《医学伦理》课件：6 科学生死观与伦理学

1、科学生死观与伦理学,浙 江 大 学 医 学 院 2014.12.29,施卫星人的生命应该如何定义？ 人的生命是从什么时候开始的？ 已经开始了的生命是否拥有人的权利？ 精子、受精卵、胚胎、胎儿是人吗？ ,一、人的生命本质与特征 1生命开始的时限 (1)个体生物学标准 该标准以怀孕的不同时期与胚胎发育的不同阶段 作为生命的开始。早期说、中期说和晚期说。 (2)承认/授权标准 父母的承认与接受亲属标准说； 社会的承认与授权社会授权标准。 (3)复合标准,是人？不是人？,2人的生命本质特征 人的生命的本质特征是具有意识 和自我意识，人是具有意识或自我意 识的实体。意识和自我意

2、识把人的生命与生物学的生命、生物人与人格人区分开来。当人体发展到产生自我意识时，生物学生命才发展为人的生命；当人不可逆地丧失自我意识时，人的生命又复归为生物学生命，直到完全解体。 人的生命是一自觉的和理性的存在，是生物属性和社会属性的统一体。,人的自我意识产生的两个条件： 第一，人脑结构和功能的正常，是自我意识产生的物质基础。人脑功能的停止意味着人的自我意识的消失。 第二，人的社会关系是自我意识产生的源泉。只有在一定的社会生活环境和关系中，人才能产生意识和自我意识。,案例1,一个有正常大脑结构的个体（新生儿），意识何时形成？意识的形成与社会生活环境的关系到底如何？ 20世纪早期，美国著名心理学

3、家丹尼士为了证实意识形成及其与社会生活环境的关系，悄悄地进行了一次特殊实验。丹尼士从孤儿院里选择了40余名正常婴儿，分别放入被严格控制隔离的箱房内，完全失去与人和社会交往的一切可能。经过几年的喂养，这40名婴儿全部变成痴呆儿不能恢复。实验从一个方面证明了社会生活环境是每个有正常大脑结构的个体（新生儿）意识形成的必备条件这个科学的论断。 请从科学与伦理学的角度对这一医学实验进行评价。,二、生命的价值与生命的质量 1生命的价值与医学干预 人的生命价值由两个因素决定：一是生命自身的质量。这是决定生命的内在价值。二是这种生命对他人与社会的意义和影响。这是决定生命的外在价值。外在价值是人生存在的目的所在

4、。强调生命的价值就是强调生命对他人、社会以及对人类的意义。,医学在保护健康、治疗疾病的目的下，并不是无限制地延长任何生命、更不是去征服死亡。在某些情况下还需医学采取某些行动去加速一些生命的衰亡过程。这是不是也应该成为医学的一种责任？,2生命的质量 生命质量指与维持或结束人的生命的决定有关的人的自然素质，指具不具备作为一个人的基本标准。 生命质量从正面讲，是指人的体力与智力水平。生命质量从反面讲，是以痛苦程度和意识是否丧失及丧失程度来衡量的。即生命质量与痛苦和意识丧失程度成正比。,主要质量：指个体的身体和智力状态，包括理性能力，关系潜能。又称人性素质。 根本质量：指生命的意义和目的及与其他人在社

5、会和道德上的相互作用。 操作质量：指以智商（IQ）、诊断学范围的标准等指标来评价人的素质。,提出生命质量的道德意义 生命质量可以作为决定是否需要维持或结束一个人或个体生命的依据。如流产、安乐死是否合适。 生命质量可以作为决定用什么方法避免出现人的或准人的生命的依据。如避孕，节育、绝育等。 生命质量可以作为判断是否混淆和降低了人的生命质量和生命特征的标准。如人工授精、无性繁殖，人猿杂交，动物器官移植等。 生命质量可以作为提出相应社会政策的依据，如人口政策，环境生态政策等。,3生命质量概念在临床上的应用 医疗质量只有既有益于维护病人的生命，同时又有益于提高病人的生命质量，才是最佳的。 当维护生命的

6、需要而必然要牺牲生命的某些质量时，应满足维护生命的需要。如黑色素瘤的截肢。 有可能谋求一定的生命质量，但又有可能对生命构成威胁时，应采取审慎措施，在保证生命的前提下，绝不放弃谋求提高生命质量的努力，必要时可承担一定的生命风险。如中风手术，脑瘤手术等。 有益于维护“生命”，但不能保持最低的生命质量的治疗措施应予停止。没有生命质量的生命没有任何意义。如植物人，无脑儿、无法挽救者（无效治疗与无益治疗）。,出生缺陷干预与 严重残疾新生儿不救治标准（放弃治疗） 第一，生命质量标准。严重缺陷新生（胎）儿不可能作为有意义的人存在，医学上也无法医治疾病，允许他们的死亡在伦理学上被证明是正当的。这条原则要严防扩

7、大化； 第二，代价标准。这是指对家长、医院和社会而言。代价不仅要考虑严重缺陷新生（胎）儿自身的生存质量，更主要的是考虑他人和社会。,三、临床死亡问题讨论的缘由 1生命维持技术的发展 2器官移植的突破性进展 3“救死”的巨大代价 4其他原因,1968年6月，美国弗吉尼亚医学院器官移植小组的主刀医生劳瓦尔被病人家属控告：在最近的一次心脏移植手术中，他在病人未死的情况下就取出了心脏，是“故意杀人”。原告提出证据：“病人当时的脉搏、体温、血压和呼吸都很正常”。 在法庭上，劳瓦尔认为：当时的实际情况是，病人已处于“脑死亡”，其一切功能和体征完全是靠机械维持的。医生所作的判断完全是有医学根据的，而且病人生

8、前有“同意捐献”的预嘱。 最后，培审员和法官对整个事件做了周密的调查核实，证明当时病人的脑功能确已不可逆丧失，在医学标准上判定死亡是成立的。宣布劳瓦尔的无罪。,案例2,1967年南非医生班纳德在开普敦市成功地进行了世界上第一例心脏移植手术。手术是从一位遇车祸的24岁女子身上取出心脏，移植给一位50岁的男子的。尽管该男子只活了18天，但这一技术的运用在医学史上是划时代的。然而，这种成功却付出了沉重的代价。事后，班纳德遭到了社会公众和舆论的指责：挖去心脏的女孩真的死了吗？这一行为人道吗？有人还要求追究法律责任。为此，有志于心脏移植的班纳德医生万分苦恼，开普敦市从那时起被迫停止心脏移植手术达多年之久

9、。,案例3,内心的苦楚又有谁能知道？,1968年，世界医学会在澳大利亚悉尼市召开了第22次会议，专门讨论了死亡标准问题，发表了有影响的悉尼宣言，主要内容为死亡的确定。 1968年以比彻为主席的哈佛医学院一特设委员会拟定了著名的脑死亡（不可逆性昏迷）的定义和标准。从此，死亡问题引起了世界范围内的讨论。,四、脑死亡标准及意义 脑死亡=人的死亡？ 心/肺死亡呢？ 永久性植物状态是否等于死亡？ 人（尸）体冷冻术是否意味着能延长生命？ “脑-心死亡”。呼吸机（体外循环）的应用单独提出了脑死亡概念。心死不再代表脑死；脑死心亦可不死。,1959年，法国Mollaret首次提出脑死亡概念。 1968年美国哈佛

10、大学明确界定了脑死亡概念，制定了人类第一个脑死亡标准哈佛标准； 全球实施脑死亡判定标准的国家达90多个； 2004年4月中国脑死亡判定标准、脑死亡判定技术规范出台。,不可逆性昏迷的判定标准（哈佛标准） 1对外部刺激或内部需要完全无知觉、无反应。 2没有自主运动或自主呼吸。 3反射缺失。如瞳孔固定、散大、眼球运动消失，肌腱的伸展反射不能诱导等。 4脑电波平坦。要求：脑电图记录必须足够十分钟：试验重复做必须达24小时以上；有两种情况例外：a.低温状态下。b.中枢神经系统抑制使用。 （美阿州人体冷冻中心、Alcor生命延伸基金会600人、基辅市西伯利亚维京战士、91年阿尔卑斯山5300年前男尸、胚胎

11、）,中国成人脑死亡定义：,脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失不可逆的状态，即死亡。 摘自中华医学杂志2003年第3期， 中国成人脑死亡判定标准（第三稿）,中国成人脑死亡判定标准,一、先决条件：1.昏迷原因明确；2.排除各种原因的可逆性昏迷。 二、临床判定：1.深昏迷；2.脑干反射全部消失；3.无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上3项必须全部具备。 三、确认判定：1.脑电图呈静电息；2.经颅多普勒超声无脑血流灌注现象；3.体感诱发电位P14以上波形消失。以上3项中至少一项阳性。 四、脑死亡观察时间：首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。,脑死亡两大

12、特征依据 脑死亡是真正不可逆的，而且意味着各个器官不久很快会出现不可逆死亡。比切调查了1662例、美国医学会调查2560例的脑电图平坦24小时以上、确诊为脑死亡者无一例恢复。（脑死后的心肺循环一般维持10天左右，都因血压难以药物维持、内环境严重紊乱、肺部严重感染而心跳停止。） 脑死亡后即使心脏仍在跳动，但这个人的意志，信念态度、素质和知识等等完全消失。加拿大：“一个人的整体脑机能出现不可逆的停止时，称之为死亡。”,病理生理学已经证明：脑死亡才是真正不可逆的。心肺功能停止不一定意味着死亡（心-肺联合移植2-3小时的无心期）；心肺功能的人工维持不等于生命的继续存在（呼吸机）。 脑死是比心死更可靠的

13、死亡标准。这种标准与作为人的生命本质特征的意识及其物质基础统一起来了。脑死亡必然导致自我意识的丧失、人的本质特征的消失，就是死亡。,心脏的顽固自律性； 心脏骤停后可反复复苏性； 心脏功能的可人工替代性； 心脏损坏后可多次置换性 上述的四大特点使心脏彻底失去作为死亡判断标准的权威性。 心脏停跳但脑尚未死亡即判定为死亡，应视为现代医疗中最严重的医疗失误。由此产生的“死而复生”应视为这种严重医疗失误的结果,脑的功能统领性； 脑损坏后的不可恢复性； 全脑功能的不可替代性； 脑/头的不可置换性。 以上四大特点决定了“脑死亡=死亡”。脑死亡比心脏死亡更直接、更精确。（金标准） 我国刑法实践死刑的枪决（注射

14、）致死直接从后颈部破坏脑干而致死亡。,脑死亡与停机概念,脑死亡概念和标准表明：对心脏停跳的病人应该尽力抢救，直到脑死亡为止（包括用呼吸机）；而不是对脑死亡的病人尽量抢救，直到心死为止（包括用呼吸机）。 呼吸机只提倡用到脑干死亡为止，延长使用是对死亡的不尊重。应停止治疗，转而关注其他急需关注的病人。,脑死亡与永久植物状态,昏迷1个月者植物状态； 昏迷3个月以上持续植物状态； 持续植物状态一年以上永久性植物状态。 （意识恢复率极低，处于重残状态） 区别：自主呼吸。 大脑皮质弥漫性死亡导致的永久性植物状态，从社会学的角度来说，个体已经死亡。很少有国家把它作为常规死亡判定标准。但可以和脑死亡一样停止一

15、切以复苏为目的的医疗活动（安慰性、仪式性）。,确定和推广脑死亡标准的实际意义。 1.使死亡标准更科学化。承认脑死亡标准的科学性，并不排斥或否定心跳呼吸停止作为死亡判断的科学性和意义。两者结合（双轨制），肯定脑死亡标准的首位性。 2.尊重生命和生命自主权，节省卫生资源。有助于决定在什么时候不值得去无谓延续一个个体的植物生命。（自主决定标准和器官、十几万费用） 3.有利于器官移植开展。解决器官来源问题。 4.对于人寿保险、遗产继承、民事、刑事等各领域的工作都有实际意义。,死人不纳锐 瑞典一位叫斯登堡的企业主因长时不交税被法庭传讯。但他在法庭上却振振有词地援引一条国家法令说：“死人是不纳税的，而我的

16、心脏停跳已一年了，我是借助于人工心脏生活的，当然不在纳税人之列。”律师和法庭对这一棘手案中进行了多次辩论，仍然未能作出最后判决。,脑死亡必须观察12小时（全脑死）； 实行“两种标准并存、两种选择自主”； 可能存在的问题（10天 、 PVS）； 澄清：脑死亡主要不是为了器官移植，而是改变医疗常规、促进急救医学发展。 立法与医学组织的认可（90多个国家）。,五、安乐死 （一）安乐死概念的整体理解 “安乐死”一词出自希腊语，有两种解释：一是指一种无痛苦的死亡状态；二是作为一种死亡方式，指为结束不治之症患者的痛苦而施行的无痛苦致死术。 安乐死：患不治之症处于频死状态下的病人，由于精神和躯体的极端痛苦，

17、提出理智而一贯的要求，经过医生的认可，用人为的方法使其在无痛苦状态下度过死亡阶段而终结生命的全过程。,马克思逝世的第二天，恩格斯在写给他连俩的好友，国际工人运动领袖弗德里希阿道夫左尔格的信中写道： “医术或许还能保证他免强拖几年，无能为力地活着，不是很快地死去，而是慢慢地死去，以此来证明医术的胜利。但是，这是我们的马克思绝不能忍受的。跟前摆着许多未完成的工作，受着想要完成他们却又不能达到的唐达鲁士式的痛苦，这样活着比安然地死去还要痛苦一千倍。不能眼看着这个伟大的天才象废人一样勉强活着” （1886年3月14日，马克思因肺脓肿病逝）,安乐死概念的内涵和属性 安乐死是一个过程。安乐死是死亡过程中的

18、一种状态和达到这种状态的方法。这种死亡过程的发展趋势和进程不可逆转，即最终导致人体整体的死亡。 安乐死的两个前提性条件和两个前提性程序。一般情况下，缺少前提性条件和前提性程序中任何一项的安乐死都是不道德的。 安乐死对象的争议：一是处于医疗无法医治的不可逆昏迷的病人；二是那些患了绝症备受痛苦折磨，本人又强烈希望死去，且家属也同意的人。讨论的安乐死，主要针对后者而导致的道德问题。 我的死亡谁做主？,（二）安乐死的种类 被动安乐死指对这些病人不采用或不维持一切医疗措施，包括病人临危时停止用药和撤除生命维持设备，任其自行死亡；主动安乐死指医务人员或其他人采取某种人为的措施，主动结束痛苦的生命或加速死亡

19、过程。 安乐死还可分/自愿安乐死与非自愿安乐死；/自已执行的安乐死与他人执行的安乐死；/直接安乐死与间接安乐死等。不同种类的安乐死在伦理上都有其不同之处。,1听任死亡不采用医学干预 相当于被动安乐死。任何晚期疾病都有对任何医疗处置毫无效果的时候，这时，应当听任处于这种状态的患者在舒适、平静、尊严中自然死亡。包含两层意思，当不可能治愈时,拒绝治疗；当治疗已无助于重危患者时,停止治疗。简言之，听任晚期患者不受医疗技术的干预而自然死亡。这是一般医院早已实行的，人们也容易接受。,1988年初，中央人民广播电台午间半小时节目对安乐死问题开展了讨论，在收到的1000多封听众来信中有84%的人赞成安乐死。

20、邓颖超当天致信中央台，说：“安乐死这个问题，是唯物主义者的观点。当我生命要结束，用不着人工和药物延长寿命的时候，千万不要用抢救的办法”。,2仁慈助死医生协助病人安乐死 相当于主动而自愿的安乐死。病人提出要求：医生等借助于无痛苦的手段消除其痛苦，结束生命。这可用“双重效应”解释：动机是好的，为了病人的利益解除病人的痛苦，死亡仅仅是解除痛苦的间接效应而已。而且这种 死亡的结果在短期内，必然是 会发生的。因此，这种仁慈助 死是可被接受的。有人把“仁 慈助死”看成是一种受助自杀。,精神分析学家弗洛伊德，被称为20世纪的三大伟人（马克思、爱因斯坦）和近代科学发展史上三位最杰出的人物（达尔文、牛顿）之一。

21、,1938 年6月，82岁高龄的弗洛伊德在纳粹的迫害下，逃离了维也纳来到伦敦。晚期的下颚癌几乎烂掉了他的整个下颚，极度痛苦。临终前几天，弗洛依德已无法忍受这种精神和肉体的折磨而祈望能安详地死去。他叫来了随身的医生舒尔说：“亲爱的舒尔，你曾答应过我，如果我不能坚持活下去的话，你会尽力帮助我，现在我万分痛苦，这样继续下去是毫无意义的。”舒尔很理解他所崇敬的伟人的心情，含泪点头同意采取措施减轻痛苦，弗洛依德非常感激。 1939年9月22日舒尔给弗洛依德注射了吗啡，一代伟人弗洛依德永远安详地入睡了。 弗洛伊德传,（三）生前预瞩与安宁缓和医疗,美国第一夫人希拉里于1993年12月23日宣布，她和克林顿总

22、统将公开签署 “安乐死的遗嘱”，互相告诉对方自己在受到永久致命伤或疾病时，应该在何时中止人工维生系统。她说，她们希望此举能促成全国开始讨论“安乐死遗嘱”。 （2009奥巴马）,生前预瞩 是一份在本人清醒时自愿签署的文件，明确表达在生命末期希望使用什么种类的医疗照顾，包括是否使用生命支持系统，以及如何在临终时尽量保持尊严。 （选择与尊严网；两会提案回复） 我的五个愿望： 1、我要或不要什么医疗服务； 2、我希望使用或不使用生命支持系统； 3、我希望别人怎样对待我； 4、我想让我的家人、朋友知道什么； 5、我希望谁帮助我。,安宁缓和医疗 就是承认自然死亡无法避免，承认许多疾病无法治疗，他不再以治愈

23、疾病和延长生命为目的，而是围绕病人临终感到舒适而展开。 1990年WHO提出安宁缓和医疗三原则： 1、重视生命并认为死亡是一种正常过程； 2、既不加速，也不延后死亡； 3、提供解除痛苦和不适症的办法。,一种被动安乐死,美国加州1976年通过自然死亡法，允许不使用生命支持系统延长不可治愈患者的临终过程。 美国宪法中规定：“没有希望康复的疾病或身体损伤，人们有权放弃通过医疗手段延缓生命的选择。” 法国2005年通过法令：给予没有希望治愈或处于垂死阶段的病人选择死亡的权利。 台湾在2003年通过安宁缓和医疗条例，允许患者在疾病终末期拒绝心肺复苏术。 新加波在1997年实施预先医疗指示法令，允许病人在

24、神志清醒时选择当自己由于病重或昏迷不能表达意见的时候要或不要什么医疗措施。,医学的目的 预防疾病和损伤，促进和维持健康； 解除由疾病引起的疼痛和痛苦； 照料和治愈有病者，照料那些不能治愈者； 避免早死，追求安祥死。 医学目的：确定新的优先战略（美国哈斯廷中心）,临终者 对疼痛的惧怕远远超过对失去生命的惧怕； 对失尊严的恐惧远远大于对死亡的恐惧； 唐达鲁士式的精神痛苦是现代医学技术无能为力解除的。,安乐死的深层意义在于：它促进了人们对自身生命的重新认识和死亡观念的转变。 自愿自主的、有条件的安乐死应该成为有意识的成年人的权利。在不违背病人自身利益，同时不给他人与社会造成损害的前提下，病人可以决定

25、拒绝一切救治措施或要求加速死亡。,安乐死问题的伦理讨论 1主动与被动：对某些严重绝症病例，在伦理学上是无本质区别的。在特定情况下，主动安乐死比被动安乐死更可取。 2自愿与非自愿：对有行为能力的患者，自愿安乐死与非自愿安乐死的区别是有本质意义的，必须经本人一贯自由表示的愿望和知情同意。这是安乐死的首要原则。,3安乐死与医学的进步 在任何时候的不同区域，都有当时医学无法治愈的顽症和绝症。安乐死的第一要义就是在病人自主自愿要求下的有条件的安乐死，而绝不是在任何情况下所普遍、绝对和一律采用的安乐死。因此，担心安乐死的实施会影响对不治之症的研究和突破，影响医学科学发展是不必要的。,2002年4月荷兰正式宣布安乐死合法，这是世界上首个安乐死合法的国家。 2002年9月23日，比利时议会通过立法，使安乐死合法化 。 2014年通过儿童安乐死法案