小儿腹部外科疾病.ppt

1、小儿腹部外科疾病 Abdominal surgical disease in children武汉大学第一临床学院普外科 江志清,病例,患儿，男 ,2月，足月产，生后3周开始出现呕吐，量大、急促、为奶水奶块。查体：轻度营养不良，腹部稍胀，有胃蠕动波，触诊时，在右上腹可触到质较硬的肿块 ，大小约1.5x1.0cm，无压痛,概述,插胃管长度短肠综合症新生儿胎粪的颜色和排出时间,脐膨出Omphalocele,临床表现 新生儿的脐带部位，有突出腹外的腹腔脏器，其上覆有透明囊膜，透过囊膜可窥见其内所含脏器 常见为肠管 亦有胃、肝、肾、脾、膀胱等(巨大),治疗,膨出肿物小于5厘米（也就是相当于腹壁缺损未超

2、过5厘米），孩子其它情况较好，可施行腹腔脏器还纳手术，并分层缝合腹壁 巨型脐膨出(膨出肿物超过5厘米) ，在膨出肿物外面缝一个硅胶制的囊，保护囊膜和膨出腹腔脏器，以后逐日收紧硅囊，使膨出的腹腔脏器逐渐还纳，最后修补腹壁,先天性肥厚性幽门狭窄Congenital hypertrophic pyloric stenosis,先天性肥厚性幽门狭窄是幽门环肌肥厚、增生使幽门管腔狭窄而引起的不完全梗阻，一般发生在足月儿，生后无症状，于生后23周发病，主要临床表现为喷射呕吐、胃蠕动波和右上腹肿块,诊断要点,患儿食欲旺盛，吮奶急，但几乎每次喂奶后立即或不久即吐，呈喷射状，吐物为奶及奶块，无胆汁，吐后既饿，吃

3、后又吐 在喂奶时，进食后和呕吐前可见从左季肋向右上腹移动之蠕动波，轻折上腹可引出 触诊时在右季肋下腹直肌外缘轻轻向深处按，可触到小枣大小质较硬的幽门肿块 随着呕吐加剧，病初体重不增，以后下降，出现营养不良和脱水及代谢性中毒,B超诊断：幽门肥厚的标准为幽门管长度20mm，厚度4mm，横断面直径15mm x光钡餐检查：典型者于胃窦与幽门管近端连接处呈喙状突出阴影称鸟喙征,治疗,在确诊后做好术前准备，尽快纠正脱水和电解质紊乱，改善贫血和低蛋白血症，必要时给予静脉高营养 争取早日手术，行幽门环肌切开，近远期效果良好,先天性肠旋转异常Congenital malrotation of intestine

4、,肠旋转异常是指在胚胎期中肠发育过程中，以肠系膜上动脉为轴心的旋转运动不完全或异常，使肠道位置发生变异和肠系膜附着不全，从而引起肠梗阻或肠扭转,临床表现,肠扭转 十二指肠梗阻，急性和慢性 腹内疝,发病年龄不定，以新生儿为多，约占80%病例，部分病例在儿童或成人期始出现症状，也有少数病例无临床症状，系在X线检查或其他手术时侧尔发现 婴儿出生后有正常胎便排出，一般常在第35天出现症状，主要表现为呕吐等高位肠梗阻症状。间歇性呕吐，呕吐物中含有胆汁，腹部并不饱胀，无阳性体征,完全梗阻时，呕吐持续而频繁，伴有脱水、消瘦及便秘 如若并发肠扭转，则症状更为严重，呕吐咖啡样液，出现血便、发热及休克,治疗,无症

5、状者不宜手术，留待观察 有梗阻症状或急性腹痛发作是手术指征，均应早期手术治疗 有肠道出血或腹膜炎体征，提示发生扭转，必须急症处理,手术充分显露肠管。术者必须对此类畸形有充分的认识，才能理解术中所显露的异常情况，而给予正确处理，否则会不知反措而错误处理，以致症状依旧 在判断肠管情况时，应注意十二指肠下部与肠系膜根部的关系，了解近端结肠局部解剖位置，整个肠管常需移置腹腔之外，将扭转的肠管按顺时针方向复位之后，始能辨明肠旋转异常的类型,显露肠管 显示肠管扭转腹膜和索带,显露肠管,逆时针方向旋转肠管 剪开腹膜索带,先天性肠闭锁和肠狭窄Congenital atresia and stenosis of

6、 intestine,空、回肠闭锁与十二指肠闭锁的发生率之比为21 。 近年报道空、回肠闭锁的发生率较高，达11500至1400，男女相等，1/2多发性闭锁为低出生体重者,临床表现,主要为肠梗阻症状，其出现早晚和轻重取决于梗阻的部位和程度，肠闭锁表现为完全性肠梗阻，肠狭窄表现为不完全性肠梗阻。呕吐为早期症状，梗阻部位愈高出现呕吐愈早,空肠闭锁多在生后24小时以内出现呕吐，而回肠闭锁可于生后23天才出现，呕吐进行性加重，呈频繁呕吐胆汁或粪便样液体 高位闭锁时腹胀仅限于上腹部，多不严重，在大量呕吐或放置胃管抽出胃内容物后，可明显减轻或消失。回肠闭锁时全腹呈一致性腹胀，可见肠型,肠闭锁者无正常胎便排

7、出，有时可排出少量灰白色或青灰色粘液样物，此为闭锁远段肠管的分泌物和脱落的细胞 全身情况起初与正常儿相仿，因呕吐频繁很快出现脱水、酸中毒、电解质紊乱及中毒症状，体温不升，并常伴吸入性肺炎，呼吸急促。如有腹壁水肿发红，则为肠穿孔腹膜炎的征象,手术治疗,如病儿一般情况好，应争取一期切除闭锁部，再行远近段肠端端吻合术 如病儿一般情况差，不能耐受一期切除吻合术，可先作造瘘术，改善病儿一般情况后，再行二期吻合术 乏特壶腹部近段十二指肠闭锁或狭窄的病例，做肠切除吻合术有困难时，可采用胃肠吻合捷径手术,提出闭锁肠袢,远端肠管内注入生理盐水或葡萄糖水染色液,斜切远段肠袢盲端,切除近段无功能肠袢,粘膜内翻浆肌层

8、对合单层缝合法,先天性肠重复畸形Congenital intestinal duplication,先天性肠重复畸形是指附着于肠系膜侧的，具有与消化道相同特性的球形或管形空腔肿物，是一种比较少见的先天性畸形。可发生在消化道的任何部位，但以回肠发病最多，其次是食管、结肠、十二指肠、胃、直肠等,临床表现,回肠重复畸形者 大的球形囊肿压迫肠道引起肠梗阻，腹部可扪及圆形或椭圆形、光滑的囊性肿块，有一定的活动度，囊腔内积液增多致使囊壁紧张时出现疼痛及压痛 肠壁肌层内小的球形囊肿常导致肠套叠, 有些重复畸形可使附着的肠段发生肠扭转而致肠坏死 管状畸形与肠道相通者，因腔内积液可经肠道排出，故不易扪到肿块 当

9、其内衬胃粘膜时，常产生溃疡，出现呕血或便血，溃疡穿孔时出现腹膜炎症状,结肠重复畸形的临床症状较轻，压迫肠管可发生低位肠梗阻症状，伴出血时呈鲜红色血便。常伴发重复输尿管、膀胱、阴道、尿道及直肠肛门畸形等,直肠重复畸形于早期即出现排便困难，排便时有肿块从直肠内脱出者，为直肠球状重复畸形的特征，直肠指检时于直肠后可们及囊性肿块,诊断,急性肠梗阻或急性出血病例，一般较难在术前作出诊断，术前诊断率仅2030，多数于剖腹时获得确诊。 因腹痛与腹部肿块而作钡餐或钡剂灌肠检查时，可见肠腔内有圆形充盈缺损或肠壁上有压迹，或钡剂进入畸形囊腔，即可显示畸形的形状及范围而得出诊断,超声检查可提示囊性病变 纤维内窥镜检

10、查亦有利于确诊 出血病例可进行99mTc-CO4-或99mTc-RBC腹部同位素示踪扫描，如含有胃粘膜组织，可显示放射性浓集区，提示出血部位，从而可间接诊断为重复畸形,先天性巨结肠Congenital megacolon,是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便淤滞的近端结肠，使该肠这肥厚、扩张，是小儿常见的先天性肠道畸形。男与女比例为4：1，有遗传倾向,诊断要点,典型的出生后排便延迟，以后发展为顽固性便秘和逐渐加重的腹胀 但新生儿期因病变近端代偿性扩张和肥厚不明显，不易确诊 以后腹胀、 肠型 和高调肠鸣音等低位肠梗阻症状出现 直肠指检有空虚感，退出时有大量粪便和气体随之排出，压力大，可呈喷射

11、状,钡灌肠 活组织检查,术前准备时，病人需要接受非手术治疗。目的在于缓解腹胀，维持营养及水电解质平衡，如有小肠结肠炎时，则应给予相应的治疗，具体包括扩肛，盐水灌肠，补充营养及水电解质和必要的抗生素,对诊断已肯定，也能耐受手术的病儿应行手术治疗，手术要求切除狭窄的病变肠段和明显扩张肥厚的近端结肠，以达到正常的排便功能 手术方式较多，Swenson手术；Duhame手术；Soave手术等等 对必须手术而病情过重者，也有先行结肠造口术以改善病情，以后再考虑根治手术,先天性直肠肛管畸形Congenital ano-rectal malformation,占消化道畸形首位，系胚胎时尾部发育异常或受阻而形

12、成，合并有瘘管者约占50% 术后并发症如肛门失禁、狭窄常见，需扩肛6-12月,诊断要点,出生后胎粪排出，检查肛门即可证实，肛管正常而直肠闭锁时，指检多可确诊 合并瘘管时，只要详细检查局部有无胎粪痕迹或排尿含气，也可明确诊断，必要时可以通过瘘口注入造影剂作瘘管造影以证实 明确高位、中间位和低位,X线检查 B超 CT,治疗原则,低位畸形手术较为简单，单纯肛膜闭锁，仅需切除肛膜，缝合直肠粘膜与肛门皮肤，即使肛管闭锁也只需经会阴，游离直肠盲端，自肛门拖出行肛管成形术,高位畸形，需经腹会阴部或后矢状切口进行肛门直肠成形术，合并有瘘管的还需要解剖瘘管，将瘘管切除修复 高位畸形病儿病情严重或合并有其他系统严

13、重畸形，或早产体重不足2500克不能耐受复杂手术，可先行乙状结肠或横结肠造口术，维持生命；待病儿半岁岁时，再行肛管肠成形术,先天性胆道闭锁Congenital biliary atresia,先天性胆道闭锁是肝胆先天性疾病中最常见畸形之一，我国较西方高，女多于男，约： 先天性胆道闭锁的病因目前尚不清楚，临床上分为可手术型和不可手术型。前者及时治疗效果好，后者效果较差,临床表现,进行性黄疸加重，粪色变陶土色，尿色加深至红茶色； 腹胀，肝大，腹水,诊断,进行性黄疸加重，粪色变陶土色，尿色加深至红茶色 腹胀，肝大，腹水 肝功能异常 超 腹腔镜检查,治疗,早诊断、早手术(2个月以内) 术式：肝管空肠吻

14、合 ；肝移植,先天性胆管囊肿Congenital choledochal syst,先天性胆管扩张症为临床上最常见的一种先天性胆道畸形。指胆总管的一部分呈囊状或梭状扩张，有时可伴有肝内胆管扩张 本症在各年龄阶段均可见到，但囊肿型大多在10岁以下的儿童期获得诊断而得到治疗，梭状型则有较多延迟致成人期才被发现,临床表现,腹痛 多局限在上腹、右上腹部或脐周围。疼痛性质以绞痛为多，也可表现为持续性或间歇性的钝痛、胀痛或牵拉痛。有时高脂肪或多量饮食可诱发腹痛发生 幼小病儿腹痛的表现因不会诉说，常易误诊。相当一部分婴幼儿腹痛时常呈头肩向下的跪卧位姿势，似可作为一种参考, 有的腹痛反复发作，持续数月乃至数年

15、，疼痛发作时常伴有黄疸，并可同时有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。据统计，具有腹痛者占60-80% 有的突发急性腹痛并有腹膜刺激症状，常见胆总管穿孔，继发腹膜炎。多哭闹不安，呕吐，进行性腹胀加重，但腹膜刺激征较胃肠穿孔为轻，均经腹腔穿刺抽出胆汁性腹水而获诊断,肿块 多于右上腹部或腹部右侧有一囊性感光滑肿块，上界多为肝边缘所覆盖，大小不一。有超过脐下接近盆腔的巨大腹部肿块病例。可有轻重不一的触痛。 部分囊肿的下端胆总管处有瓣状皱襞，起活瓣作用。内容排出则囊肿变小，黄疸亦渐消退，这时囊肿体积会变小，在本病的诊断上有较高的参考价值。梭状型胆管扩张症则不会触及腹部肿块,黄疸 间歇性黄疸为其特点，大多数病例均存在此症状。黄疸出现和加深说明因胆总管远端梗阻，胆汁引流不畅所致，亦 可能是由于合并囊内感染或胰液反流所致 当炎症减轻，胆汁排出通畅，黄疸可缓解或消退 部分患儿黄疸加重时，粪便颜色变淡，甚至呈白陶土色了，同时尿色深黄,合并囊肿