ARDS机械通气治疗PPT参考幻灯片

1、ARDS机械通气治疗,ICU 陈香香 2017.11.28,定义,急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是指心源性以外 的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房（ICU）病死率在40%50%。 机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化。,2,严重烧伤 非心源性休克 药物过量 大量输液或输液相关的急性肺损伤 肺血管炎 溺水,3,机械通气的应用指征,FiO250%，PaO260mmHg;

2、虽然PaO260mmHg，但PaCO245mmHg或pH7.3; 虽然PaO260mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，对增加FiO2反应不佳者,4,通气模式的选择,完全支持通气模式:CMV 部分支持通气模式：如SIMV、PSV、CPAP 部分支持通气的优越性： 防止呼吸肌萎缩 呼吸机易于和自主呼吸协调 对血流动力学的影响较小 气压伤发生率低 通气不足或过度的发生机会和程度较少 易于逐渐过渡到撤机,5,通气模式的选择,压力目标通气模式:如PCV、PSV等 容积目标通气模式:如VCV、IMV等 压力目标通气的优越性： 改善气体分布和V/Q比值 增加人机协调 降低气道峰压,6,通气参数的调节（

3、一）,吸氧浓度(FiO2） 目标SaO2:90%以上 FiO2:60%以下 目标不达标，首先考虑PEEP是否最佳，不要盲目调整吸氧浓度 PEEP的生理意义 使萎陷的肺泡复张 使肺泡内压增加 促进肺泡表面活性物质生成 减少肺损伤 肺泡过度扩张致VILI的发生 过高PEEP可能使心输出量下降,7,通气参数的调节（二）,潮气量 PEEP和潮气量的调节在ARDS的机械通气中占有最为重要的地位，与氧合和通气效果具有直接的关系，两者的调节应相互兼顾。 目前推荐以呼吸静态压力容积曲线（PV曲线）指导两者的调节。,8,PV曲线,FRC,COPD,Asthma,N,ALI/ARDS,UIP,LIP,PEEPi,

4、P,V,9,崇德 精医 博爱 奉献,PEEP的选择,等于或稍高于LIP(+23cmH2O) 812cmH2O(或1015cmH2O),10,崇德 精医 博爱 奉献,PEEP的选择,肺复张之后最初将PEEP设置为10 cmH2O 然后将FiO2减小到最低水平，维持SpO2 90 95% 每2030分钟降低PEEP 2 cmH2O，直至患者SpO2下降 氧合下降前的PEEP水平 防止大部分肺泡塌陷的PEEP 一旦确认, 则需重复肺复张操作, 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平 对于多数ARDS患者, PEEP介于8 15 cmH2O之间,11,11,崇德 精医 博爱 奉献,PEEP的选择,

5、FiO2,PEEP,根据氧浓度（FiO2)选择PEEP的方法,12,崇德 精医 博爱 奉献,PEEP的选择,13,符合ARDS标准的患者，较高水平的PEEP可以降低死亡率。,对于肺损伤较轻的患者，高水平的PEEP有害。,JAMA, March 3, 2010Vol 303, No. 9 865,13,崇德 精医 博爱 奉献,ARDS呼吸生理学特点,呼吸中枢兴奋性改变 表现为：呼吸增强、增快，RR显著增快，呼吸 性碱中毒 氧耗-氧供病理性依赖 局部代偿机制耗竭,14,崇德 精医 博爱 奉献,ARDS的呼吸支持治疗,15,无创 机械通气,常规氧疗,CRRT ECMO,有创 机械通气,15,崇德 精

6、医 博爱 奉献,氧疗的方式,16,鼻导管,文丘里面罩,简单面罩,非重吸式面罩,16,崇德 精医 博爱 奉献,氧 疗,氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段； 氧疗的目的是纠正低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg； ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。,17,17,崇德 精医 博爱 奉献,无创机械通气(NIV),18,非机械 通气,无创 机械通气,有创 机械通气,18,崇德 精医 博爱 奉献,无创机械通气在不同疾病中的推荐级别,19,19,崇德 精医 博爱 奉献,无创机械通气的使用流程,1.开始用

7、低的压力，吸气压6-10cmH2O，呼气压3-5 cmH2O； 2.根据患者的耐受性逐渐增加吸气压至10-20 cmH2O，呼气压8-15cmH2O，以达到缓解气促，减慢呼吸频率，理想的人机同步性为目标。 3.注意监测血氧饱和度 4.检查漏气，必要时调整固定带的张力。 5.对躁动的病人考虑使用浅镇静剂 6.监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）,20,崇德 精医 博爱 奉献,无创机械通气的常见问题,患者不耐受 连接方法不当 缺乏正确的操作次序和逐渐适应过程 人-机的同步性差 严密监护不够 PaO2持续不升 面罩或管路存在严重漏气 给氧方法不当 适应症选择不当 经鼻/面罩通气时的体位问题 病

8、人的进食、咳痰问题 耳及鼻副窦气压伤、胃肠胀气问题 面部皮肤压伤问题 鼻胃管的管理,21,21,崇德 精医 博爱 奉献,ARDS无创机械通气禁忌症, 神志不清； 血流动力学不稳定；气道分泌物明显而且气道自洁能力不足;因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；危及生命的低氧血症 如NIV治疗12h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV。若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气,22,22,崇德 精医 博爱 奉献,有创机械通气,时机选择 肺保护性通气策略 肺复张 PEEP的选择 气道压力释放通气 自主通气

9、 俯卧位通气 镇静镇痛,23,23,崇德 精医 博爱 奉献,有创机械通气的时机选择,ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时； ARDS患者呼吸作功明显增加,表现为严重的呼吸困难时； ARDS患者应积极进行有创机械通气治疗,24,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006).中国危重病急救医学2006 年12 月第18 卷第12 期,24,崇德 精医 博爱 奉献,呼吸力学指导下的个体化肺保护通气策略,常规肺保护通气策略,ECMO,一氧化氮吸入高频振荡通气,压力控制反比通气或压力释放通气,肺复张手法和俯卧位通气,无效,试用,无反应,试用,25,25,崇德 精医 博爱 奉献,俯卧位

10、通气（Prone）,降低胸内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体流动，明显改善氧合。 对氧合指数低于88、SAPS49分的患者可降低病死率。 推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者， 若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。,26,26,崇德 精医 博爱 奉献,俯卧位通气,改善胸膜腔压力梯度 改善顺应性胸壁 促进分泌物的清除,27,Closing pressure,Closing pressure,27,崇德 精医 博爱 奉献,俯卧位通气,实施困难,28,28,崇德 精医 博爱 奉献,总结ARDS的治疗流程,29,29,300 250 200 150 100 50,重度 ARDS,中度 ARDS,轻度 ARDS,低潮气量通气,无创通气,低-中水平 PEEP,损伤程度,高水平 PEEP,神经肌肉阻滞剂,高频通气,俯卧位通气,体外清除CO2,体外膜肺,干预强度,Pa