stuffy and stabbing pain in praecordium 心阳不振，心血瘀阻 胸痹 痰湿阻

9、滞，闭阻胸阳 气阴两虚，心脉失养,(3)胁痛hypochondriac pain: -肝胆 胸胁痛chest and hypochondrium pain 肝郁，肝火，痰饮,气滞血瘀,(4)脘腹痛epigastric pain-胃肠 胃脘痛： 痞满作痛，嗳腐少食 食滞 脘痛吐涎，喜热饮食 胃寒-理中丸 脘痛喜按，得食痛减 胃虚 脘痛口渴，喜冷饮食 胃热 脘痛如刺，痛处不移 血瘀,腹痛abdominal part 腹痛泄痢，里急后重湿热实证 腹痛绵绵喜温按便溏寒实虚证-四神丸 腹痛拒按，腹胀便结阳明腑实 绕脐痛 虫痛，虚寒 小腹痛疝气，肠痈，肝经病，妇科病,(5) 腰痛low back pain

10、肾 腰冷重痛pain with heavy and cold sensation 寒湿 腰痛，活动则减 瘀血 腰困痛wrapped pain 肾虚 腰灼痛burning pain 湿热,(6)四肢痛pain of limbs （多见于痹证）： 游走痛风胜（行痹）； 剧痛喜暖寒胜（痛痹）； 重着而痛湿胜（着痹）； 红肿热痛热胜（热痹）； 足跟痛或胫膝酸痛肾虚。,（7）周身痛 新病乍起-实证，感受六淫。 久病不愈虚证，气血亏虚。,四、问饮食口味 dietary taste inquiring,胃气有无、脏腑虚实寒热。 1.食欲和食量 appetite and repast 2.口渴和饮水 thir

11、st and drinking water 3.口味 taste of mouth,食欲 appetite and repast 食少纳呆 伤食或湿邪困脾或脾胃气虚 decreased food appetite 食欲亢进，多食易饥胃火盛，中消病 polyphagia with frequent hunger 饥不欲食 胃阴不足 anorexia despite hunger 嗜食异物 虫积 adephagia corpus alienum 喜热食或食后饱胀脾胃虚寒 liking hot food or turgor after food,厌食油腻，胁胀呕恶肝胆湿热 食入即吐胃火上逆 朝食暮吐

12、，暮食朝吐脾胃虚寒 吞咽艰涩，哽噎不利，胸膈阻塞噎嗝 久病厌食，突然思食脾胃之气将绝 “除中” 小儿异食-虫积，疳积。,口渴和饮水 thirst and drinking water -津液输布与代谢 渴喜冷饮 热盛伤津 thirst with preference for cold drinks 渴喜热饮 thirst with preference for hot drinks 胃寒，寒食内停 渴不欲饮 thirst with no desire to drink 湿热证,渴不多饮或水入即吐 痰饮、水湿内停 thirst with little drinks or drinking wat

13、er with emesis 口干但欲漱水不欲咽 瘀血 dryness in the mouth with no desire to ingest water in the mouth 口渴 多饮 多尿 消渴 thirst , polydipsia and hyperdiuresis,口味 taste of mouth 口苦 bitter taste of mouth 肝胆热盛或胃火 口甜 dulcis taste of mouth 脾胃湿热 口淡 dysgeusia 脾胃虚弱虚寒，水停,口臭foul breath 胃火盛，肠胃积滞 口酸sour taste of mouth 肝胃不和 口咸s

14、alty taste of mouth 肾虚内热 口腻greasiness of mouth 脾胃湿阻,五、问睡眠 inquire about sleep,昼夜节律，维持体内阴阳的协调平衡。 睡眠：卫气昼行于阳经，阳气盛则醒； 夜行于阴经，阴气盛则眠 。 气血的盈亏及心肾功能相关 ， 异常：,失眠 insomnia,机理：阳盛阴虚、阳不入阴、神不守舍、心神不安 不易入睡、睡而不酣、易于惊醒，醒后难眠、甚至彻夜不眠 分类 邪气内扰，气机失调， 心血虚、阴火旺失眠 痰热、食滞 虚病机 实 阳不入阴，神不守舍,失眠,心肾不交 心脾两虚 胆郁痰扰 食滞内停,嗜睡 somnolence 时时欲睡，眠而不

15、醒，精神不振，头沉困倦。 虚证：心血不足，阳虚阴盛 实证：痰湿内盛，困阻清阳,六、问二便 inquiry about stool and urine,要点：次数，量，性状，颜色，气味，有无疼痛，出血及伴随症 问小便inquiry about urine 清长、量多white and profuse寒证 色黄赤、短少yellow ,reddish and slight热证 频数、量多、色白frequent , white and profuse 下焦虚寒 频数、量少、色黄赤、尿痛frequent ,yellow ,reddish , slight and pain 膀胱湿热,砂淋stone st

16、ranguria 尿频急腰痛，沙石排出 血淋bloody stranguria频急痛腰痛，伴尿血 隆闭肾气虚弱或血瘀湿热。 肾气未充小儿睡中遗尿成人肾虚 不为病态五苓散, 问大便 inquiry about stool 1）便秘 constipation 大肠 大便燥结，排出困难，便次减少，甚至数日不便。 实证： 热：腹胀满闷，痛而拒按，舌苔黄燥-热邪炽盛 寒：腹痛拒按、舌苔白、身冷-寒邪内结、大肠传导失职。 气滞：大便秘结，胸腹胀满，嗳气频作-气机郁滞，传导失职,虚： -久病、年老、孕产 气虚：虽有便意，临厕努挣乏力，难于排出，-脾肺气虚、大肠传送无力 “无力行舟” 阴血亏少：便结如羊粪-血

17、虚津少，不能下润大肠。 “无水行舟”,2）泄泻 diarrhea 脾 大便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水 . 大便清稀如水或兼有恶寒发热者-外感寒湿。大便黄褐、热臭、肛门灼热-湿热。大便酸臭-食滞 。久泻不止，腹胀纳呆，面色萎黄-脾虚。黎明前腹泻（五更泻）-肾阳虚。 腹痛即泻，泻后痛不减-肝郁犯脾。,痢疾dysentery-大便脓血,下利赤白 远血distant bleeding-先便后血,血色暗红或紫黑稀薄 近血nearby bleeding-先血后便,血色鲜红,七、问小儿及妇女 inquiry about infantile and women, 问小儿 inquiry about in

18、fantile 小儿特点 feature: 易感外邪、易伤饮食、易受惊吓 问诊要点highlight： 喂养、受热、受寒、 受惊、遗传,2.问妇女 inquiry about women 经 menstruation、 带 leukorrhea、 胎 fetus、 产 procreation, 月经 menstruation,初潮、末次月经、绝经年龄、周期、量、色、质，痛经。 正常normal： 28，35，量中等,色正红，不稀不稠，无血块。 周期异常abnormal:： 先期early periods：提前7天以上 热，实 后期late periods：延后7天以上 虚, 寒 先后无定期ir

19、regular periods：肝郁气滞 经量异常 量过少：精血亏虚、瘀血。 量过多：实证、热证 气虚,崩漏 metrorrhagia and metrostaxis： 大下不止，经量甚多崩 迁延日久，淋漓不断漏 伴腹痛有血块色紫红实热 伴腹痛体倦色淡无血块虚寒,痛经 dysmenorrhea： 伴有血块：气滞血瘀； 痛经喜温按：气血虚寒 停经：3月以下 闭经 amenorrhea： 3月以上。 虚-血海空虚；实-气滞血瘀，寒凝，痰浊阻滞。 绝经 老年属正常； 早绝经：41岁 肾气衰，冲任空虚，肝气郁结、瘀血。, 带下leukorrhea 色白清稀味腥 pink-colored ,bland

20、and fetid-tasted 脾肾阳虚，寒湿下注 色黄粘臭味臭秽 yellowish , greasy and fetid-tasted 湿热下注 带下有血 leukorrhea with bleeding 肝经郁热，湿热下注,第四节 切诊 pulse-taking and palpation “切而知之谓之巧” 脉诊pulse examination 按诊touching,一、脉诊,（一）脉象的形成原理及临床意义 1.脉象原理： 脉象的产生与心脏的搏动、心气的盛衰、脉道的通利和气血的盈亏直接有关。 脉象-五脏功能有关.心、肺、肝、脾、肾。 脉象成为反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。

21、,2.临床意义： 脉诊-病因、病位、病性、邪正盛衰、疾病轻重、预后。,（二）脉诊的部位和方法 1.部位：寸口诊法 寸口处为手太阴肺经原穴所在，是脉之大会，反映脏腑的生理病理变化。 左为心、肝、肾， 右为肺、脾、命,脉诊 pulse examination 2. 方法： 手腕部的寸口，即腕后高骨处（桡骨茎突），以此为标记，高骨内侧为关部，关前（腕侧）为寸，关后（肘后）为尺，称为寸关尺。 Cun, guan, chi. 食、 中、 无名指,寸 关 尺,切脉注意: 病人取坐位或仰卧位，手臂与心脏近同一 水平线上，手掌心向上，前臂平放。 运用三种指力。先浮取（举），再重取（按），后中取（寻）。寸关尺三

22、步，每 部有浮中沉三候， 三部九侯。 环境要安静，气血平和。 诊脉时间不少于一分钟。 4-5至/息（一呼一吸）,（三）正常脉象：normal pulse,“平脉”、“常脉” 三部有脉、不浮不沉、不快不慢、 一吸四至、和缓有力，节律均匀,平脉特征,有胃：从容、和缓、流利 -脾胃 有神：应指有力、节律整齐 -疾病轻重、预后。 有根：尺脉有力、沉取不绝 -肾气,平脉-变化,有一定的变化规律和范围，而不是固定不变的一、二种脉象。 性别、年龄、体格、情志、季节、气候、地理环境。 年青人-滑，老年人-弦 春弦 、夏洪、秋浮、冬沉 斜飞脉、反关脉。,（四）常见病脉及主病,异常脉象： 诊家正眼28种。 浮脉、

23、沉脉、迟脉、数脉、 虚脉、实脉、滑脉、弦脉等。,1.浮脉,脉象：轻取即得，重按反减。如水上浮木， 特点是脉搏显现部位表浅。 主病：1）表证。反映病邪在经络肌表部位，邪袭肌腠，卫阳奋起抵抗，脉气鼓动于外 . 有力为表实证，无力为表虚证。 2）虚证。精血亏损，阳气不能潜藏而浮越于外。,浮,中,沉,2.沉脉,脉象：轻取不应，重按始得。如石沉水底。 特点是脉搏显现部位沉深。 主病：里证。 有力为里实证:病邪在里，正气相搏于内，气血内困 . 无力为里虚证:脏腑虚弱，阳气衰微，气血不足，无力统运营气于表.,浮,中,沉,3.迟脉,脉象：一息脉来不足四至（60次/分)。 特点是脉搏次数少。 主病：1）寒证：有

24、力为实寒，阴寒冷积阻滞，阳失健运，血行不畅； 无力为虚寒,阳气不足，鼓动血行无力 。 2）邪热内结:邪热结聚，阻滞气血运行 。 3）健康：久经锻炼的运动员.,4.数脉,脉象：一息脉来五至以上（90次/分)。 特点是脉搏次数多。 主病：热证。邪热内盛，气血运行加速 。 有力为实热：邪热盛，正气不虚，正邪交争剧烈 。 无力为虚热：久病耗伤阴，阴虚内热。,脉象：举之无力，按之空虚，应指软弱。 主病：虚证(气血两虚）。气虚不足以运其血，血虚不足充盈脉道 。,5.虚脉,6.实脉,脉象：脉来坚实，三部有力，来去俱盛。 主病：实证。邪气亢盛而正气不虚，邪正相搏，气血壅盛，脉道紧满 。,脉象：端直如长，如按琴

25、弦。特点是脉的硬度较强。 主病：1）肝胆病，诸痛、痰饮，疟疾。邪气滞肝，疏泄失常，气郁不利 ；诸痛、痰饮，气机阻滞，阴阳不和，脉气因而紧张。 2）老年人。精血亏虚，脉失所养。 3）春令平脉。,7.弦脉,8.滑脉,脉象：往来流利，应指圆滑。 特点是如珠走盘。主病：1.痰饮、食积、实热。邪气壅盛于内，正气不衰，气实血涌。 2.青壮年； 3.妊娠妇女。,9.洪脉,脉象：脉形宽大,壮如洪涛,来盛去衰. 主病：气分热盛. 阳气有余、气壅火亢，内热充斥，致使脉道扩张，气盛血涌 。,10.紧脉,脉象：脉来绷紧有力,屈曲不平,左右弹指, 如牵绳转索. 主病：寒证、痛证、宿食。 寒邪侵袭人体，与正气相搏，以致脉

26、道紧张而拘急 。,11.濡脉,脉象：浮而细软。 主病：诸虚、湿证。 精血两伤，阴虚不能维阳，故脉浮软，精血不充，则脉细 ；气虚阳衰，虚阳不敛，脉也浮软。湿邪内侵，机体抗邪，气血趋于肌表；湿邪阻遏脉道。,12.细脉,脉象：脉细如线，应指明显，按之不绝。 特点是脉窄、幅度小。 主病：气血两虚，诸虚劳损。气血两虚所致，营血亏虚不能充盈脉道，气不足则无力鼓动血液运行。 伤寒、痛甚及湿证。寒邪伤人阳气，脉道拘急收缩，脉细而紧。湿邪阻遏脉道。,13.涩脉,脉象：脉细行迟，往来艰涩不畅， 如轻刀刮竹。 主病：气滞血瘀、痰食内停有力；气滞血瘀、痰、食胶固，气机不畅，血行受阻 精伤、血少无力。不能濡养经脉，血行

27、不畅,14.结脉,脉象：脉来缓中时止，止无定数。 主病：阴盛气结，寒痰瘀血：阴盛气机郁结，阳气受阻，血行瘀滞，故脉来缓怠，脉气不相顺接。 寒痰瘀血所致的心脉瘀阻证 。 气血虚衰。无力，气血虚衰，脉气不继 。,15.代脉,脉象：脉来缓而时止，止有定数，良久方来 。 主病：脏气衰微，气血亏损，以致脉气不能衔接而歇止，不能自还，良久复动。 风证，痛证，惊恐，跌扑损伤。邪气所犯，阻于经脉，致脉气阻滞，不相衔接 。,16.促脉,脉象：来往急促，数而时止，止无定数。 主病:阳热亢盛，气血痰食郁滞，正邪相搏，血行急速，故脉来急数。邪气阻滞，阴不和阳，脉气不续。 脏气衰败，元阴亏损 ，气血不相顺接。,（五）相

28、兼脉、真脏脉,1.相兼脉 脉象：两种以上的脉象相兼出现。 “相兼脉”，“复合脉” 主病：组成脉象主病的综合。 脉象：主病： 浮紧：表寒。 浮数：表热等。 弦数： 肝热，肝火。 滑数： 痰热，内热食积。 沉涩： 血瘀。 弦细： 肝肾阴虚，肝郁脾虚。,2.真脏脉 真脏脉是在疾病危重期出现的脉象 特点是无胃、无神、无根。 为病邪深重，元气衰竭，胃气已败的征象，又称“败脉”、“绝脉”、“死脉”、“怪脉”。,（六）诊妇人脉与小儿脉,1.诊妇人脉 （1）诊月经脉： 妇人左关、尺脉忽洪大于右手-月经将至 寸关脉调和而尺脉弱或细涩者-月经多不利。 妇人闭经，尺脉虚细涩者，多为精血亏少的虚闭；尺脉弦涩者，多为气滞血瘀的实闭；脉象弦滑者，多为痰湿阻于胞宫。,（2）.诊妊娠脉 平时月经正常，而突然停经，脉来滑数冲和。 神门及尺部-血聚养胎，胎气鼓动肾气 受孕后因母体气血亏损或胎元不固，或经产妇亦可见脉细软，或不滑利，,（3）.诊临产脉 孕妇诊其尺脉，急转如切绳转珠者，即产也 中指指动脉的明显搏动亦称离经脉,2.诊小儿脉,一指定三关 只诊浮沉、迟数、强弱、缓紧，以辨别阴阳、表里、寒热和邪正盛衰 。,（七）脉症顺逆与从舍,脉与症一致，脉症相应，顺证，易治 脉与症不一致，脉症不相应、相反，逆证，预后差。 症真脉假-舍脉从症 症假脉真-