精神科护理学7.第七章器质性精神障碍病人的护理.ppt

1、,第七章 器质性精神障碍病人的护理,李欢,了解 器质性精神障碍的病因、诊断和治疗原则 熟悉 痴呆、谵妄、遗忘三大综合征的症状特点 熟悉 器质性精神障碍常见疾病的临床表现 掌握 脑器质性精神障碍的护理要点,2,学习目标,目 录,3,第三节,第四节,4,器质性精神障碍 由于脑部疾病或躯体疾病所引起的精神障碍。 脑器质性精神障碍 脑部疾病所致的精神障碍，包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑肿瘤、脑外伤、癫痫等所致精神障碍。,5,基本概念,躯体疾病所致精神障碍 脑以外的躯体疾病所引起的，如内脏器官疾病、躯体感染、内分泌障碍、营养代谢疾病等。,6,基本概念,谵 妄,一组表现为急性、一过性、广泛性的认知

2、障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病变发展迅速，故又称为急性脑综合征（acute brain syndrome）。,7,8,感染 电解质紊乱 代谢及内分泌紊乱 中枢神经系统病变,药物 营养缺乏 中毒 缺氧,心理社会应激对谵妄的发生具有诱发作用,病 因,临床表现,9,意识障碍 注意涣散 定向障碍 时间、地点、人物 记忆障碍 即刻记忆、近记忆障碍,感知觉障碍 错觉、幻觉、妄想 情绪紊乱 睡眠-觉醒节律紊乱,10,诊 断,病因治疗 支持治疗 补充营养，维持水电解质平衡 创造安静、灯光柔和的休息环境 对症治疗 针对患者的精神症状给予小剂量、短期的精神药物治疗，如氟哌啶醇,11,治 疗

3、,痴 呆,较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。因起病缓慢，病程较长，故又称为慢性脑综合征（chronic brain syndrome）。,12,13,临床表现,14,记忆障碍 思维缓慢贫乏 定向障碍 时间、地点、人物,人格改变 情绪改变 社会功能受损,诊 断,15,病史 智能检查 社会功能下降的表现,实验室检查 体格检查 影像学检查,病因治疗 药物治疗 抗精神病药物，5-羟色胺再摄取抑制剂等 其他 舒适安全的生活环境 补充营养 合理运动 治疗躯体疾病，改善听力、视力等,16,治 疗,治疗原则:提高患者的生活质量，减轻患者给家

4、庭带来的负担,遗忘综合征,又称柯萨可夫综合征（Korsakoff syndrome），是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好。,17,酒精滥用 其他 脑外伤 缺 氧 一氧化碳中毒 血管性疾病 脑炎 第三脑室肿瘤 ,18,病 因,记忆障碍 近记忆障碍为主 错构和虚构 其他认知功能和技能保持相对完好,19,临床表现,意识一般清晰 记忆障碍 嗜酒史 其他脑部病变的证据,20,诊 断,病因治疗 酒精依赖者需戒酒，补充维生素B1； 血管病或颅内肿瘤所致则应治疗原发病。 康复训练 帮助患者制定康复训练计划，如训练记忆电话号码，强调每天坚

5、持读报、看新闻等。,21,治 疗,22,常见的脑器质性精神障碍,阿尔茨海默病,阿尔茨海默病（Alzheimer，s disease，AD），是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，起病隐袭，进行性加重，临床上以智能损害为主。,23,AD的神经病理 脑萎缩、脑沟回增宽、脑室扩大、脑重量减轻。大脑皮层、海马等可见大量老年斑和神经原纤维缠结，是诊断 AD 的两个主要依据。,24,病因与发病机制,神经化学 脑部乙酰胆碱（Ach）减少，乙酰胆碱酯酶和胆碱乙酰转移酶活性降低，在海马和颞叶皮质部位最为明显。,25,病因与发病机制,分子遗传学,26,病因与发病机制,4种AD相关疾病基因,早老素

6、 1基因,早老素 2基因,APP 基因,APOE 基因,前三个基因突变是早发家族性AD的主要病因，APOE 基因则是晚发型AD的危险因素之一。,27,临床表现,28,阿尔采末氏病不同程度的表现,29,根据临床表现做出痴呆诊断,结合病史、病程特点、体格检查、心理测查与辅助检查，排除其他原因引起的痴呆,与抑郁症的假性痴呆及谵妄相鉴别,诊 断,治 疗,30,药物治疗 乙酰胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、石杉碱甲等,社会心理治疗 回忆疗法 现实定向和记忆训练 认知行为干预 音乐疗法 文体活动,血管性痴呆,血管性痴呆（vascular dementia, VD）是指由于脑血管病变导致的痴呆。,31,32,病因

7、与发病机制,多发性梗死型痴呆是VD的常见类型 VD发病机制复杂，是多种脑血管疾病的结果 痴呆的发生与血管病变的部位和性质有关,33,病因与发病机制,与AD比较，VD的起病相对较急 病程可呈阶梯式恶化且波动较大 早期以记忆障碍为主,34,临床表现,人格保持良好，对疾病有自知力 可伴发抑郁、情绪不稳和情感失控等症状 认知功能缺损通常较局限 多数患者可有神经系统的体征,35,临床表现,脑血管疾病的证据 典型临床表现 辅助检查结果 应与AD相鉴别,36,诊 断,治疗高血压、冠状动脉疾病等原发病 改善脑的认知功能 伴发精神障碍时适当选用抗精神病药,37,治 疗,颅内感染所致精神障碍,是由细菌、病毒、真菌

8、、原虫或其他微生物直接侵犯脑组织引起的精神障碍。,38,由病毒直接感染所致，可分为流行性脑炎和散发性脑炎。其中以单纯疱疹病毒性脑炎最为常见。,39,病毒性脑炎,病毒直接侵入脑组织引起炎性变化，导致免疫性脱髓鞘变化 也可以因免疫机制障碍而发病 确切的发病机制尚待进一步探讨,40,病因与发病机制,急性或亚急性起病 部分患者病前有上呼吸道或肠道感染史 多数患者早期有意识障碍,41,临床表现,部分病人会出现谵妄、癫痫发作以及局灶性神经系统体征 精神症状：精神运动性抑郁症状较多见 理解、记忆、计算能力减退,42,临床表现,病前有呼吸道或消化道感染史 意识障碍伴精神症状 神经系统症状和体征 脑脊液有白细胞

9、和（或）蛋白轻度增加 脑电图呈弥漫性改变,43,诊 断,对症治疗 支持治疗 抗感染治疗 降低颅内压 支持营养治疗,44,治 疗,颅内肿瘤所致精神障碍,颅内肿瘤可损害正常脑组织、压迫邻近脑实质或脑血管，造成颅内压增高，出现神经系统症状、癫痫发作或精神症状。,45,与肿瘤引起的颅内高压，肿瘤的部位、性质、生长速度，以及个体素质等多种因素的综合作用有关。,46,病因与发病机制,47,定位症状,病史 体格检查 神经系统检查 脑脊液检查 脑电图、CT、MRI等辅助检查,48,诊 断,手术治疗为主 不适宜手术治疗的患者，可以通过放化疗抑制肿瘤的生长和扩散,49,治 疗,颅内压升高的患者应及时控制颅内压 精

10、神症状应采用最小剂量的抗精神病药物来控制，但不宜久服,50,治 疗,颅脑外伤所致精神障碍,颅脑直接或间接受外力作用后，在脑组织损伤的基础上产生的精神障碍。,51,闭合性与开放性颅脑损伤 个体的素质特征 外伤后的心理社会因素,52,病因与发病机制,急性精神障碍 意识障碍为主，脑外伤后遗忘常见，除智能障碍外，病人还可表现为精神萎靡、谵妄或行为冲动。,53,临床表现,慢性精神障碍 智能障碍 人格改变 脑外伤后精神病性症状 脑震荡后综合征,54,临床表现,受伤经过 神经系统检查 辅助检查 排除各种神经症,55,诊 断,急性期以颅脑外伤的专科处理为主 危险期后应积极地治疗精神症状,56,治 疗,癫痫性精

11、神障碍,癫痫是一种常见的神经系统疾病，具有突然性、短暂性和反复性的特点。在发作前、发作中、发作后均可有不同程度的精神症状，也可在发作间歇期内呈现持续的精神障碍。,57,原发性癫痫其病因尚未明确 继发性癫痫常继发于颅脑肿瘤、颅脑外伤、颅内感染、脑血管病、脑变性疾病等，在低氧、代谢性疾病、心血管疾病、中毒性疾病等全身性疾病时也可发生。,58,病因与发病机制,癫痫的发病机制至今尚未阐明，目前多归因于神经元的过度同步放电。 分子遗传学研究已取得突破性进展。,59,病因与发病机制,60,发作前 先兆或前驱症状 思维紊乱 情绪抑郁 易激惹 紧张失眠,发作时 朦胧状态,临床表现,自动症 神游症 错觉或幻觉

12、情感障碍 思维障碍,61,发作后 意识模糊 定向障碍 反应迟钝 一般持续数分钟至数小时,发作间歇期 人格改变,临床表现,敏感多疑 思维黏滞 人际关系紧张,病史 躯体和神经系统检查 脑电图：90%的癫痫病人有脑电图异常 必要时可做脑部CT、MRI等检查,62,诊 断,药物治疗 抗癫痫药、抗精神病药、抗焦虑药 手术治疗 颞叶癫痫患者 心理治疗,63,治 疗,躯体疾病所致精神障碍,脑以外的躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，引起脑功能紊乱而产生的精神障碍。,64,躯体疾病导致大脑功能紊乱是引起精神障碍最主要或必备的条件 病人是否出现精神障碍还可能与其易感素质，如年龄、性别

13、、遗传因素、人格特征、神经系统的功能状态以及环境因素等有关。,65,病 因,66,能量供应不足,临床表现,67,意识障碍 认知障碍 人格改变 精神病性症状,情感症状 神经症样症状 日常生活能力或社会功能受损,系统内科检查 神经系统检查 精神检查,68,诊 断,69,治 疗,70,常见的脑器质性精神障碍的护理,护理评估,71,主观资料 认知活动 情感活动 意志行为,客观资料 躯体情况 对疾病的认识 社会心理状况 辅助检查 治疗情况 既往状况,主要护理诊断/问题,72,急性意识障碍 清理呼吸道低效/无效 生活自理缺陷,营养失调 思维过程改变 言语沟通障碍,主要护理诊断/问题,73,社交障碍 睡眠型

14、态紊乱 家庭应对无效,有暴力行为的危险 有受伤的危险 有走失的危险 有皮肤完整性受损的危险,基础护理,饮食护理 睡眠护理 排泄护理,个人卫生护理 生活自理训练,74,将病人安置于容易观察的病室 保持病室安静、舒适、 光线充足、陈设简单 杜绝危险物品，减少外界干扰,75,谵妄状态的护理,让病人卧床休息 酌情加床档或保护性约束 防止发生坠床、跌伤等意外事件,76,谵妄状态的护理,护士应认真观察意识瞳孔及生命体征、神经系统征的变化，并详细记录 护理人员以温和、坦诚、尊重的态度对待患者,77,谵妄状态的护理,躁狂病人 善于诱导 避免应用激惹性语言 尊重病人的人格 应用倾听、疏导和支持心理疗法患者,78

15、,谵妄状态的护理,患者出现激越行为 要保持耐心、冷静、不歧视的态度 及时给病人以引导 必要时给予隔离保护性约束 减少患者的体力消耗,79,谵妄状态的护理,适当增加家属的陪护 病人情绪稳定时，呼唤病人的姓名，告知所处环境、时间等信息，帮助病人恢复定向力 通过规律性日常规范恢复患者的睡眠觉醒周期,80,谵妄状态的护理,强化记忆训练 思维贫乏的患者，多给予信息及语言刺激，诱导病人用语言表达，刺激大脑的兴奋性 智力损害的患者，促进病人勤用脑，可给予改善认知功能的药物,81,认知障碍的护理,夸大或歪曲感知的患者，应分散其注意力，对患者及照顾者进行健康教育和指导 感知减弱的患者，应加强对患者的体检和观察，

16、及时发现患者有无疼痛、不适感 与患者建立良好的护患关系，告诉患者出当现妄想和幻觉时要及时告诉工作人员，护理人员及时采取干预措施,82,认知障碍的护理,建立良好的护患关系 适时诚恳明确地告知病人个性的缺陷 与病人讨论并分析个性缺陷的危害性 帮助病人认识自身人格存在的问题 帮助患者逐渐学会控制情绪 鼓励患者重建自己的行为模式,83,人格障碍的护理,做好周围人的心理工作 帮助他们正确对待患者的病态行为 妥善化解患者紧张而困难的人际关系 创造良好的治疗气氛，避免激惹,84,人格障碍的护理,组织患者参加学习、 娱乐、 工疗等活动 对患者过激的异常言行，护士要保持沉着冷静，可做一些合理的让步，同时密切观察

17、患者动态，以暂时避开情绪冲动的高峰，减少其攻击行为,85,人格障碍的护理,护士应掌握意识状态观察的方法 观察病人对周围事物或自身的感知 观察病人注意力是否集中注意、减退或涣散 观察病人对时间、地点、人物及自我的定向力如何，思维是否连贯，言语是否清晰等,86,意识障碍的护理,病人出现意识障碍、高热、抽搐、呕吐等症状时，应绝对卧床休息，限制活动，要注意 T、P、R、BP、瞳孔的变化，并做好对症处理 病人在意识障碍状态下可出现类似躁狂或抑郁发作的症状，应及早做好防范措施,87,意识障碍的护理,88,保持地面干燥 走廊、浴室、厕所边装扶手 床边加护栏装置 预防体位性低血压 行走时有人搀扶,预防坠床、跌倒,24小时陪护，加强巡视 室内禁放危险物品 按医嘱给予镇静剂、抗精神病药 必要时给予保护性约束 做好心理护理 安排规律的锻炼转移其注意力,预防自伤、自杀,加强巡视，严格交接班 患者外出时需有家属或工作人员陪伴 患者返回病房时护士应注意清点人数 病人着病员服，佩带身份识别卡,预防走失,精神科药物常规护理 了解药物的性能 掌握病人的机体情况 预计用药后可能出现的反应,92,与治疗过程相关的护理,护士密切观察 卧床患者、吞咽困难的老年痴呆患者，最好将药片掰成小粒或研碎后溶于水中服用 不能吞咽或昏迷的患者，应由胃管注入药物,93