内科护理学第十章第二节病毒性肝炎的护理.ppt

1、第十章 第二节 病毒性肝炎病人的护理,1,案例导入 患者，男性，55岁，诉乏力、纳差伴尿色加深1个月。患者精神萎靡，皮肤巩膜黄染。 体检：T37.5，R21次/分，BP105/70mmHg, HR90次/分。 外院查肝功能示：谷丙转氨酶445IU/L,总胆红素203.7umol/L,前白蛋白60g/L。 B超提示：腹腔积液。 问题： （1）请写出护理问题。 （2）应采取哪些护理措施？,2,3,一、概述定义 病毒性肝炎简称肝炎,是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的全身性传染病，临床表现为纳差、腹胀、乏力、恶心、呕吐、肝区疼痛、低热等症状，少数患者可出现巩膜皮肤黄染，或于颈前或上胸部出现蜘蛛痣。

2、,4,一、概述分类,一）按病原学分类: 甲、乙、丙、丁、戊型病毒性 肝炎。 二）按临床表现的特征分类: 急性肝炎、慢性肝炎 、重型肝炎 、 淤胆型肝炎 、肝炎肝硬化 。,5,一、概述流行病学,1、甲型肝炎 传染源 ：主要是急性期病人和隐性感染者 。 传播途径 ：主要经粪-口传播。 人群易感性 ： 抗HAV阴性者均易感。感染后免疫力可持续终身。,6,2、乙型肝炎 传染源 ：急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者均可传播乙型肝炎，慢性患者和HBsAg携带者是乙型肝炎最主要的传染源 。 传播途径 ：血液传播（主要） 、生活密切接触传播（次要） 、母婴传播。 人群易感性 ： HBsAg阴性者均易感 ，感染或

3、接种疫苗后出现抗-HBs-抗体者具有免疫力。,7,3、丙型肝炎 传染源 ：急、慢性病人和病毒携带者，尤以病毒携带者有重要的意义。 传播途径 ：与乙型肝炎相似。 人群易感性 ：各个年龄组均普遍易感。目前检测到的 抗HCV并非保护性抗体。,8,4、丁型肝炎 传染源与传播途径与乙型肝炎相似。人类对HDV普遍易感。目前仍未发现HDV的保护性抗体。 5、戊型肝炎 传染源与传播途径与甲肝相似。戊肝病人或隐性感染者是主要传染源，主要经粪-口传播。发病者主要见于成年人，孕妇感染HEV者病死率高。抗HEV多在感染后短期内消失。,9,一、概述病理改变,其基本病变为肝细胞肿胀，气球样变性或嗜酸性变性，可有点灶状或融

4、合性坏死或凋亡小体，炎症细胞浸润及库普弗细胞增生肥大。慢性病例可见肝纤维增生形成纤维间隔。肝衰竭可见肝细胞大量坏死。,10,二、护理评估临床表现,1、急性肝炎 （1）急性黄疸型肝炎： 分三期，病程1-4个月。 1）黄疸前期：平均持续5-7天。显著乏力、消化道症状等。 2）黄疸期：持续2-6周。发热消退，但尿色更黄，巩膜、皮肤黄染，约2周达到高峰。肝大、质软，轻压痛，部分轻度脾大。血胆红素和转氨酶升高、尿胆红素阳性。 3）恢复期：平均持续4周。,11,1、急性肝炎 （2）急性无黄疸型肝炎 仅表现为消化道症状，肝功能呈轻、中度异常。,12,2、慢性肝炎 （1）轻度：病情较轻，症状不明显，或虽有症状

5、但肝功能仅1项或2项异常。 （2）中度：症状、体征和实验室检查介于轻度和重度之间。 （3）重度：有明显或持续出现的肝炎症状、体征，包括疲乏、纳差、厌油、腹胀、腹泻；面色灰暗、蜘蛛痣、肝掌或肝、脾大。肝功能持续异常。,13,3、重型肝炎（肝衰竭） （1）临床表现： 1）黄疸迅速加深，血清胆红素高于171umol/L。 2）肝脏进行性缩小，出现肝臭。 3）出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）低于40% 4）迅速出现腹水、中毒性鼓肠。 5）肝性脑病 6）肝肾综合征,14,（2）分型： 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢加急性肝衰竭 慢性肝衰竭 发病诱因多为起病后未适当休息、营养不良、嗜酒、服用损害肝脏药物、

6、妊娠或合并感染等。,15,4、淤胆型肝炎 以肝内胆汁淤积为主要表现的一种特殊临床类型。 （1）“三分离”特征：黄疸深，但消化道症状轻，ALT升高不明显,PTA下降不明显。 （2）“梗阻性”特征：在黄疸加深的同时，伴全身皮肤瘙痒，粪便颜色变浅或灰白色；血清碱性磷酸酶（ALP）、谷胺酰转肽酶（r-GT）和胆固醇显著升高，尿胆红素增加，尿胆原明显减少或消失。,16,5、肝炎后肝硬化 在肝炎基础上发展为肝硬化，表现为肝功能异常及门静脉高压。,17,二、护理评估实验室及其他检查,1、血清酶检测 2、血清蛋白检测 3、血清和尿胆红素检测 4、凝血酶原活动度检查 5、血氨浓度监测 6、肝炎病毒病原学（标志物

7、）检测,18,（1）甲型肝炎： 1）血清-HAV-IgM：是HAV近期感染的指标，是确诊甲型肝炎最主要的标志物。 2）血清抗-HAV-IgG：为保护性抗体，见于甲型肝炎疫苗接种后或既往感染HAV的患者。,19,（2）乙型肝炎 HBsAg阳性见于HBV感染者 。 抗-HBs为保护性抗体，阳性提示可能通过预防接种或过去感染HBV并产生免疫力。 HBeAg阳性是病毒复制活跃与传染性强的指标之一。 抗-HBe抗体阳性一是HBV复制减少或停止，传染性较弱 ；另一种是HBV前C区基因发生变异，HBV复制仍然活跃，有较强的传染性，甚至病情加重。 HBcAg阳性，表明HBV有复制，因检测难度较大，故较少用于临

8、床常规检测。,20,IgM型抗-HBc抗体存在于急性期或慢性乙型肝炎发作期；IgG型抗-HBc抗体是过去感染的标志。 乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）阳性提示HBV的存在、复制、传染性强。 （3）丙型肝炎 1)丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA):在病程早期即可出现 。 2)丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV抗体）：是HCV感染的标志物而不是保护性抗体。,21,（4）丁型肝炎 血清或肝组织中的HDAg和HDV RNA阳性有确诊意义。 （5）戊型肝炎 常检测抗-HEV-IgM及抗-HEV-IgG，两者均可作为近期感染的指标。,22,三、治疗要点,1、急性肝炎 （1）一般及支持疗法 （2）护

9、肝药物 （3）抗病毒治疗,23,2、慢性肝炎 （1）一般保肝药物和支持疗法 （2）降转氨酶的药物 （3）免疫调控药物 （4）抗病毒治疗 ：干扰素、核苷（酸）类药物。 （5）中医中药治疗：活血化瘀药物和抗纤维化治疗,24,3、肝衰竭 （1）一般治疗及支持疗法 （2）促进肝细胞再生 （3）并发症的防治 1）出血防治 ：止血药物；给予新鲜血浆或凝血因子复合物；H2受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁等；必要时使用环状十四氨基酸等生长抑制；出现DIC时，补充凝血成分，慎用肝素。,25,2）肝性脑病的防治： 氨中毒的防治：低蛋白饮食，口服诺氟沙星抑制肠道细菌，口服乳果糖浆酸化肠道及保持排便通畅，静脉使用乙酰谷

10、酰胺或门冬氨酸鸟氨酸降低血氨； 恢复正常神经递质：左旋多巴静滴或保留灌肠； 维持氨基酸比例平衡：使用肝安静滴； 防治脑水肿：用甘露醇快速静滴，必要时加用呋塞米。,26,3）继发感染的防治： 可选用半合成青霉素如哌拉西林、二或三代头孢菌素如头孢西丁、头孢噻肟；有厌氧菌感染时可用甲硝唑；并发真菌感染，可加用氟康唑等。 4）肝肾综合征的防治： 避免引起血容量降低的各种因素。避免使用损害肾脏的药物。少尿时应扩张血容量，可选用低分子右旋糖酐、血浆或白蛋白。使用扩张肾血管药物。,27,（4）人工肝支持系统（ALSS）和肝移植： 目的是替代已丧失的肝功能，清除患者血中的毒性物质，延长生存时间，为肝移植赢得时

11、机 。,（5）中医中药：可用茵栀黄注射液辅助治疗。,28,四、护理问题,1、体温过高 与病毒感染、继发感染、大量肝细胞坏死有关。 2、有皮肤完整性受损的危险 与胆盐沉着刺激皮肤 瘙痒；腹水形成、长期卧床有关。 3、有感染的危险 与免疫功能低下有关。 4、焦虑 与病情反复、担心疾病的预后有关 。 5、潜在并发症 出血、肝性脑病、肾衰竭。,29,五、护理目标,1、体温下降至正常。 2、保持皮肤完好、无腹水和肝肾并发症。 3、对疾病的发生发展了解，生活规律、劳逸结合，并能做到有效预防并发症。 4、无消极悲观情绪，正确对待疾病，鼓励患者树立战胜疾病的信心。,30,六、护理措施,（一）活动无耐力 1、休

12、息与活动 急性肝炎、慢性肝炎活动期、肝衰竭应卧床休息。肝功能正常1-3个月后可恢复日常活动及工作，避免过度劳累和重体力劳动。 2、生活护理 病情严重者需协助患者做好进餐、沐浴、大小便等生活护理。,31,（二）营养失调、低于机体需要量,1、介绍合理饮食的重要性 2、饮食原则 （1）肝炎急性期：清淡、易消化、富含维生素的流食。如进食量太少，可遵医嘱静脉补充 。 （2）黄疸消退期：食欲好转后，可逐渐增加饮食，少食多餐，应避免暴饮暴食。 （3）肝炎后肝硬化、肝衰竭：可进低脂、低盐、高热量、高维生素、易消化的饮食；血氨偏高、有肝性脑病的前驱症状时应限制或禁食蛋白质；合并腹水、少尿者应限钠、限水。,32,

13、（4）各型肝炎患者的饮食禁忌：不宜长期摄入高糖高热量饮食。腹胀者可减少产气食品的摄入。各型肝炎患者均应禁饮酒，防止脂肪变性和致癌。 3、观察胃肠道症状 4、评估患者营养情况,33,（三）出血,1、观察出血的表现 应密切观察生命体征，注意出血程度。 2、及时抽血查血型、血红蛋白及凝血功能等，并配血备用。 3、告知患者不要用手挖鼻或用牙签剔牙、不用硬牙刷刷牙；注射部位交替使用，注射后局部至少按压10-15分钟；鼓励进食高维生素、易消化软食，禁食过硬和粗糙的食物。 4、若发生出血时，根据不同出血部位给以相应护理。,34,（四）干扰素治疗的不良反应,1、用药前宣教 2、用药期间护理 （1）发热反应 （2）胃肠道反应 （3）脱发 （4）肝功能损害 （5）神经精神症状 （6）周围血象改变 3、定期复查,35,（五）心理护理,主动跟患者进行交流，安慰患者，并耐心讲解疾病的发生发展过程，指导患者正确对待疾病，保持稳定、积极的情绪，加强锻炼，解释说明各项治疗及护理的目的，鼓励患者树立战胜疾病的信心。,36,（六）健康指导,1、疾病预防指导 （1）甲型和戊型肝炎应预防消化道传播 （2）乙、丙、丁型肝炎预防重点则在于防止通过血液和体液传播 2、保护易感人群 3、意外暴露后的预防 4、疾病知识指导