优化降压治疗新理念---ACCOMPLISH研究读后.ppt

1、优化降压治疗新理念,河南科技大学第一附属医院 董平栓,- ACCOMPLISH 研究读后,2008年3月31日第57届美国心脏病学学会（ACC）公布,Dr. Kenneth A. Jamerson,University of Michigan,USA,ACCOMPLIS 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)， 是第一个大型、随机、比较两种固定复方制剂对CVD发生率和死亡率的临床试验。 ACCOMPLIS研究将患者随机

2、分组，初始即接受特定固定复方制剂治疗，目的是评估固定复方的ACEI/CCB联合是否比ACEI/利尿剂联合能显著降低高危患者CVD的发病率和死亡率。,ACCOMPLISH 研究,ACCOMPLISH,12,940 名患者，U.S.A 和北欧的672个中心,Jamerson K, Bakris G, Wun C-C, et.al. Rationale and Design of the Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension (A

3、CCOMPLISH) Trial. Am J Hypertens 2004;17:79380,美国(9000名患者，500个中心) 瑞典(2400患者， 120中心) 北欧(1540名患者， 52中心),预期随访5年 years,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,ACCOMPLISH内容,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLIS

4、H: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,ACCOMPLISH研究可行性,单药控制率低，联合治疗已成为目前降压治疗的主流； 起始就接受联合治疗对血压控制和预防CVD事件的临床有效性试验很少； 而ACCOMPLISH研究是第一个大型、随机的固定复方制剂高血压试验。,ACEI对高危患者的作用,ACEI应用了20余年，并被证实对老年患者、心 衰、心梗、糖尿病、慢性肾病及动脉粥样硬化 均有益处； ACEI被证实能降低心血管死亡，非致死性心梗 ，中风，终末期肾病和心衰并发症； ACEI改善代谢综合征患者的胰岛素抵抗，降低 糖尿病患者的心血管事件，并对糖尿病患者肾 脏的微血管有保护作用（A

5、ASK、HOPE）,就目前资料而言，无法判断CCB和利尿剂与ACEI联合谁更具优势； 回顾比较CCBs和其他利尿剂或阻滞剂的随机对照临床试验，二者各有优势（CCB对中风更有利，而利尿剂对HF和CHD更好），且二者对CVD事件及死亡和总死亡率均无显著效果； 一些数据显示CCB（amlodipine）可能预防动脉粥样硬化（PEVENT）。,CCBs和利尿剂对高危患者的作用,RAAS阻滞剂和CCBs对血管的效应,RAAS阻滞剂和氨氯地平都具有血管保护效应,提供内皮功能 增加NO的利用率,RAAS阻滞剂与氨氯地平联合的多重优势,促进NO生成的协同作用 较单药治疗显著改善动脉弹性 较单药治疗显著逆转左室

6、肥厚,利尿剂尚未被证实有任何血管保护作用,其他CCBs 没有显示出促进NO生成的作用,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2004;17:793801.,*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; loop diuretics.,14 Days,Day 1,Month 1,Month 2,Year 5,Screenin

7、g(N=12,600),Amlodipine/benazepril 5/20 mg,Randomization,Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg,Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg,Free add-on *,Titrated to achieve BP 140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency,Month 3,Free add-on *,Amlodipine/benazepril 5/40 mg,Amlodipine/benazepr

8、il 10/40 mg,Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg,11,463 rolled over from previous meds,ACCOMPLISH: 试验设计,年龄 60岁 收缩压160mmHg或目前接受降压治疗 有心血管或肾脏疾病或靶器官损害的证据（见下） 此外，如果患者年龄在55到59岁之间，但有两个或更多的心血管疾病或靶器官损害的证据亦可入组 心血管疾病和靶器官损害： 曾发生过下述三种冠心病事件之一：心梗/不稳定心绞痛住院/冠脉重建 中风史 周围动脉闭塞性疾病 左室肥厚 (LVH)，经超声心动证实 有以下肾脏事件之一： 血肌酐1.5 mg/dL(13

9、3 mol/L) (女性)，1.7 mg/dL(150 mol/L)(男性). 大量蛋白尿，即蛋白/肌酐比为300 mg/g，如果患者接受ACEI或醛固酮治疗则为200 mg/g即可,ACCOMPLISH : 入选标准,EF=ejection fraction,ACCOMPLISH : 排除标准,目前有心绞痛的证据 有心衰症状的病史或左室射血分数EF40% 心梗 其他急性冠脉综合征 近期施实冠脉重建术（近一个月内第一次术后随访） 近3各月内发生中风或其他缺血性脑血管事件 高血压非常严重（对治疗无反应或有其他继发因素） 其他并存的可能影响治疗的疾病其其他因素,ACCOMPLISH: 背景 ACC

10、OMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,ACCOMPLISH主要终点,出现第一个心血管事件和死亡的时间,心血管发病率指的是出现以下事件：,非致死性、有临床证据的急性心梗 非致死性脑卒中 因不稳定心绞痛入院治疗 心源性猝死复苏 施行冠脉重建,心血管死亡是指：,心源性猝死 致死性心梗 致死性脑卒中 因PCI或CHF或其他心血管原因所致死亡,ACCOMPLISH其它终点,次要终点：,复合心血管事件 (同主要终点) 新发糖尿病 肾病证据 (血肌酐倍增或进展至ESRD-即 GF

11、R15ml 或进行肾脏替代治疗) 心衰住院,其他终点：,全因死亡 各种原因住院 微量蛋白尿或蛋白尿变化，肾功能变化 出现左室肥厚(心电图显示) 外周血管成形或截断 短暂性脑缺血发作,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,Jamerson K, et al. Blood Press. 2007 Weber MA, et al. Blood Press. 2007,ACCOMPLISH 基线患者情况,60%患者有糖尿病 平均体重指数(

12、BMI)为31kg/m2. 平均LDL为102 mg/dL，平均HDL为50 mg/dL 97%的患者在入组前接受降压治疗 74%的患者接受至少2种降压药物 78%的患者接受RAAS阻断剂 67%的患者接受他汀类药物 63%接受抗血小板治疗 92%降压治疗1年以上,63%治疗5年以上 仅有37%的患者在目前治疗下血压达标,Weber MA. et al. Blood Pressure,2007;16:13-19,基线时心血管疾病和靶器官损害,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结

13、果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,mm Hg,Month,57315387520649994804428525201045 57095377515449804831428625941075,Patients,*Mean values are taken at 30 months F/U visit,129.3 mmHg,130mmHg,差值 0.7 mmHg p0.05*,DBP: 71.1,DBP: 72.8,ACCOMPLISH收缩压变化,Dahlof B, et al. Lancet. 2002; ALLHAT Collaborative Research Group.

14、JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2003; Dahlof B, et al. Lancet. 2005; Jamerson K, et al. Blood Press. 2007,ACCOMPLISH:血压控制率最高,37.2,37.9,ACEI / HCTZ N=5733,控制率 (%),ACEI / CCB N=5713,10,20,30,40,50,60,70,80,90,P0.001（30个月随访时）,控制定义为血压 140/90 mmHg,ACCOMPLISH: 血压控制率高达-80%,复合CV 死亡率/发病率 CV 死亡率

15、非致死性心梗 非致死性卒中 因不稳定性心绞痛入院 冠脉重建术 心脏复苏后猝死,Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008 (Intent-to-treat population),Risk Ratio(95%),Favors CCB / ACEI,Favors ACEI / HCTZ,0.80 (0.720.90) 0.81 (0.62-1.06) 0.81 (0.63-1.05) 0.87 (0.67-1.13) 0.74 (0.49-1.11) 0.85 (0.

16、74-0.99) 1.75 (0.73-4.17),ACCOMPLISH首要终点的分析,复合CV 死亡率/发病率 首要事件伴/无冠脉重建术 严重CV 终点事件(CV死亡, 非致死性MI, 致死性卒中) 全因死亡,Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008 (Intent-to-treat population),Risk Ratio(95%),0.80 (0.720.90) 0.79 (0.680.92) 0.80 (0.680.94) 0.90 (0.751.08

17、),Favors CCB / ACEI,Favors ACEI / HCTZ,中期数据 Mar 08,ACCOMPLISH首要及次要终点,累积事件率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),20%,第一个CV事件/死亡出现的时间 (天),p = 0.0002,650,526,2008年3月初步结果,主要终点的Kaplan Meier分析,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,以贝那普利(洛汀新)为基础的联合治

18、疗能显著提高高血压的控制率高达80%，为高血压患者降低心血管风险的提供了新选择。 为以贝那普利/CCB联合方案作为2期高血压或高危高血压患者的初始治疗提供有力的循证医学证据。,ACCOMPLISH：结 论,ACCOMPLISH: 背景 ACCOMPLISH: 试验设计 ACCOMPLISH: 终点 ACCOMPLISH: 基线情况 ACCOMPLISH: 结果 ACCOMPLISH: 结论 讨论分析,内容,为何选择以ACEI为基础的联合治疗？ 因为RAS阻断剂是高血压治疗的核心,危险因素 高血压 糖尿病 血脂异常,动脉粥样硬化 血栓/心血管 疾病进展),组织损伤(心梗中风肾功能不全),靶器官损

19、害,死亡,氧化和机械应激/炎症,早期组织功能失调,病理性重构,ACEI全面干预心肾疾病事件链,Circulation. 2006;114:2850-2870.,终末期器官衰竭 (CHF,终末期肾病),HOPEEUROPA PEACE,GISSI-3 ISIS-4,AIRE SAVE SOLVD TRACE CONSENSUS AIPRI ESBARI ROAD,ALLHAT ANBP2 INVEST BENEDICT SELECT ACCOMPLISH,ACEI对各种患者心血管疾病预后的益处,LVD = left ventricular disfunction; CHF =chronic he

20、art failure MI=myocardial infarction CAD=coronary artery disease,大量研究证实ACEI对心血管预后的益处,ACEI有效降低心血管死亡 非致死性心梗或中风的危险,Trials,Patients,PEACE,HOPE Total,AIRE,TRACE,SOLVD-P,SOLVD-T,SAVE,8 290 2.13,9 297 3.95,1 986 22.6,1 749 17.0,4 228 7.4,2 569 13.1,2 231 9.8,-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40,EUROPA Total,12 218

21、2.60,OR(95%CI),Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.,Annual rates in placebo groups,P,0.0001,0.0007,0.0068,0.0028,0.0252,0.0009,0.0168,0.328,肾小球血管收缩 炎症 纤维化 钠重吸收,肾脏,肥大 纤维化,心脏,增生肥大 炎症 氧化 纤维化 血管收缩,血管,Feedback loop,AT1 receptor,Renin,Ang I,Angiotensinogen,Ang II,Biological effects,ACE,Adap

22、ted from: Mller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218,CV = cardiovascular; RAAS = renin angiotensin aldosterone system; ACE = angiotensin converting enzyme; Ang = angiotensin,ACEIs,RAS阻断剂干预作用机制,CCB与利尿剂之间的头对头 比较早已有结果ALLHAT & INSIGHT,ALLHAT 治疗组:主要终点的累计事件率 （致死性CHD或非致死性心肌梗死）,主要终点,所有主要和次要终点,累计事件率,硝苯地平,时间（月）,时间（月）,Co-amilozide,硝苯地平,Co-ami