PPI在防治抗血小板药物消化道损害中的地位争论尚未平.ppt

1、PPI在防治抗血小板药物消化道损害中的地位：争论尚未平息,刘 健 北京大学人民医院心脏中心,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,1,中华内科杂志 2009年7月第48卷第7期 607610,2,中华内科杂志 2009年7月第48卷第7期 607610,对既往无溃疡的患者,阿司匹林： 局部损伤+全身损伤，促进溃疡形成,氯吡格雷较少损伤,抗血小板治疗与消化道损伤,对已存在溃疡的患者,阿司匹林,氯吡格雷,Ho PM et al. JAMA 2009;301:937-944,急性冠脉综合征患者在合并使用波立维和PPI的不良转归风险,结论：急性冠脉综合征（ACS）患者在接受氯吡格雷抗血小板的

2、同时，服用PPI会增加因ACS再次入院的危险。,4,PPI与氯吡格雷联合应用风险：事件初始,2009年1月28日，加拿大医学会杂志在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636）。 该研究同时发现患者服用omeprazole（奥美拉唑），lansoprazole（兰索拉唑），或rabeprazole（雷贝拉唑）等质子泵抑制剂，会显著增加心脏病的复发率。但没有发现pantoprazole（泮托拉唑）或H2受体拮抗剂等抑酸药有如此副作用。,PPI与氯吡格雷联合应用风险：事件初始,2009年1月FDA早期通报推荐:继续使用波立维,谨慎评估PPI的使用,在取得进一步信

3、息之前，FDA推荐如下： 鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益，卫生保健人员应继续处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷。 对于正在接受氯吡格雷治疗的患者，医务人员应谨慎评估启用或继续使用PPI（包括OTC奥美拉唑）治疗的必要性。 接受氯吡格雷治疗的患者如果目前正在使用或考虑使用PPI（包括OTC奥美拉唑），应向其卫生保健人员咨询。,波立维,PPI降低氯吡格雷的益处？,2008年10月，美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学基金会（ACCF）、美国胃肠病学会（ACG）联合发表共识意见，推荐急性心梗后服用阿司匹林的患者同时服用PPI，实际上其中许多患者也会同时服用氯吡格雷 。 根据上

4、述研究结果，FDA在今年1月建议，当患者服用氯吡格雷时，临床医师应重新评价应用PPI的必要性。,2020/9/16,Pariet,8,ACCF/ACG/AHA 2008 专家共识,Circulation 2008;118;1894-1909,抗血小板治疗的适应症,评估消化道出血风险,溃疡并发症病史 溃疡疾病史（非出血性） 胃肠道出血 双重抗血小板治疗 联合抗凝治疗,检测Hp, 如阳性则给与治疗,1项以上的危险因素 年龄65岁 使用糖皮质激素 消化不良或 胃食管反流症状,推荐急性心梗后进行抗血小板治疗的患者同时服用PPI,缓解患者胃灼热等消化道不适，预防抗血小板治疗可能引起的消化道出血风险。,氯

5、吡格雷的作用机制,CMAJ 2006;174:17151722,氯吡格雷通过抑制血小板膜上的ADP（二磷酸腺苷）受体发挥抗血小板作用,9,氯吡格雷的代谢途径,NEJM 2009;360:363-75,氯吡格雷是药物前体，只有通过CYP450同功酶CYP2C19等代谢水解成有活性的硫醇衍生物，从而抑制血小板聚集。因此，CYP2C19的活性对氯吡格雷的抗血小板效应起决定性作用,2020/9/16,10,Pariet,肝脏主要代谢酶： 细胞色素P450 (CYP3A4, CYP2C19),ADP receptor (P2RY12),细胞色素P450 (CYP2C19)：氯吡格雷与PPI的共同代谢途径

6、，PPI可竞争性抑制CYP2C19活性,降低活性氯吡格雷血药浓度,降低血小板聚集抑制率,缺血性事件率可能上升,CYP2C19:PPI与氯吡格雷共同代谢途径,Thromb Haemost 2009; 101:714-719,不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响,*,*与对照组相比P0.05,n=732,n=162,n=64,n=42,CYP2C19 PM削弱氯吡格雷的活化,在接受氯吡格雷治疗的人群中，携带功能降低的CYP2C19等位基因者的活性代谢产物水平显著降低，血小板抑制作用显著减小，并且主要不良心血管事件发生率较高。,13,MEDCO研究：PPI对于氯吡格雷的影响具有类效应,MACE r

7、ates by PPI,Erick J Stanek，(SCAI) 2009 Scientific Sessions.,奥美拉唑为什么使氯吡格雷减效?,15,为什么雷贝拉唑可与氯吡格雷联用?,目前几种PPI中，雷贝拉唑更少通过CYP2C19代谢,中国共识意见,严格掌握抗血小板治疗适应症识别高危者，“按需”使用PPI 对于与氯吡格雷联用时PPI的选择，理论上雷贝拉唑最佳，但需循证证据证实。 对使用抗血小板治疗的患者进行出血检测,17,2009 ESC公布了两大最新研究证据， 进一步阐述PPI与氯吡格雷相互作用的证据,CURRENT OASIS 7: 拟行早期PCI介入治疗ACS患者中氯吡格雷和阿

8、司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验,OASIS-7,Shamir R. Mehta on behalf of the CURRENT Investigators,0.50,1.50,总体,NSTEMI/UA,STEMI,男性,女性,年龄 = 65 yrs,年龄 65 yrs,非糖尿病,糖尿病史,未使用GPIIb/IIIa,院内用GPIIb,未使用PPI,使用PPI,非吸烟者,现行吸烟者,ASA低剂量,ASA高剂量,17232,10886,6346,13009,4223,10975,6257,13400,3831,12288,4936,7675,5557,10845,6380,8620,861

9、2,4.5,4.2,5.0,4.1,5.8,3.0,7.1,4.2,5.6,3.9,6.0,3.8,5.7,4.9,3.8,4.2,4.8,3.9,3.6,4.2,3.6,4.6,2.7,6.0,3.6,4.9,3.5,4.7,3.2,4.2,4.6,2.6,4.3,3.5,0.805,0.419,0.702,0.836,0.465,0.408,0.045,0.024,0.50,1.50,3.7,3.6,4.0,3.5,4.6,2.9,5.2,3.6,4.1,3.1,5.2,3.1,4.8,3.9,3.4,3.6,3.8,3.0,3.1,2.8,3.0,3.0,2.2,4.4,2.8,3.6,

10、2.5,4.1,2.3,3.3,3.5,2.1,3.2,2.7,0.248,0.148,0.418,0.567,0.894,0.613,0.050,0.191,CV 死亡, MI 或卒中,MI 或支架内血栓,氯吡格雷：加倍剂量 vs 标准剂量 PCI 亚组队列,标准剂量 %,加倍剂量 %,标准剂量 %,加倍剂量%,交互性P,交互性P,剂量加倍 更好,剂量加倍 更好,标准剂量 更好,标准剂量 更好,2N,2009 ESC最新公布TRITON-TIMI 38研究PPI事后亚组分析,ODonoghue ML et al. Lancet September 1, 2009 DOI:10.1016/S0

11、140-6736(09)61525-7,随机分组时PPI的使用情况,n=4529, 占总受试人群的33%,PPI种类治疗个体（率） 泮妥拉唑1844 (40%) 奥美拉唑1675 (37%) 埃索美拉唑613 (14%) 兰索拉唑441 (9.7%) 雷贝拉唑66 (1.5%),ODonoghue ML et al. Lancet September 1, 2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61525-7,TRITON TIMI38结果显示：PPI不影响氯吡格雷治疗或普拉格雷治疗的主要临床结局终点，与MI、支架血栓形成和出血危险降低均无显著相关性,*死亡、MI、卒中

12、或非CABG相关TIMI大出血,ODonoghue ML et al. Lancet September 1, 2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61525-7,TRITON-TIMI 38研究显示：氯吡格雷和普拉格雷治疗患者应用PPI,未增加心血管事件危险,氯吡格雷或普拉格雷治疗患者，应用PPI与3天和30天时事件危险无相关性,TRITON-TIMI 38研究根据PPI应用分层， 4529例患者3天和30天时结局,血栓事件vs.消化道损伤，如何权衡？,“考虑所获得的全部证据，应限制PPI用于有明确适应征的冠脉支架后接受氯吡格雷治疗的患者。”,Clopidogrel

13、 Medco Outcomes study的研究者Dr Erick J Stanek,“医生需要花时间与患者沟通合用PPI的风险，并且无论如何不能停用氯吡格雷。”,San Antonio,Texas大学健康科学中心 Dr Steven Bailey,SCAI(美国心血管造影和介入学会）推荐： 如果合适，对有胃肠道症状的支架置入的患者换用其他对于烧心和溃疡有效的药物，包括抗组胺（H2)的药物或其他的抑酸药，如，雷尼替丁, 西米替丁或其他的抑酸药。 如果某些患者由于疾病问题仍然必须服用PPI，则应该在心内科、消化科或全科医生的指导下使用 目前的研究结果之间差异很大，需要做更多的研究证实两者的关系,2009年5月7日SCAI声明：对有胃肠道症状的支架置入患者， 将PPI换用其他对于烧心和溃疡有效的药物,总结：氯吡格雷 vs. PPI,