PBL第一幕都是石头惹的祸.ppt

1、都是“石头”惹的祸！,11级临床14班18号 关敏,沈阳医学院PBL案例第一幕,王女士，40岁，私营业主，在丈夫的陪同下来医院就诊，她告诉外科门诊的医生昨晚外出用餐后感到腹部不舒服，现在右上腹感到一阵一阵的疼痛，越来越重，有点不能忍受，而且带着肩膀也疼。同时还觉得恶心，呕吐了两次，吐的都是吃下去的东西，没有拉肚子。还感觉发烧了。,都是“石头”惹的祸（一）,右上腹痛,肝脏位于人体的右腹部，因而人体右腹部疼痛，也就是肝区疼痛。但肝脏本身又不会发生疼痛，主要是肝脏外面的肝包膜受到牵拉引起的疼痛。 病因: 1、肝炎 2、肝硬化、肝癌 3、其他原因（下页）,右上腹痛,1、肝脏发生病变。这种情况主要发生在

2、由乙肝引起的肝脏炎症，使得肝细胞发生变性坏死，拉扯肝包膜产生神经的疼痛感。 2、剧烈运动或劳累过度。这是正常现象，只要稍加休息就能恢复过来。这在日常生活中也比较常见。 3、其他疾病。像阑尾炎等其他疾病也能引起右腹部疼痛。,内脏痛,内脏痛（visceral pain）:腹腔内脏器病变引发的疼痛。 内脏痛特点：,（1）定位不准确：最主要的特点（2）发生缓慢，持续时间长（3）对牵拉和扩张刺激敏感，对切割、烧灼等引起皮肤痛的刺激不敏感（4）常伴有情绪反应，如恶心、呕吐和心血管、呼吸活动改变,牵涉痛,部分牵涉痛对应部位表,恶心、呕吐病因,1.感染 病毒性急性胃肠炎、细菌性急性胃肠炎、急性病毒性肝炎等、阑

3、尾炎、胆囊炎、腹膜炎、急性输卵管、盆腔炎等。 2.腹腔其他脏器疾病 (1)脏器疼痛：胰腺炎、胆石症、肾结石、肠缺血、卵巢囊肿蒂扭转。 (2)胃肠道梗阻： 3.内分泌代谢性疾病。 4.神经系统疾病 中枢神经系统感染,恶心、呕吐病因,5.药物等理化因素 6.精神性呕吐 神经性多食、神经性厌食。 7.前庭疾病 晕动症、梅尼埃病、内耳迷路炎。 8.妊娠呕吐 妊娠剧吐、妊娠期急性脂肪肝。 9.其他 心肺疾患(心肌梗死、肺梗死、高血压、急性肺部感染、肺心病)、泌尿系疾患(急性肾炎、急性肾盂肾炎、尿毒症)、周期性呕吐、术后恶心呕吐、青光眼等。,都是“石头”惹的祸,李医生询问王女士以前的病史，王女士说以前身体

4、挺健康的，就是生意忙，平素社交活动多，经常在外用餐，近年来体重不断增加，不再像以前那样苗条了，偶尔觉得餐后上腹部隐痛。1年前体检时发现了胆囊结石，个头不大，医生说可以随诊观察，少食蛋黄等高脂肪食物，可王女士未必在意，还是经常大吃大喝的。,胆汁主要成分及作用,胆汁的主要成分：,胆汁酸盐（含量最高） 胆固醇 胆色素（胆绿素、胆红素、胆素原、胆素） 多种酶类等,胆汁味苦，肝胆汁呈金黄色，而胆囊内的胆汁因经浓缩而成深绿色。,胆汁主要成分及作用,胆汁的作用： 作为消化液，帮助脂肪在肠内的消化和吸收 。 将某些代谢产物从肝脏排出 。,黄疸类型及分类,黄疸是一种常见的临床表现，是由于血清内胆红素浓度增高（高

5、胆红素血症），使巩膜、皮肤、黏膜、体液和其他组织被染成黄色 溶血性黄疸 ：凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病，都能发生溶血性黄疸，先天性溶血性贫血，获得性溶血性贫血。 肝细胞性黄疸 ：各种肝病因肝细胞广泛损害而引起黄疸。 胆汁淤积性黄疸 ：a.肝外阻塞性胆汁淤积：引起胆总管内阻塞的有胆石症、胆道蛔虫、胆管炎、癌肿浸润、手术后胆管狭窄；胆管外阻塞的有壶腹周围癌、胰头癌、肝癌、肝门或胆总管周围淋巴结癌肿转移等引起胆管压迫。 b.肝内阻塞性胆汁淤积：包括肝内泥沙样结石、原发性肝癌侵犯肝内胆管或形成癌栓、华支睾吸虫病等； c.肝内胆汁淤积：见于病毒性肝炎、药物性黄疸、原发性胆汁性肝硬化及妊娠期

6、复发性黄疸等,各种黄疸血、尿、氮的实验室检查变化,胆汁分泌的体液因素：,胃泌素,胃泌素,胃泌素,胃泌素,（1）胃泌素：胃泌至少对肝胆的分泌及胆囊平滑肌的收缩均有一定的刺激作用，它可通过血液循环作用于肝细胞和胆囊；也可先引起胃酸分泌，后者再作用于十二指肠粘膜，引起促胰液素释放而促进肝胆汁分泌,胆汁分泌的体液因素：,（2）CCK：在蛋白质分解产物、盐酸和脂肪等物质作用下，小肠上部粘膜内的I细胞可释放CCK，它通过血液循环兴奋胆囊平滑肌，引起胆囊的强烈收缩。CCK对Oddi括约肌则有降低其紧张性的作用，可促使胆囊汁的大量排放。 CCK也能刺激胆管上皮细胞，使胆汁流量和HCO3的分泌增加，但其作用较弱

7、,胆汁分泌的体液因素：,（3）促胰液素：促胰液素主要的作用是刺激胰液分泌，但它还有一定的刺激肝胆汁分泌的作用。促胰液素主要作用于胆管系统而非作用于肝细胞，它引起的胆汁分泌主要是量和HCO3含量的增加，胆盐的分泌并不增加,胆汁分泌的体液因素：,总之，由进食开始，到食物进入小肠内，在神经和体液因素调节下，都可引起胆汁的分泌和排出活动，尤以食物进入小肠后的作用最为明显。在这一时期中，不仅肝胆汁的分泌明显增加，而且由于胆囊的强烈收缩，使贮存在胆囊中的胆汁也大量排出。,胆汁的排放途径,肝细胞 分泌胆汁,肝细胞 间的 胆小管,左右肝管,肝总管,胆囊管,胆囊内 贮存,胆汁 被浓缩,进食后胆汁排放途径,人体进

8、 食脂肪,胆汁从 胆囊管 出来,肝总管 汇合,胆总管与 胆胰管 汇合,胰壶腹,十二指肠,小肠,胆汁乳化 脂肪,胆固醇代谢途径,什么叫胆汁酸的肝肠循环？,胆汁酸随胆汁排入肠腔后，约95%的胆汁酸可经门静脉重吸收后入肝。在肝内转变为结合胆汁酸，并与肝合成新的胆汁酸一道再排入肠内。,胆道系统的概述和功能：,胆道系统是将肝脏所分泌的胆汁输送到十二指肠的管道结构，包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。 总论：胆道系统具有分泌、储存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要的调节作用。 1、分泌功能：约3/4的胆汁主要由肝细胞分泌，胆管分泌的胆汁仅占总量的1/4。成人每日约分泌胆汁80

9、0-1200 ml。,胆道系统的概述和功能：,2、储存、浓缩功能：胆囊是一囊性器官，仅由胆囊管与胆总管相连通。胆囊作为“长江”边的“洞庭湖”，起着调节“长江水位”和“抗旱排涝”作用，即当所进食物需要胆汁帮助消化时，胆囊便收缩排出胆汁，而在空腹时多余的胆汁便会在胆囊中储存和浓缩。 3、作为管道系统它还有运送胆汁的功能。,胆囊结石成因,胆汁的成分和理化性质改变,胆汁中的胆固醇呈过饱和状态,沉淀析出和结晶而形成结石,另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。 此外，胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。,肝胆易形成结石种类,人体其它消化液

10、及作用,消化液的作用 稀释食物 改变消化腔内的pH 水解食物 保护消化道粘膜,主要消化液： 唾液、胃液、小肠液、胰液、胆汁、大肠液,胆总管结石症状,肝内胆结石症状,急性胆囊炎症状,慢性胆囊炎症,分析及确诊,症状:,右上腹疼、恶心、呕吐和发热，且有胆结石病史，吃高蛋白食物会加重病情。,诊断: 慢性胆囊炎,应做检查：,CT检查,发病原因,1免疫力低下造成胆道感染：胆道感染可引起胆囊发炎。 2情绪失调：可导致胆汁的排泄受阻引发胆囊炎。 3饮食：日常饮食要有节制，切忌暴饮暴食。少吃高脂肪和富含胆固醇的食物，并注意饮食卫生。 4肠道寄生虫病：比如蛔虫钻入胆道可引起胆道发炎。其残体和卵可成为结石的“核心”

11、。,你猜猜看，我叫什么？,虫体造成胆管阻塞（Bile duct obstruction）,成虫主要寄生在肝胆管内，寄生时间长，感染重时，胆管可出现局限性扩张，管壁增厚，大量虫体可阻塞胆管，使胆汁滞留，容易合并细菌感染，而引起胆管炎和胆管肝炎,胆结石的危害,胆结石的危害,化脓性胆囊炎,消化不良,胰腺化脓,癌变,胆管化脓,黄疸,胆绞痛 、隐痛,死亡,刀割样疼痛,胆囊壁坏死、穿孔,1、胆结石长期刺激胆管壁或胆囊壁，可以引起癌变。胆囊结石病人都有胆囊慢性炎症，长期刺激使胆囊失去收缩功能，小部分可以癌变。 2、如果结石阻塞在壶腹部或者胆囊管，则可以引起刀割样疼痛。 3、有的可以破到肠腔，有的小结石或胆泥

12、可被胆囊排到胆总管，引起胆总管梗阻，产生黄疸,4、假如变换体位或用药不能使结石离开梗阻部位，胆囊内就会产生很高的压力，胆囊壁的血液供应减少或停止，细菌就很容易进入并产生大量毒素，引起胆囊壁坏死，甚至穿孔 5、有的结石长期在胆总管下端刺激下端狭窄，使这个像门一样特殊结构破坏，引起化脓性胆管炎，那将是终身的后遗症 所以，有了胆囊结石就应该早治疗，不要有侥幸心理。,胆囊炎易发人群,胆囊炎多发生于中年人，尤其是中年肥胖女性，这是什么原因呢？ 进食神经反射胆囊收缩胆汁入十二指肠促进脂肪的消化和吸收。,胆囊炎易发人群,工作压力,40岁左右 的中年人,生活方式 改变,发胖 脂代谢 紊乱,感染,结石,消化不良

13、,绝经期前的中年妇女， 因为内分泌改变的关系， 常常影响胆汁的分泌和调节， 所以得胆囊炎的机会 要比同年龄的男子更多一些。,治疗方法,一、手术治疗 新式日本富士纤维胆道镜微创保胆取石术借助高科技产品腹腔镜和纤维胆道镜,二、溶石治疗 (1)口服溶石疗法。现在临床上使用的口服溶石药物主要有两种：鹅去氧胆酸（CDCA）和熊去氧胆酸(VDCA）。,(2)灌注溶石法。 (3)中药溶石疗法。 三、体外震波碎石 1984年Lauerbwch首先采用体外冲击波治疗胆石症（extracorporeal shock wave-lithotripsy，简称ESWL）。常用的震波碎石机为EDAP LT-01型,四、其

14、他疗法 如耳压疗法排石、耳针排石等。,饮食注意,1、少吃油腻的食物，油腻的食物胆汁分泌胆囊收缩，如果已有胆囊结石，胆囊收缩结石向胆囊颈移动嵌在胆囊颈部胆绞痛、急性胆囊炎发作。 2、不宜多喝牛奶，牛奶中不易消化的酪蛋白，脂肪球大，含的低价挥发性脂肪酸较多，对肠道有一定的刺激作用，脂肪消化需要胆汁，会加重胆囊负担，使病情加重。,饮食注意,3、忌辛辣刺激的食物。,油腻 五辛,胆囊炎、胆结石多属湿热所致，油腻、辛辣刺激可以助湿生热，故当忌。,酸性的 水果,没洗干净 的水果,含大量的酸味，有较强的收敛作用，会引起胆绞痛，加重胆结石。,防止进食蛔虫卵,胆囊胆结石,胆囊结石早在3500年前的古埃及木乃伊和2

15、000年前的长沙露汉女尸体内就已被发现,截至目前依然是世界范围内的一种常见病、多发病，其发病率在西方国家为10%20%。随着人们生活水平的不断提高及B超等医疗检查的广泛应用,我国胆囊结石的发病率亦逐年上升,由2%7%达到目前的8%10%。据统计,目前在胆石症病人中80%以上为胆囊结石,而有症状的胆囊结石病人就占50%。伴随发病率的日趋上升,胆囊结石已成为严重困扰人类健康的疾病.因此探讨其治疗方法有重要意义 。,其他结石,牙结石,扁桃体结石,胃结石,其他结石,肾结石,膀胱结石,此外还有动静脉结石,“YES”OR”NO”,舍利子,结石的主要成分是钙质或金属盐沉积，形态和水垢相似，也易碎（所以可以用

16、超声破碎石），高温下都会变成粉末状的氧化物。,人体内结石数量极少，否则会危及生命，但是高僧们有时候出现舍利子的数量却非常惊人，而且色彩和形态各异。如果一个人有那么多“烧不化的结石”，那他还能活到圆寂那一刻吗？况且出舍利子的高僧生前几乎都是身体健康、安详自在的长寿老人，而不少患结石症的病人，死后火化，却无一例有舍利子存在的。,参考文献,中国知网Http/ 谢霞肝胆疾病影响诊断学辽宁科学技术出版社、北京科学技术出版社 2001.3 彭向欣，王泰龄 肝胆疾病临床病理学 化学工业出版社 2010.6 崔云甫 肝病调治与生活宜忌上海科学技术文献出版社 2012.1 李玉林 病理学北京：人民卫生出版社 2

17、008 第7版 HofmannAF.Biliary secretion and excretion in health and disease Current concepts.Ann Hepatol,2007 Traunor M,Fickert P,Wagner M.MDR3(ABCB4) Defects:A Paradigm for the Genetics of Adult Cholestatic Sydromes.Semin Liver Dis,2007 Anderson C,Kim,R,Adjuvant therapy for resected extrahepatic cholan