冠心病运动处方.ppt

1、心血管疾病流行的严峻形式,心血管疾病预防循证,转变心血管疾病防治模式 冠心病运动处方原则,动脉粥样硬化血栓形成：全球性重负1,1. The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.,死亡率 (%),*包括心血管疾病和脑血管疾病,32 %,24%,19%,14%,12%,5%,0,5,10,15,20,25,30,35,动脉粥样血栓形成*,肿瘤,感染性疾病,肺脏疾病,暴力、车祸,AIDS,中国男性的前五位死亡原因,Gu D.F, New Engl J Med 2005,353:1124-34,374.1,319.1,310.5,54.0,50.5,

2、0,50,100,150,200,250,300,350,400,肿瘤,心脏病,脑卒中,车祸,感染性疾病,Mortality per 100,000 Person-years,从年龄40岁有代表性的 169,871 中国居民中抽样得出,中国女性的前五位死亡原因,Gu D.F, New Engl J Med 2005,353:1124-34,268.5,242.3,214.1,45.9,35.3,0,50,100,150,200,250,300,脑卒中,肺炎、流感,Mortality per 100,000 Person-years,肿瘤,心脏病,感染性疾病,从年龄40岁有代表性的 169,87

3、1 中国居民中抽样得出,国人血管性死亡的前五位原因,Gu D.F, New Engl J Med 2005,353:1124-34,310.5,152.6,93.3,13.1,6.1,242.3,120.6,76.4,15.7,13.2,0,50,100,150,200,250,300,350,脑卒中,肺心病,冠心病,心力衰竭,风心病,Mortality per 100,000 Person-years,男性,女性,从年龄40岁有代表性的 169,871 中国居民中抽样得出,我国中青年男性冠心病死亡增加最显著中国缺血性心脏病死亡，1987-1997 (卫生部),城市，男性,农村，女性,城市，女

4、性,农村，男性,35-44y,45-54y,55-64y,65-74y,从1984年到1999年北京冠心病死亡增加的状况,- 男性 女性 年龄 35-44 45-54 55-64 65-74 35-44 45-54 55-64 65-74 - 人口(X 103) 1984 522 581 322 179 551 537 305 191 1999 1402 900 507 410 1250 884 558 413 死亡数 1984 32 182 368 673 7 88 203 431 1999 215 496 852 1952 0 203 406 1433 死亡率(1/100000) 1984

5、 6 31 114 376 1 16 66 226 1999 15 55 168 476 0 23 73 347 % 增长 粗率 154% 76% 47% 27% 0 40% 10% 54% 校正后 111% 49% 23% 16% 0 40% 20% 20% -,Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,1984到1999年北京冠心病死亡率变化,增加了1608例死亡,胆固醇 77% 糖尿病 19% BMI 4% 吸烟 1% 治疗改善减少的死亡 AMI 治疗 41% 二级预防 20% 心衰 10% 心绞痛:CABG 104

6、: 365372,动脉粥样硬化,稳定心绞痛/间歇性跛行,动脉粥样硬化血栓形成的发展,高血压 糖尿病 吸烟 ,动脉粥样硬化血栓形成,可防可控!,90%的心肌梗死可被传统因素预测 -血脂异常-腹型肥胖 -吸烟-缺乏运动 -糖尿病-饮食缺少蔬菜水果 -高血压-紧张 坚持少量饮酒,Interheart Study,动脉粥样硬化血栓形成,可防可控!,10个心肌梗死，9个可被预测 6个心肌梗死，5个可被预防,Interheart Study,美国近30年来人均寿命延长6年，3.9年归因于心血病的有效预防,心血管疾病预防循证,寻找什么证据？,预后终点 有预防作用 能改善预后 安全 成本效益,替代终点 阻断疾

7、病发生发展的生物学过程 IMT、IVUS、左室重构,有效药物 有效剂量,评价动脉粥样硬化负荷的工具,颈动脉IMT 踝臂指数（ABI）：下肢动脉疾病 CT (EBT或多层CT): 冠状动脉钙化积分或体积 颈动脉MRI扫描 血管内超声（IVUS）：有创方法,其他可评价心血管危险的方法,心脏超声：左室质量/收缩功能（EF）/舒张功能 脉搏波速度（PWV） 肱动脉反应性测量 (BART),第七步: CHD 风险,Framingham 危险评分：男性,第一步: 年龄,YearsPoints 20-34-9 35-39-4 40-440 45-493 50-546 55-598 60-6410 65-69

8、11 70-7412 75-7913,第二步: 总胆固醇,TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL) Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 16000000 160-19943210 200-23975310 240-27996421 280118531,HDL-C(mg/dL) Points 60-1 50-590 40-491 402,第三步: HDL-C,Systolic BPPointsPoints(mm Hg)if Untreatedif Treated 1200

9、0 120-12901 130-13912 140-15912 16023,第四步: 收缩压,第五步: 吸烟,Points atPoints atPoints atPoints atPoints at Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 Nonsmoker00000 Smoker85311,年龄 总胆固醇 HDL-C 说缩压 吸烟 总分,第六步: 评分,总分10年风险分值10年风险 01%118% 01%1210% 11%1312% 21%1416% 31%1520% 41%1625% 52%1730% 62% 73% 84% 95% 1

10、06%, 2001, Professional Postgraduate Services,,第七步: CHD 风险,Framingham 危险评分：女性,第一步: 年龄,第二步: 总胆固醇,第三步: HDL-C,第四步: 收缩压,第五步: 吸烟,第六步: 评分, 2001, Professional Postgraduate Services,,岁分值 20-34-7 35-39-3 40-440 45-493 50-546 55-598 60-6410 65-6912 70-7414 75-7916,收缩压Poin

11、tsPoints(mm Hg)if Untreatedif Treated 12000 120-12913 130-13924 140-15935 16046,年龄 总胆固醇 HDL-C 说缩压 吸烟 总分,TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL) Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 16000000 160-19943211 200-23986421 240-279118532 2801310742,总分10年风险分值10年风险 91%2011% 91%2114% 1

12、01%2217% 111%2322% 121%2427% 132% 25 30% 142% 153% 164% 175% 186% 198%,HDL-C(mg/dL) Points 60-1 50-590 40-491 402,Points atPoints atPoints atPoints atPoints at Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 Nonsmoker00000 Smoker97421,预测国人10年缺血性心脏病风险的工具,NCEP ATP III: 冠心病的等危症,糖尿病,Expert Panel on Detect

13、ion, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486.,动脉粥样硬化性疾病 外周动脉疾病 腹主动脉瘤 症状性颈动脉疾病 10年CAD的风险20%,心血管疾病预防循证 1. 治疗性生活方式改变 戒烟、有氧运动、合理饮食 2.使用有证据有预防作用能改善预后的药物 -抗高血压药物 他汀革命 防栓抗栓 拮抗神经 内分泌系统 交感神经 ：阻制剂 RAS ：ACEI、ARB、抗醛固酮,心血管疾病流行的严峻形式,心血管疾病预防循证,转变心血管疾病防治模式,心血管疾病防治模式转变 1. 下

14、游干预 上游预防 （PTCA/CABG) （从源头治理 / 从青少年抓起） 2. 经验医学 循证医学 3. 危险因素 单一干预 综合控制 单科单兵作战 多学科联防 4. 大医院为中心 社区为中心,构筑心血管疾病全面防线 1.防危险因素 2.防发病 多重危险因素控制 3.防事件 稳定斑块 / 抗栓 4.防后果 胸痛中心 / 绿色通道 5.防复发 二级预防 6.防心力衰竭,第一条防线 防危险因素,心血管疾病的预防从青少年抓起,多重危险因素控制（代谢综合征） Change our practice Take the action Follow the Guidelines Make the link

15、 ! 心脏病学会 / 糖尿病学会 专科医生社区GP Fill the GAP : TrialsGuidelinesPractice Make the Goal,第二条防线：防发病（一级预防）,第三条防线: 防事件,稳定斑块： 早期应用“他汀” 降脂以外的作用？(PROVE IT) 强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药 物长期使用(CURE、CURE-PCI) TXA2 / ADP / GPb/a受体 新的研究方向 / 新的医疗实践 低分子量肝素 ARIXTRA（fondaparinux钠）“戊糖”,第四条防线:防后果,病人-有胸痛上医院 院外-早识别,早复苏,早除颤,早转送 院内-胸痛中心,

16、绿色通道,ECG10分钟 NEEDLE30分钟 BALLON90分钟,DOOR,第五条防线: 防复发二级预防,改变生活方式 使用有证据药物 关注焦虑,抑郁（ “双心”门诊） 重视康复 系统随访,管理 社区互动,疾病的系统管理 患者的综合服务,第六条防线：防治慢性心力衰竭,专业队伍 专业学术机构 专业门诊 社区家庭干预模式 护士的作用 Keep patients out of Hospital Manage Heart Failure in Community,组建心血管疾病预防的广泛联盟,联盟1:不同学科的横向联盟 联盟2:各级医院和社区的联盟 联盟3:政府/专业协会/媒体/相关企业,防治心血管病展望,预期寿命延长 人类告别癌症3年 人类告别心血管病9.78年,心血管疾病,心脏病人的康复运动计划程序基本同于健康人群的健身运动计划，包括准备活动、耐力训练、肌肉力量练习和整理运动等内容。 特别注意 这类患者经常服用很多不同的药物，其中一些药物可能会减小HRmax。 在确定运动强度时，最大心率的推算不能采用（220年龄）的方法。,运动的开始阶段最好采用间歇运动，然后再逐渐增加运动的持续时间。 早期的康复运动应该在医院进行，可以提供直接的医务监督和急救措施。 完成812周的运动训练后，可以离开医院进