丁苯酞病例分享

1、脑梗死1例病例分享,石家庄市第一医院中心院区 神经三科 张 斌,缺血性脑卒中,约75%不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40% .,人类三大致死病因之一，每年死于脑卒中的患者约150万人.,全国每年新发脑卒中约200万人.,大脑血液供应是维持正常脑功能和结构的根本保证,缺血性脑卒中后缺血区的病理变化,脑梗死中心区(0%-20%CBF)：细胞死亡，不可挽救 半暗带(20%-40%CBF)：细胞损伤，可以挽救 半暗带CBF低于25%时，95%以上都会发展为梗死区 半暗带CBF高于50%时，只有5%会发展为梗死区,缺血半暗带 (细胞坏死、凋亡和存活),缺血中心区 (细胞坏死),大脑中动脉,血

2、栓,挽救半暗带是治疗缺血性脑卒中的最终目标,Curr Vasc Pharmacol 2007;5(4):259-265,如何挽救半暗带,1、 增加缺血区灌注 “脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的核心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。” 中国脑血管病防治指南2006版,增加缺血区脑灌注的主要途径,微循环,侧支循环,2、减少神经细胞死亡 脑缺血区因ATP生成不足使脑细胞各功能障碍甚至死亡，维持线粒体能量代谢成为挽救脑细胞，恢复神经功能的最佳靶点。,如何挽救半暗带,线粒体,独特的双重作用机制：,双重狙击 对抗脑卒中,恩必普如何挽救半暗带？独特的双重作用机制,重构微循环，增加缺

3、血区灌注1-7 保护血管结构完整 恢复血管管径 增加缺血区血流量 增加缺血区周围微血管数量 保护线粒体，减少细胞死亡8-14 保护线粒体结构的完整 提高线粒体复合酶IV的活性 提高线粒体ATP酶的活性 维持线粒体膜的稳定性,1.Liu CL,et al.Journal of the Neurological Sciences2007;260:106-113. 2.徐皓亮等.中国药理学与毒理学杂志1999;13:281-284. 3.Yan CH,et al.Acta Pharmacol Sin1998;19:117-120. 4.徐皓亮等.药学学报 1999;34:172-175. 5.阎超华

4、等.药学学报 1998;33:881-885. 6.Liao SJ,et al.Brain Res 2009;1289:69-78. 7.李其富等.四川大学学报(医学版) 2008;39:84-88. 8.董高翔等.中国医学科学院学报2002;24:93-97. 9.高钟生等.脑与神经疾病杂志2008;16:420-422. 10.熊杰等.药学学报1999;34:241-245. 11.熊杰等.中药药理与临床2007;23:73-76. 12.Li L,et al.Brain Res2009;1290:91-101. 13.董高翔等.中国医学科学院学报2002;24:93-97. 14.Cha

5、ng Q,et al.Acta Pharmacol Sin2003;24:796-804.,恩必普治疗缺血性脑卒中总有效率高达,来源：崔丽英 协和医院 恩必普软胶囊IV期临床试验总结报告 组长单位:北京协和医院 参加单位:全国11个地区,94家大型医院 病例收集：2047例 统计单位: WHO临床试验数据管理中心（中国）（WHO/TDR Clinical Data Management Center of China）,78.2%,73.2%,70.3%,40.4%,78.2%！,病例分享,基本情况 患者老年男性，74岁； 入院时间：2014-10-27 12:30； 主诉：左侧肢体力弱、言语

6、不清10小时 ； 既往史：既往25年前曾患“肝炎”，有“冠状动脉粥样硬化性心脏病 心房颤动”病史10余年； 否认吸烟史，饮酒40余年，平均1两/天； 否认家族史。,体格检查： T36.7 P84次/分 R19次/分 Bp131/93mmHg 平车入病室，查体欠合作。双肺呼吸音粗，两肺均可闻及散在哮鸣音。心率98次/分，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，肝脾未触及，双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动正常。 神经系统：嗜睡状，构音不清。双眼向右凝视，无眼震及复视，双侧瞳孔正大等圆，直接及间接对光反射灵敏。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏，伸舌偏左。左侧肢体痛觉减退。左侧上肢肌力0级，左

7、下肢肌力1级，肌张力减低。右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧Babinski征、Chaddock征（+）。,病例分享,辅助检查：,病例分享,辅助检查：,病例分享,病例分享,辅助检查：,复查空腹静脉血糖：6.5mmol/L。,病例分享,辅助检查：,2014.10.27头颅CT,病例分享,辅助检查：2014.10.28,病例分享,辅助检查：2014.10.28,病例分享,辅助检查：,病例分享,辅助检查：,辅助检查： 2014.11.5心脏彩超,病例分享,病例分享,病例分享,病例分享,中国缺血性卒中亚型 （CISS分型）,入院诊断： 1.脑梗死 右侧颈内动脉系统 心源性栓塞可能性大 2.冠状动脉粥样

8、硬化性心脏病 心律失常 心房颤动,病例分享,病例分享,病例分享,mMCAI诊断标准,病例分享,恶性MCA梗死的流行病学, 占住院缺血性卒中的2-8% 占所有MCA区域缺血性卒中的10-15% 占MCA闭塞性缺血性卒中的18-31% 神经功能恶化和死亡的比例高达40-80% 减压颅骨切除术占所有缺血性卒中的0.3% 减压颅骨切除术占所有入院缺血性卒中的比例：1999-2000年为0.04%；2007-2008年为0.14%。,治疗,溶栓/取栓 低温 脱水降颅压 去骨瓣减压 一般内科治疗（保持气道通畅、控制血糖血压、抗凝）,34,基于发病时间患者分类及其处理,发病4.5小时内 一般处理 判定有无静

9、脉溶栓的适应征和禁忌征 无禁忌症：标准静脉溶栓 有禁忌征：阿司匹林150-300mg/d,发病4.59小时 一般处理 多模式影像学 判定有无可挽救脑组织（半暗带） 有半暗带：静脉/动脉溶栓/机械取栓 无半暗带：阿司匹林150-300mg/d,发病9小时以上 一般处理 系统评价病人 病因诊断和发病机制诊断 基于病因和发病机制的治疗和二级预防 康复,已超时间窗，溶栓？否 未形成脑疝，开颅、脱水？否 抗凝，华法令？,病例分享,病例分享,病例分享,有效侧枝循环建立，挽救半暗带及周边正常组织 改善线粒体能量代谢，挽救正常脑细胞 据2010中国缺血性卒中指南，第一时间加用丁苯肽 综合治疗以后效果很好,用药： 阿司匹林 100mg Qn 低分子肝素 4100u Q12h 阿托伐他汀 20mg Qn 单硝酸异山梨酯 20mg Tid 丁苯酞 100ml Bid 依达拉奉 30mg Bid 血栓通 0.5 Qd 脑苷肌肽 4ml Qd,病例分享,病例分享,辅助检查：,2014.11.03头颅CT,脑疝：呋塞米、甘露醇， 尿出血：停用阿司匹林、低分子肝素,病例分享,病例分享,（2014.11.16）头CT,病例分享,病例分享,脑梗死出血转化的分型,（2014.11.22）头CT,病例分享,（2014.11.22）头MRA,（2014.10.