AHA心肺复苏与心血管急救指南.ppt

1、1,北京博爱医院 呼吸内科 齐心,2005AHA心肺复苏与心血管急救指南cardiopulmonary cerebral resuscitation(CPCR),2,心肺脑复苏的目的,心肺脑复苏的目的是挽救突然、意外的死亡, 而不是延长已无意义的生命。所以心肺脑复苏适用于各种原因所引起的循环和/或呼吸骤停-猝死。,3,时间就是生命,脑循环终止数分钟即可导致永久性损伤； 4分钟开始复苏者,可有50%存活； 4-6分钟开始复苏者,可有10%存活； 6分钟后开始复苏者,可有4%存活； 10分钟后开始复苏者, 100%不能存活；,4,生存链的概念,早期识别（early find） 早期呼叫(early

2、 access)； 早期心肺复苏(early CPR)； 早期除颤(early defibrillation)； 早期高级生命支持(early ACLS),5,何时开始复苏？,猝死的病人一般都以突然意识丧失、伴或不伴有四肢抽搐为临床表现； 最关键的是患者是否发生了循环和呼吸停止！,6,猝死的快速判断,意识突然丧失 ； 呼吸停止； 心脏停止； 双侧瞳孔散大,7,意识评价的方法,呼叫； 拍打；,8,呼吸评价的方法,看胸部起伏； 听呼气气流； 感觉呼气气流； 病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏，即应做CPR。,9,心脏评价的方法,大动脉搏动消失 颈动脉搏动； 不急于测定血压； 不等待心电图；,10,确定

3、病人是否应该接受心肺脑复苏应在尽可能短的时间内完成！,意识、呼吸、循环各10秒钟,11,心肺脑复苏的基本步骤,基础生命支持（ basic life support, BLS) 高级生命支持（advanced life support, ALS） 持续生命支持 （prolonged life support, PLS）,12,BLS的目的,维持基本的通气和血液循环，为进一步抢救争取时间，直至采取措施纠正导致心搏停止的病因并使心脑肺功能恢复； 快速采取BLS是心肺复苏成功的关键，也是大脑保护的先决条件； 有些猝死的病例仅BLS就能够使患者完全复苏。,13,基础生命支持的手段,A（airway):

4、气道通畅 B (breathing): 人工呼吸 C（circulation): 人工循环,14,A. 开放气道,复苏体位 510秒钟,15,清醒状况,意识丧失,气道状态示意图,A. 开放气道,16,A. 开放气道,仰头举颏法 （通用方法）,17,A. 开放气道,下颌前推法 适合于颈椎损伤的患者,18,A. 开放气道,清除气道异物 口腔异物； 呼吸道深部异物；,19,B.人工呼吸,口对口人工呼吸； 口对鼻人工呼吸； 口对造瘘口人工呼吸； 口对屏障人工呼吸（面帐，面罩）；,气囊面罩通气,20,B. 人工呼吸,频率：8-10次/分 气量：800-1000ml/次 效果：肺泡PO275-85mmHg

5、； PaCO230-40mmHg； 动脉血氧饱和度90；,21,B.人工呼吸,吹气频率810次/分； 注意防止胃胀气： （1）环状软骨加压； （2）口对鼻吹气； （3）缓慢吹气（大于1秒）； （4）按压上腹部；,22,人工呼吸有效的指征,观察到有胸廓起伏； 在呼气时能听到和感觉到气体流动；,23,C.人工循环胸外心脏按压,胸外按压是以连续的有节奏的压力挤压胸骨下部的1/3。这种挤压通过增加胸内压或直接挤压心脏而产生血流。通过胸外按压把血液循环到肺，伴随适当的人工通气，可把足够的氧气输送到大脑和其他生命器官，直到完成除颤。,24,C.人工循环胸外心脏按压,体位，仰卧，硬板； 部位：胸骨中、下1/

6、3； 手法：肘关节固定，双臂垂直， 手掌不触及肋骨； 力度：下压深度4-5cm； 频率：100bpm； 周期：1/2挤压，1/2放松；,25,26,挤压,放松,27,胸外心脏按压有效的标志,扪及大动脉搏动； 收缩压维持在60mmHg以上； 皮肤颜色转红； 眼睫毛反射恢复； 瞳孔缩小； 自主呼吸恢复；,28,胸外按压/人工呼吸,比例30：2 胸部不间断地按压被认为可增加生存率,这在动物实验和临床CPR回顾性研究中均得到证实,强调不间断心脏按压,按压/通气比例； 电除颤过程中分析心律与电击所占的按压时间。,29,指南的许多改动和更新均是围绕保证有效不间断的胸外按压，把其提高到前所未有的高度,成人患

7、者实施单人或双人抢救时依按压通气比为30：2进行；对儿童或婴儿实施单人抢救时给予按压通气比值为30：2，双人抢救时按压通气比值为15：2 非专业人员无需判断颈动脉搏动，在判断意识、呼吸均无时即可进行,或不判断直接胸外按压也比什么都不做强。,30,通气时间仅大于1秒，不是2秒，且无需深吸气，标准为看到胸廓有起伏。 电除颤由3次改为仅一次，且除颤完无需判断，直接CPR五个循环后再行判断循环-呼吸-意识; 每5组CPR，大约2分钟，换人操作的时间间隔小于5秒； 通气方面若有创插管不熟练则可用球囊面罩辅助通气作为过渡使用，以免延误救治最佳的白金时机。,31,32,只挤压CPR,如果不情愿或不能对成年患

8、者实行口对口通气，也应该做胸外按压。,对心脏骤停的成年人实行只按压而无口对口通气的CPR比完全不做CPR有显著的效果,胸外按压产生的心输出量仅是正常25，通气减少也能维持正常的通气/血流比例,33,咳嗽CPR,用于在监护状态下的心脏骤停,突发室颤在意识尚未丧失之前立即嘱病人用力咳嗽可能终止室颤。,34,胸前捶击,胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠； 对于室速，如除颤仪快速到位，可选择除颤。如无除颤仪，可选择胸前捶击。因此,胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施。,35,早期除颤,心脏骤停初始节律以室颤最多； 治疗室颤最有效的措施是除颤； 除颤成功的可能性随着时

9、间的延长而减少； 室颤有几分钟后转变为心室停搏的倾向；,社区除颤：5分钟以内，医院除颤：3分钟以内；,36,除颤与胸外按压,在现场有AED的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤。当有1人以上参与抢救时，1人实施CPR直至除颤仪到位； 任何医务人员目击突然意识丧失，应立即电话求救(或指派他人求救)，然后实施CPR，尽快应用除颤仪； 当急救人员到达未被目击的院外猝死现场，在检查心电图和除颤前，应该给予5个周期(一个周期是指按压/呼吸30：2）的CPR。,37,首次除颤能量,单向波：360J； 双向波：150200J；,38,39,检查除颤的效果,每次除颤后应继续施行2minCPR，再检查

10、心电及脉搏。专家认为，即使除颤能消除VF，但很多患者会转为无脉心电活动或停搏，并且心脏会因血液灌流不足导致心脏收缩无力。所以在每次除颤后应继续施行2minCPR（或直至患者恢复正常窦性心律后才停止），以增加心脏血液灌流，使心脏有能量进行有效的收缩及泵血。,40,专家认为，没有证据证明在除颤后实时施行CPR会再诱发VF，所以除颤程序现在改为： 除颤1次；CPR2min；检查心电（+/-脉搏）；重复此循环。,41,42,气管插管,现在认为气管插管是辅助通气的首要选择： 确保气道开放； 确保输入高浓度氧气； 可吸出分泌物； 提供一条给药途径；,43,气管插管,插管型号：成年男性8mm，成年女性7mm

11、； 插管位置：复苏体位时切牙位于插管管壁上19cm和23cm标志之间； 深度：成人声门下3-4cm，最多5-6cm，防止误入食道； 推荐在BLS和ACLS中使用100%浓度氧气,44,判定插管位置,观察胸壁运动； 胃内气过水声； 胸部X片； 潮气末二氧化碳探测；,45,46,47,48,49,50,给药途径的选择,静脉 上腔静脉系统优于下腔静脉。快速将药物推入静脉，随之以20ml的液体推注并抬高肢体1020秒； 骨髓内 可安全、有效的进行液体复苏，适用于任何年龄； 气管支气管树 药物剂量是静脉的22.5倍，生理盐水或注射用水10ml稀释（后者更好）； 心内注射（目前已废弃） 冠状动脉撕裂，心包

12、填塞，气胸，按压中断；,复苏药物的评价,1肾上腺素：肾上腺素已广泛用于心肺复苏（CPR），对各类心律失常所致的心搏骤停是有效的，是心肺复苏的一线选择用药，标准应用剂量1MG，每隔3-5MIN 可逐渐增加剂量（1、3、5MG）也可直接使用5MG，是否使用大剂量目前尚无定论。2血管加质素：可增加冠脉灌注压，重要器官的血流，室颤的幅度和频率及大脑供氧，可在标准的心脏 按压，人工通气，除颤和注射肾上腺素无效时提高ROSC，也是心肺CPR的一线选择药物。与肾上腺素合用效果优于单用肾上腺素或者单用血管加压素，剂量使用为40U。3去甲肾上腺素：其适应证为严重低血压（收缩压70MMHG）和周围血管低阻力。因其

13、增加心肌耗氧量，故应慎用于缺血性心脏病患者。剂量8-30ug/MIN。因碱性药物能使其失活，故禁止在同一管道应用碱性液体。,47,4多巴胺：其适应证为复苏过程中的心动过缓和ROSC后的低血压状态，常与其它药物（多巴酚丁胺）合用，治疗复苏后的休克状态，纠正和维持体循环灌注和氧的供给。剂量：5-20UG/KG /MIN.,52,抗心律失常药,1利多卡因：利多卡因虽能使原发性室颤的发生率降低1/3，严重心律失常的发生率降低一半，但其总病死率却未降低，故利多卡因并非首选药物。治疗室速时，静脉应用普鲁卡因酰胺和索他洛尔效果更好。利多卡因的适应症为血流动力学稳定的单形或心功能正常的多形室速。,53,2 胺

14、碘硐：胺腆硐可作用于钠、钾和钙离子通道，对受体和受体也有阻滞作用，可用于房性和室性心律失常。 (1)对快速房性心律失常伴严重右室功能不全患者,洋地黄无效时,可用胺碘硐控制心室率.(2)对于心跳骤停者，如持续室颤或室速，在除颤和应用肾上腺素无效后，建议使用胺碘硐。（3）血液动力学稳定的室速，多形性室速和不明原因的复杂性室上速。（4）可作为顽固性阵发性室上速、房颤电转复的辅助治疗及房颤的转复药物。（5）可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率。对充血性心力衰竭的患者作为首选抗心律失常药物。院前静脉应用胺碘硐治疗室颤或无脉性室速可改善患者生存率，并能预防心律失常复发，但胺碘硐有轻度降血压作用。

15、故不支持在低压下使用。,54,3阿托品：无论有无心脏电活动，阿托品可以增加心搏骤停患者ROSC和患者存活率。剂量1MG静脉注射，3-5MIN内可重复使用，总剂量3MG。,55,56,CPR的评价,（1）恢复自主循环； （2）恢复窦性心律； （3）心排血量4-6L/min; （4）尿量30ml/h； （5）皮肤温度、色泽几甲床毛细血管充盈正常；,57,CPR的评价,（6）恢复自主呼吸； （7）血气：PO260mmHg,CO2 50mmHg； （8）皮肤、粘膜无紫绀； （9）意识基本恢复； (10)冠状动脉灌注压达到2.0kPa以上;,58,复苏成功的概念,心脏骤停后，若能使心脏恢复自律性且达到持

16、续有效的心输出量以维持生命的需要，即为心脏复苏成功。 若能使肺恢复有效自主呼吸，并维持足够的通气量即为肺复苏成功。 脑复苏成功则不但应使病人的意识恢复，还必须使脑的运动、感觉及思维活动等功能恢复正常。,59,特殊情况复苏,哮喘致心脏骤停除颤易失败,原因是肺过度充气,电阻增大,需要使用高能量除颤。氮氧混合气体吸入通气有益,应及早插管通气,但应避免大潮气量、快频率的通气方式； 高度怀疑为肺动脉栓塞导致的心脏停搏时,有理由应用溶栓剂。在溶栓过程中,继续进行CPR。溶栓治疗有助于复苏成功；,复苏后的某些问题,血气分析 对心血管系统的评价。 血糖控制： 碱性药物的应用： 低温治疗： 镇静与麻醉 补液治疗

17、,60,脑损伤的恢复由以下表现判断：,（1）延髓功能恢复幅度和频率正常的自主呼吸。（2）脑干功能恢复瞳孔缩小和对光反射恢复。（3）皮质以下中枢和脊髓功能恢复血压升高，四肢和躯干肌肉抽搐及体温上升。 脑死亡的标准：自主呼吸停止6小时以上；深昏迷；双侧瞳孔放大、固定且对光反射消失：脑干反射消失：全身肌肉软瘫无抽搐，脑血流停止，脑电活动消失。,61,脑复苏的一般治疗措施,维持酸碱平衡和电解质的稳定，调控血管张力和血压，足够的能量 控制脑水肿，降低颅内压 低温疗法 高压氧治疗 改善脑血液循环和控制抽搐、寒战 改善脑细胞营养药和催醒药,62,63,复苏终止的指标,复苏成功 复苏不成功： 确知在开始心肺复

18、苏前循环及呼吸停止已超过15分钟以上者。； 心肺复苏已历时1小时，而心或脑死亡的证据仍持续存在者： 1 瞳孔散大或固定； 2 对光反射消失； 3 呼吸仍未恢复； 4 深反射活动消失； 5 心电图呈直线；,关于伦理学,心肺复苏作为患者最后的急救措施，其“成功”与“失败”对于患者家属和参与急救的医护人员心理都有巨大的影响。 2000年国际心肺复苏指南在伦理学方面就要求急救人员学会如何安慰家属，并要求专人在场与家属保持接触，这样对于患者家属的心理上有着积极的意义。,64,另一方面急救人员从事着高风险，高压力的职业，这个专业的特点使急救人员处于长期慢性的心理异常状态，特别对于年轻人的死亡和外伤等不幸事

19、件造成的心理创伤会持续很长时间，再次遇到类似情况往往会造成慢性焦虑，反应消极等心理障碍。因此急救人员应学会怎样调节自身和患者家属的心理。,65,66,2010年心肺复苏指南前瞻,40多年过去了，CPR的预后仍令人失望，无论院内还是院外心跳骤停的预后改善均不尽人意。 05年的指南仍存在较多悬而未决的问题。 美国心脏协会正着手制订2010年国际心肺复苏指南，预定2010年10月正式出台。 与2005年指南比较，新指南的主要变动包括心肺复苏的优先次序、低温治疗，以及复苏后管理等三个方面。,67,68,1.心肺复苏优先次序的选择,专家达成的共识 目前专家已对在心跳骤停后及早除颤的重要性达成共识，现有指

20、南建议当院外心跳骤停事件被目击或者发生院内心跳骤停事件时，假如在现场可以立刻获得AED或者人工除颤器的话，急救人员应当立刻进行CPR（胸外按压和人工呼吸）和尽早使用除颤器；当院外心跳骤停事件发生时未被目击，尤其是快速反应时间超过5分钟者，推荐先给予CPR然后再给予电击除颤。 优先除颤还是做CPR 在临床工作中，如何界定心跳骤停的早期和晚期比较困难，而且统一用某个时间点来界定优先除颤还是CPR的先后次序难以反映个体的差异性。,69,除颤,近年来对心室颤动（VF）波形的研究进展给选择除颤的时机提供了新的思路。研究表明，ECG波形与心肌的血流具有明显的相关性，这样就可以根据心室颤动（VF）波形决定先

21、行胸外按压还是先行电击除颤。如果电击除颤很有可能终止当前的VF，那么就应立即除颤；相反，如果当前电击除颤终止VF的可能性低，那么立刻进行CPR，改善冠脉灌注，准备电击除颤，这是提高复苏成功率的最优先考虑措施。 Weil心脏医学研究院-组合心电波形幅度与频率数值的幅度谱面积（AMSA）技术：根据VF波形分析决定优先除颤、还是先行CPR后再除颤。因此，除颤不再是仅依据心跳骤停事件发生时间或者急救人员的个体经验简单估计。 整合AMSA技术的新一代智能商品化自动体外除颤器现已进入临床试验阶段，当AMSA分析表明当前的VF波形已达到除颤阈值，将提示医务人员给予除颤，否则的话不考虑除颤，而是继续给予CPR

22、。AMSA技术用于除颤治疗有望能在2010年的心肺复苏指南中得以推荐。,70,2.亚低温治疗,早在1959年，已经发现复苏后若采用低温治疗，有可能明显改善预后。 2002年低温治疗再次引起了广泛的重视。美国心脏协会在2005年心肺复苏指南中明确推荐对复苏后患者实施亚低温治疗，低温治疗再次成为心肺复苏领域的新热点。 并将在2010年指南中得到进一步的认可。,71,目前低温治疗仍存在着相当多悬而未决的问题 1,全身性降温好还是局部低温（如选择性头部降温）好？ 目前研究基本集中在全身性降温治疗，然而心跳骤停和心肺复苏过程中脑是最容易受损且明显影响预后的重要器官，从这个角度出发，应首先考虑头部低温。,72,问题 2,早期还是晚期低温治疗好？ 目前在欧洲通常是采用复苏成功半小时后全身低温治疗。然而由于脑神经细胞对缺氧的耐受性极为有限，低温治疗宜尽快实施，甚至在心跳骤停和复苏的伊始开始实施。,73,问题 3,低温治疗的持续时间多长为宜？ 欧洲的临床研究采用1224小时的低温治疗，是否为低温治疗的最佳时间？目