广州市补充医疗保险培训教材

1、,广州市补充医疗保险培训教材,广州市劳动和社会保障局 二OO六年十二月,一、医疗保障制度改革的必要性和艰巨性,（一）必要性： 现行公费、劳保医疗 保障制度存在以下主要问题，亟需用一种 新型的保障制度加以替代： 制度体系和管理措施已不适应社会发展的要求； 不合理医疗消费和浪费较多，导致医疗费用增长过快； 保障办法不科学：小病保障过度，大病保障不足，大病患者个人负担重。,（二）医疗保障是世界性难题 人类最宝贵的财富是生命，因此，人们对医疗保障的需求永无止境。 疾病的风险普遍存在，具有太多“不确定性”。 对医疗费用的控制难度极高。 多方责、权、利关系很难协调。 国企改革遗留的负面问题，导致了医疗保障

2、制度改革步履维艰。 人们的医疗消费观念不合时宜。,二、当代医疗保障 的主要模式,社会医疗保险模式。如德国、日本、韩国、法国等。 国家卫生服务保障模式。如英国、瑞典、加拿大等。 个人储蓄医疗保障模式。如新加坡。 社会医疗救助模式：由政府建立筹资机制或直接出资，对弱势群体提供医疗保障。 市场医疗保险模式：即商业医疗保险。,三、医疗保险的概念,（一）基本医疗保险 是国家在既定的社会政策下，通过立法手段，建立医疗保险基金，当社会劳动者患病需要诊断、检查和治疗时，由国家和社会为其提供必要的医疗费用和服务帮助的一种社会保险制度 。 （二）补充医疗保险 是在基本医疗保险基础上建立的、对参保人自付医疗费用给予

3、再次补偿的一种保险制度。,四、社会医疗保险与商业 医疗保险的主要区别,五、我国社会医疗 保障体系的构成,（一）我国社会医疗保障体系的主要构成,基本医疗保险,重大疾病医疗补助,高 级 干 部 医 疗 照 顾,公 务 员 医 疗 补 助,补 充 医 疗 保 险,特殊人群医疗保险 （灵活就业人员、未成年人、外来工等）,（二）多层次医疗保险制度体系之间的关系,基本 医疗保险,个人医疗帐户,住院及门诊特定项目医疗待遇,个人自负医疗费用,普通门诊医疗待遇,重大疾病医疗补助,公务员 医疗补助,补充 医疗保险,个人自付医疗费用,六、基本医疗保险 制度简介,（一）改革的基本原则 保基本 广覆盖 双方缴费 统帐结

4、合 属地管理,（二）施行范围 本市行政区域内企业、事业单位、 国家机关、社会团体、民办非企业单位 （如中介机构、事务所等）及其在职职 工和退休人员。 离休人员、二等乙级以上残废军人 不参加医疗保险。,基本医疗 保险基金,统筹基金,个人帐户,普通门（急） 诊医疗费,门诊特定项目 及指定慢性病 门诊医疗费,住院医疗费,（三）基本医疗保险基金分配及功能示意图,（四）医疗保险待遇 基本医疗保险基金支付符合本市 基本医疗保险规定的用药、诊疗、医 疗服务范围和标准（三个目录） 的医疗费用。,（五）普通门（急）诊医疗待遇 普通门（急）诊基本医疗费用，由个 人帐户资金支付，个人帐户资金用完后， 由个人以现金支

5、付。 （六）住院医疗待遇,住院基本医疗费用,基本医疗保险住院待遇示意图,起付标准费用,共付费用,自费费用,大病费用,个人 自费,一级医院：500元 二级医院：1000元 三级医院：2000元 退休人员按以上 比例的70%计算,基本医疗保险统筹基金支付 一级医院：90；二级医院：85%；三级医院：80%。退休人员分别为：93%、89.5、86%。,（七）门诊特定项目医疗待遇 1、门诊特定项目包括 患恶性肿瘤进行门诊化疗、放疗； 患尿毒症进行门诊透析治疗； 肾移植术后进行门诊抗排异治疗； 在二、三级医院急诊留院观察进行的 治疗； 在一级医院或基层医疗机构开设的家 庭病床进行的治疗； 血友病等。,2

6、、门诊特定项目医疗费的支付办法 起付标准 （1）急诊留观：全年累计起付标准按三 级医院在职人员住院起付标准执行 （2000元）。 （2）家庭病床：按一级医院住院的起付 标准执行（在职人员500元，退休人 员350元）。,（3）患恶性肿瘤进行门诊化疗、放疗，患尿毒 症进行门诊透析治疗，肾移植术后进行门 诊抗排异治疗，终身只计算一次起付标准 费用（1000元）。 门特项目医疗费的共付比例： 按住院医疗费标准执行，其费用纳入统筹基 金累计支付费用。,（八）基本医疗保险的服务管理 医疗管理的手段“321” 三个目录 二个定点 一个结算办法,七、补充医疗保险 制度简介,（一）建立补充医疗保险制度的目的、

7、意义 1、 建立适合不同人群经济承受能力、 满足多层次医疗需求的补充医疗保险制 度，是健全本市医疗保障制度体系的迫 切要 求；,-,27,2、目前，基本医疗保险个人负担偏重问题 比较突出，建立补充医疗保险是最大限 度地减轻参保人个人医疗费用负担的有 效措施。,-,28,3、基本医疗保险个人总体负担情况,（二）补充医疗保险的原则 以自愿为原则参加补充医疗保险。 补充医疗保险制度与基本医疗保险制度相衔接。 缴费率低，保障效果好。,（三）适用范围 本市基本医疗保险统筹区内的下列单位和人员（不含享受公务员医疗补助的人员），可参加补充医疗保险： 已参加城镇职工基本医疗的单位及其在职人员（含非本市城镇户籍

8、的从业人员）； 已参加住院保险的单位及其在职人员、个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员； 领取失业保险金期间参加基本医疗保险的失业人员； 符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员。,（四）补充医疗保险的缴费标准 每人每月以上年度本市单位职工月平均工资的0.5%为标准，按月缴交补充医疗保险费。2006-2007社保年度每人每月需缴费14.1元。,（五）补充医疗保险费用来源 在职人员：补充医疗保险费可以由参保单位全额负担，也可以经参保单位与本单位职工签订集体合同，约定单位和个人共同分担比例。 灵活就业人员及失业人员的补充医疗保险费由个人缴交。 退休人员：符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员所

9、需补充医疗保险费用，从本市重大疾病医疗补助金中列支，单位和个人均不需缴费。,（六）缴交补充医疗保险费的资金列支渠道 企业或自收自支事业单位缴纳的补充医疗保险费和建立门诊医疗补助的费用，在本单位上年度工资总额4%以内的部分，从应付福利费中列支，应付福利费不足部分作为劳动保险费直接列入成本。,(七) 参保办法 1、参保形式 在参加基本医疗保险的基础上，用人单位 或 个体经济组织（以下统称参保单位）可自愿 参加补充医疗保险（由用人单位决定是否参加补 充医疗保险），且应当以全体在职人员为整体 参保。,2、补充医疗保险关系的建立 （1）新参保单位：单位首次参加社会保险的， 办理参保登记时，可连同基本医疗

10、保险及住院保 险、补充医疗保险和其他险种一并向社保经办机 构申请参加，并领取社会保险登记证。 （2）原已参保单位：原已参加其他社会保险的 的单位，向所属社保经办机构递交社会保险登记 表（加盖公章），申请增加补充医疗险。 （3）符合享受基本医疗保险待遇的退休人员，不 须单位或个人办理参保、缴费手续，由社会保险经 办机构为其自动建立补充医疗保险关系。 参保登记所需的材料请详见相关宣传单张。,3、办理在职人员的变更手续 （1）单位新增或者减少人员，需填写社会 保险增减人员申报表（加盖公章）一式两份， 到所属的社保经办机构办理变更手续。 （2）参保单位如申请停止参加补充医疗保 险，须提供单位申请报告（

11、阐述停缴的原因以及 请求），到所属的社保经办机构办理。 （3）参保单位在办理上述业务时，除了携带 上述办理业务材料外，还须出示社会保险登记 证原件。,4、受理部门 中央驻穗、省属、部队及市属参保单位，到市社会保险基金管理中心办理参保登记及变动手续。 区属参保单位，到所属区社保经办机构办理参保登记及变动手续。 5、注意事项： 凡已参加补充医疗保险的单位，以下情况视为 继续保留补充医疗保险关系： 在新的社保年度未办理停保手续的； 参保期间发生欠费后，未办理退保手续的； 其它各种原因停止补充医疗保险待遇而未办理停保手续的。,（八）补充医疗保险待遇 1、享受补充医疗保险待遇的起止时间 （1）参保在职人

12、员从按时缴交补充医疗保险 费的次月开始享受补充医疗保险待遇。 （2）在职人员停止缴纳补充医疗保险费的， 从停止缴费的次月起停止享受补充医疗保险待 遇；补缴欠费后，按规定补付基本医疗保险统筹 待遇的，可同时补付相应的补充医疗保险待遇。,（3）从2007年2月1日起，符合享受基本医疗保 险待遇条件的退休人员，同时享受补充医疗保 险待遇。 因各种原因停止基本医疗保险待遇条件的 退休人员，同时停止其补充医疗保险待遇。按规 定补付基本医疗保险统筹待遇的，可同时补付相 应的补充医疗保险待遇。,2、补充医疗待遇及标准 参保人员因病住院或进行门诊特定项目 治疗发生的基本医疗费用中（不含医保“三个 目录”规定应

13、由个人先自付部分费用），属于 基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对 应的个人自付医疗费用，在一个社会保险年度 内，累计2000元以上部分由补充医疗保险金支 付70%。,（九）补充医疗保险待遇示意图,住院及门诊特定项目 基本医疗保险费用,个人自付费用,年度 累计 2000元,补充 医疗 保险 补助 70%,享受补充医疗保险待遇后，个人负担总体减轻约50%以上。,医保统筹基金支付费用,个 人 支 付 30%,（十）补充医疗保险待遇及减负效果举例,某退休人员 住院医疗费 （单次或年度累计） 16万元,个人自付 医疗费 2.5万元,基本医疗保险 统筹基金支付 13.5万元,补充医疗保险支付 1.6

14、1万元,补充后个人支付 0.90万元,个人负担 减轻64.4% 补充后个人自付比例为5.6%,某在职人员 住院医疗费 （单次或年度累计） 16万元,基本医疗保险 统筹基金支付 12.4万元,个人自付 医疗费 3.6万元,补充医疗保险支付 2.4万元,补充后个人支付 1.3万元,个人负担 减轻66.1% 补充后个人自付比例为8.1%,退休人员,在职人员,个人自付比例为15.7%,个人自付比例为22.5%,-,43,补充医疗保险减负总体效果测算（按年度内2次住院累计）,（十一）补充医疗保险费用结算 参保人在本市统筹区内定点医疗机构 住院或进行门诊特定项目治疗时，需出示 有效的医保卡或社保IC卡及身份证明，即 可通过医保信息系统进行费用结算。 属于个人自付的医疗费用，由参保人 直接向定点医疗机构支付。属于补充医疗 保险支付的费用，由定点医院记帐，每月 向医疗保险经办机构申请结算。,八、参加补充医疗 保险的意义,（一）由政府举办的补充医疗保险，以保障 为最终目标，可确保制度的长远性和 稳定性。 （二）由于补充医疗保险是