中医诊断学之望诊.ppt

1、第一章 望 诊 望诊的概念：望诊是医生运用视觉观察病人的神色气血经络形态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物色质变化等以诊察病情的方法。 望诊的原理及意义：人体的外部表现可反映内在脏腑、气血、经络、的病变。观察人的外部异常表现可诊察内在的病变。“望而知之谓之神”。 望诊的注意事项：1.光线：以自然光线为好。 2.温度：适宜。 3. 诊察部位要暴露充分。 4.结合动态观察。,第一节 全身望诊 全身望诊的概念：全身望诊是医生在诊察病人时，首先对病人的神色形态等整体表现进行扼要观察，以了解整体情况的诊病方法。 全身望诊的意义：可对病情的轻重缓急和病性的寒热虚实获得一个总体的印 象，为进一步深入细致地诊察

2、病情打下基础。,一、望神 望神的概念：望神是观察病人生命活动的总体表现（包括脏腑组织功能活动与思维意识状态）来诊察病情的方法。 （一）望神的原理和意义 望神诊病的原理：神以先、后天精气及其所化生的气血津液为物质基础。神与精气的关系密切，精充气足则体健神旺，抗病力强；精亏气虚则体弱神衰，抗病力弱。 望神的意义：可了解脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。 （二）望神的主要内容 望神的重点：应重点观察两目、神情、气色、体态个方面。,望目的内容,望神情,有神,无神,望神的内容和意义,（三）对神气的判断,得神、少神、 失神、假神鉴别表,神乱的表现和主病 (1) 焦虑恐惧多属虚证，见于卑谍、脏躁等病。

3、(2) 狂躁不安多属阳证，见于狂病、外感热病等。 (3) 淡漠痴呆多属阴证，见于癫病、痴呆等。 (4)卒然昏倒四肢抽搐，口吐涎沫，醒后如常，见于痫病。 神乱的特点：反复发作而缓解期不出现神志异常。其神志异常的表现只能作为诊病依据而不据有“失神”的临床意义。,神乱鉴别表,（四）望神的注意事项： 1.重视诊察病人时的第一印象。 2.做到神形合参。 3.抓住重要症状和体征。 4.注意假神与重病好转的区别： 重病好转时其精神好转是逐渐的，并与整体状况的好转相一致； 假神是精神突然好转，与整体病情的恶化不相符合。 讨论 如何理解“得神者昌，失神者亡”？ 神产生于先天之精而又依赖与于后天水谷精微的滋养。只

4、有先后天之精充足 由精所化生的气血精液充盛，脏府组织功能正常，人才能表现为有神。精气充足则 体健神旺，抗病力强，即使有病也属轻病，预后较好；精气亏虚，则体弱神衰，抗病力弱，有病多重，预后较差。此即所谓“得神者昌，失神者亡”的意义所在。因此观察神的盛衰，可以了解精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。,二、望色（又称色诊） 望色的概念：望色是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的颜色和光泽变化来诊察病情的方法。 望色的意义：可诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、疾病的性质、病情的轻重和预后。,望色的内容和意义,五色主病辨证简表,（一）望色诊病的原理 望色诊病的原理：面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣，凡脏腑的

5、虚实，气血的盛衰，皆可通过面部色泽的变化而反映出来。 面部分候脏腑的理论： （）灵枢五色的分候方法： 前额（庭、颜）首面。 眉心以上（阙上）咽喉。 眉心（阙中）肺。 鼻根（下极、山根）心。 鼻柱（年寿）肝。 鼻端（准头、面王）脾。 鼻翼（方上）一一胃。 鼻柱两旁（肝之左右）胆。 鼻端两旁上方（面王以上）小肠。 颧下（中央）大肠。 颊部下方（挟大肠）肾。 人中部位（面王以下）膀胱、胞宫。 （）素问刺热的分候方法： 额心；鼻一一脾；左颊肝；右颊肺；颏肾。,（二）色与泽的意义 1.面部颜色在诊病中的意义：面部颜色属血属阴 是血色与肤色相兼的外在表现。可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病。 .皮肤光泽

6、在诊病中的意义:皮肤光泽属气属阳，是脏腑精气外荣的表现。 可反映脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。临证应将色与泽结合起来进行综合分析。,（三）常色与病色 常色的概念及其特点 (1)概念：常色即正常面色。我国人的正常面色是红黄隐隐，明润含蓄。 (2)特点：明润面色光明润泽，是精气充盈的表现。 含蓄面色隐含于皮肤之内而不特别显露，是精气内含而不外泄的表现。 主色、客色的概念 (1)主色：人生来就有的基本面色，属个体差异，一生基本不变。 2)客色：因季节、气候不同而发生正常变化的面色。,常色的概念与意义,病色的概念及其特点 (1)概念：因病而发生异常改变的面色。 (2)特点：晦暗：面色枯搞晦暗，

7、是精气虚衰的表现。暴露：某种面色异常明 显，是病外现或真脏色外露的表现。 4.善色、恶色的概念及其临床意义 (1)善色：面色光明润泽。说明虽病而精气未衰，胃气尚能上荣于面，属新病、 轻病、阳证。 (2)恶色：面色枯槁晦暗。说明精气已衰，胃气不能上荣干面，属久病、重病、 阴证,病色的概念与意义,（四）五色主病 五种病理面色的主要表现和主病： 面白：主虚证、寒证、脱血、夺气。 （）面色淡白无华血虚证、失血证。（）面色昧白虚浮一一阳虚水泛。 （）面色苍白阳气暴脱或阴寒内盛。 面黄主脾虚、湿证。 （）面色萎黄脾胃气虚。 （）面黄虚浮脾虚湿蕴。 （）面目一身俱黄黄疸病。面黄鲜明如橘皮色属阳黄（肝胆湿 热

8、）；面黄晦暗如烟熏属阴黄（寒湿困脾）。 面赤：主热证，亦可见于戴阳证。 （）满面通红实热证。 （）午后两颧潮红阴虚证。 （）久病重病面色苍白而两颧泛红如妆戴阳证。 面青：主寒证、痛症、气滞、血瘀、惊风。 （）面色淡青或青黑寒盛、痛剧。 （）面色与口唇青紫多属心气心阳虚衰、血行瘀阻。 （）面色青黄肝郁脾虚。 （）小儿眉间、鼻柱、唇周发青惊风。 面黑：主肾虚、寒证、水饮、血瘀。 (1)面黑暗淡多属肾阳虚。 (2)面黑焦干多属肾阴虚。 (3)眼眶周围发黑肾虚水饮内停，或寒湿带下。 (4)面色黧黑，肌肤甲错血瘀日久。,（五）望色的注意事项 1. 注意病色与常色的比较； 2.注意整体色诊与分部色诊相结合

9、； 3.注意非疾病因素对面色的影响； 4.注意面部色泽的动态变化（见表）,“望色十法”内容表,复习思考题： 如何区别常色，善色及恶色？ 各有何临床意义？,（一）望形体诊病的原理 1望形体的原理： a 形体与脏腑密切相应，形体赖脏腑精气充养，脏腑精气盛衰和功能强弱可通过形体反映于外。 b不同的体质形态其阴阳盛衰不同，对疾病的易感性和发展转归也不同。 望形体的意义：可诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、抗病能力的强弱，以及对某些疾病的易感性和预后。,望 体 形 强 弱,望体形胖瘦的意义,体质分类表,望动静姿态,疲惫姿态的临床意义,望异常动作的临床意义,复习思考题： 1.试述体质的类形及与疾病的关系： 2.

10、常见的异常动作有哪些？ 3.脏腑精气虚衰有哪些衰惫形态？,第二节局部望诊 局部望诊的概念：局部望诊是在全身望诊的基础上，再根据诊病的需要，对病 人的某些局部表现进行深入、细致的观察。 局部望诊的意义：可进一步深入、细致地了解病情，补充全身望诊的不足，有利于诊察局部和全身的病变。,（一）望头部 . 望头部的意义:可重点诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。 正常头围大小,小儿囱门异常改变及其临床意义 （）囱门突起（囱填）多属实证。 （）囱门凹陷（囱陷）多属虚证。 ( 3 )囱门迟闭（解颅）多属肾气不足，发育不良。 囟门异常的意义,头形.动态.头发异常改变及其临床意义 （）小儿头形过大或过小，智力低下

11、先天不足，肾精亏损。 （）头摇不能自主动风先兆，或气血不足，筋脉失养。 （）发黄干枯，稀疏易落精血不足。 ( 4 )小儿发结如穗，枯黄无泽疳积病。 头颅异常的意义,望发的意义,望发的意义,望面肿,望腮肿,望口眼歪斜,望特殊面容,复习思考题： 1.何谓“囟门”？有哪异常表现？ 2.望头发有何临床意义？,？,二、望五官 （一）望目 望目的意义诊察神的旺衰和精气的盛衰。 2.目部分候五脏的理论（五轮学说）瞳人属肾，称为水轮；黑睛属肝，称为风轮；白睛属肺，称为气轮；两毗血络属心，称为血轮；胞脸属脾，称为肉轮。,五轮说（目部五脏分属）,部位、中、西名称对照及正常色泽,色泽改变主病与病机,目形异常表现及其

12、临床意义 （）目赤肿痛实热证。 （）白睛发黄黄疸病。 （）目胞浮肿水肿病。 （）眼窝凹陷伤津液，或气血不足。 （）瞳孔缩小肝胆火炽，或为中毒。 （6 ）瞳孔散大肾精耗竭，属病危。,目的形态异常与主病、病机,目的形态异常与主病、病机,目态异常表现及其临床意义 （）瞪目直视脏腑精气将绝，属病危。 （）戴眼反折一一太阳经绝证，属病危。 （）横目斜视肝风内动。 （）昏睡露睛脾气虚衰，胞脸失养。眼诊望色,望眼之动态,望耳,望耳,望 鼻,（四）望口与唇 望口与唇的意义：主要可诊察脾与胃的病变。 色泽异常表现及其临床意义 （）唇色淡白血虚证、失血证。 （）唇色深红实热证。 （）唇色青紫血瘀证。 （）口唇干裂

13、津液耗伤。,望口唇,望 齿,望 龈,望咽喉,三三、望躯体,望颈之外形,望颈之动态,（二）望胸胁,望 胸,望胸,望 呼 吸,望呼吸,望腹部,望脊柱,普通高等教育“十五”国家级规划教材 新世纪全国高等中医药院校规划教材,云南中医学院 中医诊断学教研室,第二章 问 诊,意义: 病史、患者的自觉症状等病情资料，需问诊才能获得。故问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。,环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医学术语询问、避免资料片面失真、重视主诉的询问。,第一节 问诊的意义及方法,方法:,获取基本信息,假定诊断,获取诊断信息,评估假定诊断,通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个基

14、础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些假定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临床医师可能要在假定诊断与评估间经历几个循环,重点问诊:是在已进行过全面系统问诊训练的基础上，需进一步深入学习和实践的问诊方法。他要求对就诊的一个或几个重点问题作详尽的问诊。重点问诊的模式常用假定诊断模型。,第二节 问诊的内容,姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系,主诉,现病史,既往史,个人生活史,家族史,一般情况,1主诉的概念 主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本

15、次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉常可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如咽痛、高热2天，畏寒、发热、咳嗽、右胸痛3天，活动后心慌气短2年，下肢水肿2周余。 2主诉三要素疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。 3记录主诉的要求 记录主诉要简明，要有显著的意向性，应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语，如患糖尿病1年或心脏病2年，而应记录多饮、多食、多尿、消瘦1年或心悸、气短2年等。,1.起病情况与患病时间 每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起

16、病情 况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如 脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓 慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与 某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高 血压危象常发生于激动或紧张状态时。,2.诊治经过 患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。但不可以盲目地用既往的诊断代替自己的诊断。,1.社会经历: 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。,职业

17、及工作条件: 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 冶游史: 有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。(爱滋病),2.精神情志,4.婚姻生育,5.小儿出生前后情况,3.饮食起居饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其 他异嗜物和麻醉药品、毒品等,第三节 问现在症,热,寒热的含义:,一 问寒热,寒热形成的机理,一、问寒热,恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据,特别是恶寒一症,尤为诊断表证所必须 伤寒论第3条说: “太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒”,指恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌表,无论自觉发热与否,恶寒为必有之症 “有一份恶寒就有一份表证” 。但是有的里热证也可

18、表现为恶寒发热，如：疮疡、瘟疫等。,根据发病的缓急和有关兼症，分为以下两型：,经常怕冷,四肢凉,得温可缓的症状。因 阳气虚衰,形体失于温煦所致。 突然感觉怕冷,且体温不高的症状。主要见于里实寒证 【某些风寒表证在发病初期,亦可只出现，但这种怕冷感常是发热的前奏,随着病情的发展,病人很快会体温升高,呈现出恶寒发热的状态。】,汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。 无论外感内伤只要出现人体阴阳的盛衰或卫气开合失职，均可引起汗出异常。,二 问汗,有汗无汗,局部出汗,问 汗,有汗中风表虚证、表热证,无汗伤寒表实证,有汗里热证,无汗久病里证：阳虚、津血亏耗,表,里,头汗,半身汗,手足心汗

19、,心胸汗,阴汗：下焦湿热郁蒸,特殊出汗,自汗,盗汗,战汗,冷汗： 多因阳气虚或惊吓所致。,黄汗：多因风湿热邪交蒸,热汗：多因里热蒸迫所致。,绝汗,自汗：醒时经常出汗，活动尤甚的症 状。其病理机制如下：,盗汗：睡则汗出,醒则汗止的症状。,病理机制：,战汗：病人先恶寒战栗而后汗出的症状。 常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争阶 段。,病理机制:,绝汗：在病情危重的情况下,出现大汗不止的症 状。常是亡阴或亡阳的表现, 又称为脱汗。分以下两类,头汗：又称但头汗出。指汗出仅见于头部,或头颈部汗出量多的症状。,病理机制：,半身汗：病人仅一侧身体汗出的症状。 或左侧,或右侧,或见于上半身, 或见于下半身,但汗出常见

20、于健侧,无汗的半身常是病变部位,多见于痿病、中风及截瘫病人。,手足心汗：手足心汗出的症状。手足心微汗出,多为生理现象。若手足心汗出量多,则为病理性汗出。：,病理机制：,心胸汗：心胸部易出汗或汗出过多的症状。多见于虚证。多见于以下两种类型,三 问疼痛,疼痛形成机理示意图,“问疼痛” 的要点： 性质、部位、程度、时间、喜恶,疼痛,因实致痛,感受外邪,气滞血瘀,痰浊凝滞,食滞虫积,阻滞脏 腑经络,闭塞气机使气血运行不畅,不通 则痛,因虚致痛,气虚不足,阴精亏损,脏腑经 络失养,不荣则痛,气虚不足,（一）疼痛的性质【表1 】,三 问疼痛,【表2 】,三 问疼痛,（二）疼痛的部位【表1 】,三 问疼痛（

21、二）疼痛的部位【表2 】,三 问疼痛（二）疼痛的部位【表3 】,头晕 胸闷 心悸 其他:脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木,主要内容:,各类头晕归类分析表,（二）胸闷,【概念】病人自觉胸部痞塞满闷的症状。,【各类胸闷的表现和临床意义】见下表,（三）心悸,【问心悸的要点】心悸的轻重、特点及兼证。 【临床意义】引起心悸的原因主要有以下几种: 心胆气虚，突受惊吓； 胆郁痰扰，心神不安； 心气、心阳亏虚，鼓动乏力； 心阴、心血不足，心神失养； 心脉痹阻，血行不畅； 脾肾阳虚，水气凌心等。,【概念】指病人自觉心跳不安的症状。心悸包括怔忡与惊悸，多是心与心神病变的反映。因受惊而致心悸，或心悸易惊者，谓之惊悸。

22、无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸,下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡。怔忡多由心悸发展而来，病情较心悸为重。,【心悸与怔忡的比较鉴别】：见表,（三）心悸,主要有胁胀、脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木。见下表【表1】,（四）其他,主要有胁胀、脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木。见下表【表2】,（四）其他,（一）问耳,（二）问目,【概述】睡眠：是人体适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。即如,灵枢口问所说: “ 阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”,

23、睡眠于卫气运行关系图,【问睡眠要点】长短、入睡的难易与程度、 有无多梦等情况,【问睡眠的意义】了解机体阴阳气血的盛衰，心神是否健旺安宁等。睡眠的异常主要 有失眠和嗜睡。,睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。,失 眠,病机：嗜睡多因机体阴阳平衡失调，阳虚 阴盛或痰湿内盛所致。,嗜 睡,概念：病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的症状。亦称多寐、多眠睡。,困倦嗜睡，胸闷肢困多是痰湿困脾，清 阳不升所致。 饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀多因脾失健 运，清阳不升，脑失所养引起。 精神极度疲惫，神识朦胧，肢冷脉微者 多因心肾阳虚，神失温养所致。 大病之后，神疲嗜睡正气未复的表现。 伴轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答

24、问题邪闭心神所致。常是昏睡、昏迷的前期表现。与前 面几种不同，前面的都神志正常。,昏睡：病中日夜沉睡，虽能唤醒，但神识朦胧，答非所问，偶能对答，后旋即复睡。为昏迷之先兆。即意识昏迷。 昏迷：神识昏瞀，不省人事。或昏睡不醒，呼之不应，对外界刺激无何反应。如中风、高热之昏睡。 嗜睡与昏睡、昏迷不同，后者难以呼醒，强行唤醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。,比较,【要点】主要是询问口渴与饮水、食欲与食 量以及口中气味等情况。 【意义】可以反应津液的盈亏、脾胃运化情 况，也可以反映疾病的寒热虚实性质。 【内容】 口渴与饮水 食欲与食量 口味,(一)口渴与饮水：口渴即口中干渴的感觉。饮水是指实际饮水量的多少。

25、口渴与饮水的异常，主要：反映体内津液的盈亏和输布情况，以及证候的寒热虚实。 祥见下表：,(二)食欲与食量,【概念】食欲即对进食的要求和进食的欣快感觉。食量是指进食的实际数量。 【意义】询问病人的食欲与食量情况，对了解脾胃功能的强弱，判断疾病的轻重和预后有重要的意义。 【主要内容】： 食欲下降 食欲亢进 嗜食异物 祥见下表：,偏嗜食异物：指嗜食生米、泥土等的症状。多见于小儿虫积。妇女妊娠期间，偏食酸辣等食物，为生理现象。,食欲与食量,常见食欲与食量异常的含义比较图,食量 变化,渐复：食欲渐复，食量渐增，病情向愈,渐退：食量渐减，是脾胃功能渐衰之兆，加重。,“除中”：若危重病人，本来毫无食欲，突然

26、索食，食量大增，称为 “除中”,(三)口味 1.口淡：多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯 胃。 2.口甜：多因湿热蕴结于脾。 口甜少食、神疲乏力，多属脾气亏虚。 3.口粘腻：常见痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。 4.口酸：多见于伤食、肝胃郁热等。 5.口苦：多见于心火上炎或肝胆火热之证。 6.口涩：为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆 7.口咸：多认为是肾病及寒水上泛,【意义】：直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况； 判断疾病寒热虚实的重要依据。,【询问要点】：二便的性状、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便时的感觉以及兼有症状等。,（一）大便：健康人一般每日或隔日大便1次，排便通畅，成形不燥，多

27、呈黄色，内无脓血粘液及未消化的食物。,便次异常,便秘:又称大便难。指大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间虽不延长但排便困难的症状。,胃肠积热 阳虚寒凝 气血阴津亏损 腹内癥块阻结,肠道燥化太过，肠失濡润，或推运无力，传导迟缓，气机阻滞而成便秘,外感风寒湿热疫毒之邪 饮食所伤，食物中毒 痨虫或寄生虫积于肠道 情志失调，肝气郁滞 久病脾肾阳气亏虚,泄泻:又称腹泻。指大便次数增多，粪质稀薄不 成形，甚至呈水样的症状。,脾失健运，小肠不能分清别浊，大肠传导亢进，水湿下 趋,临床有暴泻与久泻之分，暴泻多实，久泄多虚。,便质 异常,完谷不化:病久体弱者见之，多属脾虚、肾虚；新起者多为食滞胃肠。,溏结不调:多因肝郁脾虚，肝脾不调所致。若大便先干后稀，多属脾虚。,脓血便:多见于痢疾和肠癌。常因湿热疫毒等邪，积滞交阻肠道，肠络受损所致。,便血:脾胃虚弱，气不统血、胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞等 远血：血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状者。多见于胃脘等部位出血。 近血：便血鲜红，血附在大便表面或于 排便前后滴出者多见于内痔、肛裂、息肉痔及锁肛痔直肠癌等肛门部病变。,(二)小便,一般情况下，健康成人日间排尿35次，夜间排尿