IDF糖尿病防治指南-YUAN.ppt

1、国际糖尿病联盟对于血糖管理的建议,Guideline for Diabetes,指南 指南 指南 指南.,?,?,不同糖尿病防治指南 一致强调：血糖的全面达标,1. ADA. Diabetes Care. 2007;30(suppl 1):S4-S41 2. Type 2 diabetes mellitus Practical targets and treatments ,Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, 2002 3. The American Association of Clinical Endocrinologists Medica

2、l Guidelines for the anagement of Diabetes Mellitus:The AACE System of Intensive Diabetes Self-Management 2002 update 4. 中国糖尿病防治指南,中华医学会糖尿病学会, 2003,在糖尿病治疗中存在的问题,在糖尿病的治疗中，优化的糖尿病治疗方案并没有兼顾到很多、或许是多数糖尿病患者的实际情况- 这反映: 基本证据不够和复杂性 糖尿病处理本身的复杂性,中国2型糖尿病患者血糖控制现状HbA1c分布情况,潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查，中华内分泌代谢杂志，20：420-4

3、24，2004,达标率%,血糖达标患者人数不足,关于国际糖尿病联盟,International Diabetes Federation 成立于1950年的非政府学术组织 世界卫生组织指定的在全球负责糖尿病事务的最高机构 IDF使命：促进全球性的糖尿病关护、预防、治疗 IDF网站：,近年IDF重要的血糖管理建议,IDF全球2型糖尿病指南（2005）,血糖控制 生活方式 口服药物治疗 二甲双胍 磺脲类 噻唑烷二酮类 -糖苷酶抑制剂 胰岛素,Initiative: Prof P Home Newcastle,Diabet Med 2006; 23: 579-93.,2005IDF 口服降糖药-标准保

4、健,OA4加用格列酮类药物：可在二甲双胍基础上，磺脲类药物基础上，或在二甲双胍联合磺脲类药物治疗的基础上加用。(注意：格列酮类药物在心衰方面的禁忌，及患者可能发生的水肿情况。) OA5加用葡萄糖苷酶抑制剂。 OA6要逐步增加药物剂量及逐步增加其它的口服降糖药，直到血糖达到控制目标。,当饮食运动等方式干预失败,OA1,HbA1c 6.5%,正常体重的 2型糖尿病患者,肥胖的2型糖尿病患者 无肾功能损伤危险,当有肾损伤危险或 二甲双胍不能耐受时,仍控制不佳 HbA1c 6.5%,开始二甲双胍治疗,加用磺脲类药物治疗,开始磺脲类药物及/或二甲双胍治疗,采用一天一次磺脲类药物 以改善依从性或采用格列奈

5、类 以适应生活方式的灵活性,OA3,OA2,特点： 面向全球2型糖尿病人群制定 根据循证医学原则，参考近5年来国际上出版的指南、meta分析及相关刊物制定相关建议 根据不同地区经济水平及不同医疗资源制定3个等级标准,IDF2型糖尿病全球指南（2005）,IDF指南-制定全球糖尿病治疗指南是一种独特的挑战,设定保健层次解决不同卫生体制和不同资源水平人群的问题 制定指南的目的-促进糖尿病治疗方案的实施 有良好的效价比 有充足循证医学基础 适合所有资源情况,2005IDF,Standard Care 标准关护 以循证医学为基础 针对医疗服务条件良好，医疗资金充足的国家与地区,Minimal Care

6、 基本关护 最低水平的关护 针对药物、医疗人员和技术等医疗资源有限的国家与地区,Comprehensive Care 综合关护 以循证医学基础 针对医疗水平较高的国家与地区,全球指南推荐的三个等级医疗标准,按照不同国家经济和卫生体系状况 将所有建议分为3个级别,全球指南建议的血糖控制目标,血糖控制目标： HbA1c6.5% 空腹指血血糖6.0 mmol/L(110 mg/dl) 餐后12小时指血血糖8.0 mmol/L(145 mg/dl),全球指南糖尿病治疗：生活方式干预,饮食： 专家指导下制定个体营养需求方案 严格限制高糖、高脂食物及酒精的摄入 运动： 增加体育运动时间与频率，每周3-5次

7、，每次30-45分钟 每周体育运动时间累计120分钟,全球指南：口服降糖药物的选择（1）,二甲双胍 除非有证据显示肾功能不全，推荐二甲双胍作为起始用药，用药初期用药由小剂量开始，逐渐加量以增加胃肠道不良反应耐受性，并随时监测肾功能 磺脲类 当二甲双胍控制非肥胖患者血糖水平不佳时，作为一线用药 快速促胰岛素分泌剂类 适用于胰岛素敏感，生活不规律的患者,全球指南：口服降糖药物的选择（2）,噻唑烷二酮 其他药物控制血糖水平不佳时，与其他药物联用 噻唑烷二酮+二甲双胍 对二甲双胍无法耐受的患者，噻唑烷二酮+磺脲类 噻唑烷二酮+二甲双胍+磺脲类 但应注意噻唑烷二酮引起的心衰等不良反应，提醒患者噻唑烷二酮

8、可能引发水肿 -糖苷酶抑制剂类 适用于对其他降糖药无法耐受的患者,“ 制定IDF指南的专家绝大多数均来自欧美国家，在属于中国所在的亚洲西太平洋地区的国家和地区中，仅有韩国和香港的各一名专家参予。” “ IDF指南将胰岛素增敏剂定位为在二甲双胍使用基础上的联合用药，这显然反映了欧洲人的药物治疗观点。” 中国医学论坛报（2006年32卷第2期） “如何理解不同的糖尿病指南 ”纪立农教授,IDF对于西太区血糖管理的不同建议,IDF西太区2型糖尿病实用目标与治疗,世界上超过60%的糖尿病人群居住在西太区,这一区域的饮食和生活习惯明显有别于欧洲和其他地区。,西太区包括哪些国家？,包括： 澳大利亚、文莱、

9、柬埔寨、中国、库克群岛、斐济、日本、基里巴斯、老挝、马来西亚、马绍尔群岛、密克罗尼西亚（联邦）、蒙古、瑙鲁、新西兰、菲律宾、韩国、萨摩亚、新加坡、所罗门群岛、汤加、图瓦卢、瓦努阿图、越南,血糖控制目标：同全球指南,血糖控制目标和治疗方案应根据患者情况，考虑个体危险因素制定。,饮食控制标准及建议,体重控制 超重患者3-6个月内体重减轻5-10% 合理饮食结构 碳水化合物：50%-55% 脂肪：不超过30% 蛋白：15%-20% 严格控制饮酒 不超过1-2标准杯/天（1标准杯约含酒精10g） 严格限盐 小于6g/天，尤其是高血压患者,药物治疗方案：超重或肥胖糖尿病患者,饮食，体育锻炼和控制体重,血

10、糖控制未达标,加用二甲双胍,血糖控制未达标,加用一种或多种降糖药：噻唑烷二酮、磺脲类*、格列奈类*、-糖苷酶抑制剂类,血糖控制未达标,加用胰岛素*,*磺脲类与格列奈类不能联合用药 *某些国家中不赞同胰岛素与噻唑烷二酮联合用药,饮食，体育锻炼和控制体重,血糖控制未达标,加用一种或多种降糖药：二甲双胍、噻唑烷二酮、磺脲类*、格列奈类*、-糖苷酶抑制剂类,血糖控制未达标,加用胰岛素*,*磺脲类与格列奈类不能联合用药 *某些国家中不赞同胰岛素与噻唑烷二酮联合用药,药物治疗方案：非肥胖糖尿病患者,阿卡波糖列为2型糖尿病治疗的一线用药,阿卡波糖治疗不增加体重，甚至可以达到体重减轻的效果，在饮食控制的基础上

11、，阿卡波糖可作为一线降糖药物，并可与磺脲类、二甲双胍和胰岛素联用，阿卡波糖可以使HbA1c降低约1%。,IDF在全球与西太区对血糖管理建议的异同,血糖管理目标相同：HbA1c应小于6.5 血糖管理流程不同 全球指南无论在肥胖与非肥胖均选择二甲双胍作为一线用药 西太区血糖管理建议在非肥胖患者各种口服降糖药均可选择 对于不同国家和地区血糖管理应充分考虑地区特点,IDF2型糖尿病预防共识（2007）,目的： 在所有糖尿病干预研究总结和提炼基础上制定，将众多糖尿病干预的循证的循证医学证据应用于临床，预防糖尿病发生并延缓其进展，同时降低糖尿病高危人群的心血管疾病风险。,International Dia

12、betes：a consensus on type 2 diabetes prevention,2型糖尿病的预防2007,糖尿病面临的严重问题 血糖异常与心血管疾病相关的流行病学 预防糖尿病及其心血管病的必要性和可行性 早期筛查高危人群的经验和建议 对糖尿病及心血管疾病的预防新举措,2型糖尿病的预防控制糖尿病前期的重要性,ADA 糖尿病前期是“可以被治疗的一种严重的健康异常状态1”并且“即便不能完全预防，这些患者的高风险状态还是可以被识别，而且糖尿病的发生可以被有效延缓” 2 。 IDF 糖尿病前期患者“可以通过干预预防及延缓糖尿病的发生，并预防糖尿病心血管并发症的发生”3 WHO “糖尿病预

13、防，需求迫切”4 WPDD “IGT患者，进行干预的潜在好处是可以有效减少2型糖尿病的发生发展”5,1. ADA. Pre-diabetes, .2. ADA/NIDDK. Diabetes Care 2004;27(Suppl.1):S4767.3. IDF. Global guideline for type 2 diabetes 2005, . 4. WHO/IDF. Diabetes action now, . 5. WPDD. 2002 guidelines, .,背景：糖尿病预防重要

14、循证研究,1. Diabetes Care 1997;20:53744. 2. N Engl J Med 2001;344:134350. 3. N Engl J Med 2002;346:393403. 4. Lancet 2002;359:20727.,IDF2型糖尿病预防共识建议：一般人群,每天30分钟中等强度运动 保持正常体重 亚洲成人BMI23kg/m2者应保持正常体重，和/或减重510 儿童在身高正常范围情况下保持健康体重,IDF2型糖尿病预防共识建议：高危人群,高危方案 第一步：筛查高危人群 第二步：评估风险 第三步：采取干预措施以预防2型糖尿病,药物干预,并非所有需药物干预的I

15、GT个体都推荐二甲双胍 除了普通的禁忌症，二甲双胍在肾病、肝病、贫血的患者都易引发乳酸酸中毒，因此应慎用 DPP研究表明二甲双胍对于60岁以上的老年人效果不佳 在BMI较低时（2230kg/m2之间）降低风险仅3 阿卡波糖对于能够耐受胃肠道反应的人群是值得考虑的 PPAR激动剂鉴于其增加体重，增加心衰等副作用，暂不推荐作为常规使用,DPP 研究：二甲双胍的疗效取决于基础BMI和年龄,N Engl J Med 2002;346:393403.,二甲双胍在年龄60岁或BMI 30kg/m2的患者中效果较差,STOP-NIDDM研究：拜唐苹降低糖尿病发病率与年龄性别无关,P值,25 %,0.0015

16、,21 % 31 %,0.0559,0.0084,23 % 29 %,0.0382 0.0089,24 % 30 %,0.0269 0.0115,0,0.5,1.0,1.5,2.0,有利于阿卡波糖,总体,年龄 (岁), 55 55,性别,男 女,BMI (kg/m2), 30 30,有利于安慰剂,发病率降低,Lancet 2002;359:20727.,指南： STOP-NIDDM研究结果明确支持： 能够耐受胃肠道不良反应的患者接受阿卡波糖治疗，能够降低糖尿病发生率并具有潜在的心血管受益,Rosiglitazone,Placebo,Weight (Kg),BMI (Kg/m2),Rosigli

17、tazone,Placebo,P 0.0001,P 0.0001,罗格列酮预防糖尿病以体重增加为代价,Presentation on ADA 200767th Annual Scientific Sessions,罗格列酮增加充血性心衰发生风险,P=0.003,患者发生例数,Presentation on ADA 200767th Annual Scientific Sessions,指南特别指出： DREAM 2-3个月洗脱期研究结果证实：罗格列酮延缓而并非预防糖尿病发生。,从干预安全性分析药物选择,糖尿病年发病率（）,中华内分泌代谢杂志， 2001， 17(3): 131-4.,中国IGT

18、人群随访3年糖耐量转归 n=321,在中国从干预效果分析药物选择,阿卡波糖组为50 mg 每日3 次,二甲双胍组为0. 25 g 每日3 次,International Diabetes：a consensus on type 2 diabetes prevention 意义,生活方式干预方式和药物干预都是可取的，应首选生活方式干预 针对不同的人群选择不同的干预药物，兼顾安全性和有效性,Guideline for Management of Postmeal Glucose,首个国际餐后高血糖指南 IDF餐后高血糖指南（2007）,目的 展示餐后高血糖与并发症关系的研究成果 推荐1型和2型糖尿

19、病餐后高血糖管理方法 资料来源 荟萃分析 循证综述 临床试验 队列研究,核心内容,餐后血糖是否有害？ 控制餐后血糖是否有益？ 如何有效控制餐后高血糖？ 餐后血糖控制目标及其监测,餐后血糖升高先于空腹血糖升高,8%HbA1c9%,HbA1c9%,7%HbA1c8%,6.5%HbA1c7%,HbA1c6.5%,Diabetes Care 2007; 30:263,餐后血糖升高先于空腹血糖升高,白天餐后血糖,上午血糖,夜间空腹血糖,Diabetes Care 2007; 30:263,经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正,DECODE Study Group. Lancet 19

20、99,餐后血糖对全因死亡的预测性优于空腹血糖：DECODE研究,DECODE Study Group, Lancet 1999,心血管死亡危险的增加 (%),11.1mmol/L,2小时血糖,7.811mmol/L,7.8mmol/L,41,66,136,空腹血糖 7.8mmol/L (n=1,275),心血管死亡危险随餐后血糖水平增加而增加：DECODE研究,餐后高血糖是大血管疾病的独立危险因素：DECODA研究,Diabetologia 2004;47:38594.,餐后高血糖与多种疾病和病理状态关系密切,餐后高血糖与IMT厚度增加密切相关 餐后高血糖增加视网膜病变风险 餐后高血糖使心肌血

21、容量降低，心肌血流减缓 餐后高血糖增加肿瘤发生风险 餐后高血糖与老年2型糖尿病的认知功能受损有关,餐后高血糖有害且必须被关注！,IDF餐后血糖管理指南指出：,代谢综合征,胰岛素抵抗,餐后高血糖,内皮细胞功能异常,氧化应激,-细胞功能缺失,心血管疾病,2型糖尿病,Ceriello A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;22:81623.,“共同土壤”学说,核心内容,餐后血糖是否有害？ 控制餐后血糖是否有益？ 如何有效控制餐后高血糖？ 餐后血糖控制目标及其监测,拜唐苹降低餐后高血糖具有显著心血管收益,2.Eur Heart J 2004;25:1

22、016,心肌梗死,任一心血管事件,P=0.012,P=0.0061,发病风险(%),发病风险(%),-100,-80,-60,-40,-20,0,任一心血管事件,P=0.0326,IGT患者,2型糖尿病患者,1,2,1. JAMA. 2003 ，290:486-94.,核心内容,餐后血糖是否有害？ 控制餐后血糖是否有益？ 如何有效控制餐后高血糖？ 餐后血糖控制目标及其监测,Diabetes Care 2003;26:881-885.,餐后血糖是整体血糖控制的重要组成部分,贡献率 (%),HbA1c (%),餐后血糖对整体糖负荷的贡献率达70%,餐后达标对总体血糖控制的贡献,Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280,研究目的：评价控制空腹血糖和餐后血糖对Hb