腰椎间盘突出症

1、腰椎间盘突出症,定义： 腰椎间盘突出症是指椎间盘的纤维环破裂和髓核组织突出，压迫和刺激神经根所引起的一系列症状和体征 。 腰椎间盘突出症是引起腰痛的最常见疾病。人体全身脊柱的椎间盘均位于腰椎、颈椎和胸椎的两个椎体之间。以腰椎间盘最厚，约为9毫米(从腰1到骶椎之间都存在有腰椎间盘)。,位于相邻两椎体之间的椎间盘，由内、外两部分构成，外部为纤维环，由多层呈环状排列的纤维软骨环组成，围绕在髓核的周围，可防止髓核向外突出，纤维坚韧而有弹性;内部为髓核，是一种富有弹性的胶状物质，有缓和冲击的作用 。,成年人的椎间盘发生退行性改变后，纤维环中的纤维变粗，发生玻璃变性以致最后破裂，使椎间盘失去原有的弹性，不

2、能担负原来承担的压力。在过度劳损，体位骤变，猛力动作或暴力撞击下，纤维环即可向外膨出，从而髓核也可经过破裂的纤维环的裂隙向外突出，这就是所谓的椎间盘突出。,椎间盘的组成： 椎间盘通常包括三个部分：软膏板；纤维环:髓核。椎间盘实际上是一个密封的容器，上下有软骨板，它是透明软骨覆盖于椎体上、下面能环中间的骨面。上下的软骨板与纤维环一起将髓核密封起来。纤维环由胶原纤维束的纤维软骨构成，位于髓核的四周。纤维用的纤维束相互斜行交叉重叠，使纤维环成为坚实的组织，能承受较大的弯曲和扭转负荷.纤维环的前侧及两侧较厚，而后侧较薄。纤维环的前部有强大的前纵韧带，后侧的后纵韧带较窄、较薄。因此，髓核容易向后方突出，

3、压迫神经根或脊髓。髓核是一种弹性胶状物质，为纤维环和软骨板所包绕。,髓核中含有粘多糖蛋白复合体、硫酸软骨素和大量水分，出生时含水量高达90% ，成年后约为80。 成人椎间盘组织无血液供应，靠淋巴的渗透维持营养，仅纤维环表层有少量血液供应。椎间盘是身体负荷最重的部分。因此，20岁以后，腰椎间盘开始退行性变，髓核含水量逐步减少。由于脱水，髓核张力减低，椎间盘可变薄。同时髓核中的蛋白多糖含量下降，胶原纤维增多，髓核失去弹性。身体的剧烈运动，可引起纤维环的各层纤维互相摩擦，产生玻璃样变，从而失去弹性，最后导致纤维破裂。因此，随着年龄的线大，腰椎间盘的结构老化，其弹性和抗负荷能力也随之减退。,腰椎的主要

4、韧带： 1.前纵韧带。 2.后纵韧带。 3.黄韧带。 4.棘间韧带。 5.棘上韧带。 6横突间韧带。,一、临床症状： 1、腰痛及下肢放射痛。这是腰椎间盘突出最常见的症状。一般先有腰痛，若干时间后产生腿痛，也有人在一次外伤时立即产生腰痛及腿痛者。疼痛一般比较剧烈，影响生活及工作，重者卧床不起，弯腰、咳嗽、打喷嚏、排便时均会使疼痛加重。腰椎间盘突出症腰痛症状以单侧为多，有时会转向对侧即双侧均有症状，严重者可出现排尿困难及鞍区感觉消失，双足麻痹，症状往往经休息后缓解，时轻时重，但往往缓解间隔期逐渐变短而疼痛则加剧。少数病人一开始即为腿痛而无腰痛。 2、腰部活动受限。腰肌有保护性痉挛，使腰僵硬，各个方

5、向活动不便，上下床，坐起均感困难。在做腰后伸动作时疼痛更重，可解释为后伸将突出物挤向椎管，加上黄韧带松弛前突，对神经根压迫作用增加。,。3、脊柱侧弯。称坐骨神经痛性侧弯，大多数患者偏向健侧，少数偏向患侧。一般认为这与突出物和神经根相对位置有关，如突出物在神经根的外上方时弯向健侧而在内下方时弯向病侧。其原因是机体设法避开突出物对神经根的压迫。 4、腰部压痛及放射痛。椎间盘突出的压痛点常在距中线的两旁，其特点在于不但有压痛还会向下肢放射，其阳性率可达90%左右，可作为诊断及定位的有力依据。,5、直腿高举试验(Lasegue氏征)等。这是诊断椎间盘突出的重要试验。令患者仰卧，使膝伸直，将下肢徐徐抬起

6、，正常可达90左右，一般先抬健侧使患者有所准备，然后再抬患侧，往往达不到90，这由突出物对神经根压迫的严重程度而定，严重者抬不到30即痛。再在下肢抬高到疼痛发生前检查者用手使足背屈，这样会出现疼痛，这称为Bragard征或加强试验，过去认为直腿高举试验阴性者可除外腰椎间盘突出，现在已发现在极少数病例，直腿高举试验可为阳性。有时抬健侧时患侧会痛，这称之为Lewen征阳性。,6、感觉改变。椎间盘突出时受压神经根支配的皮肤节段会出现感觉的变化。先为感觉过敏，后为感觉迟钝或消失，腰5神经根受压感觉变化在小腿外侧及足背，而骶1受压时在小趾及足外侧，这对突出物的定位有一定的参考价值，但不肯定。 7、肌力减

7、退。股神经受累影响股四头肌肌力。腰5神经根受压表现为伸拇肌力减退，椎间盘突出严重者亦可以影响足背伸肌，亦有定位价值。,8、腱反射改变。股神经受压，膝反射减低，骶1神经根受压跟腱反射减低，这也有定位价值。 9、实验室检查。一般无异常发现，少数椎间盘突出病人有脑脊液蛋白轻微增高。,二、诊断要点1.有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程，咳嗽、打喷嚏加重。2.有典型的直腿抬高疼痛加重的体征、足腿麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸拇趾无力等体征。,3.X线拍片检查可见病变椎间隙狭窄，腰椎生理性屈曲减少，腰椎侧弯(但不一定都有此典型改变)。CT检查可见向椎管突出的髓核影。4.本症化验检查无特殊发现。主要是与腰椎结

8、核、强直性脊柱炎、脊髓与马尾肿瘤引起的腰腿痛等鉴别，这些病化验上都有异常表现。,腰椎间盘突出主要压迫的神经： 腰椎间盘突出庞产生的临床症状最主要的是神经受损，累及腰骶神经丛，牵扯的神经有：股神经、闭孔神经、坐骨神经，所产生的症状都是以上神经支配区的运动及感觉障碍。,股神经来自腰2-腰4脊神经，是腰丛各支神经中最粗的，在髂凹内行走于腰大肌与髂腰肌之间，发出肌支分布于腰大肌和髂腰肌，通过腹股沟韧带到大腿后，立即分为3支，并支配其分配区的肌肉及皮肤。股四头肌肌支。隐神经，分布于膑下方，小肠前内侧面至足的内侧缘。前皮支，分布于大腿前面。,当腰3-4椎间盘突出时即可损伤股神经，表现腹股沟和大腿前面的疼痛

9、不适或感觉异常。闭孔神经来自腰2-腰4脊神经，自腰大肌走出即降入小骨盆内，经闭孔内膜管出骨盆，分为两终支，前支：自闭孔外肌之前出骨盆行于耻骨肌、长收肌之后和短收肌之前，末梢为皮支，分本于大腿内侧面的皮肤，有时过膝到小腿内侧。后支：行于短收肌与大收肌之间。闭孔神经支配闭孔外肌、耻骨肌、内收肌及股薄肌，并分布到髋关节。当突出侵害到闭孔神经时可表现为臀部深层等部位的疼痛或麻木。,坐骨神经来自腰4-腰5神经根和骶1-骶3神经根。是所有神经中最粗者。坐骨神经经梨状肌下孔出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，依次横过闭孔内肌、上下籽肌及股方肌的后方，支配这些肌肉，并沿大收肌后面、半腱肌、半膜肌、股二头肌之间下

10、降，途中发出肌支至大腿的屈肌。坐骨神经在到腘窝以前分为胫神经和腓总神经，支配小腿及足的全部肌肉及除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉。,坐骨神经痛是腰椎间盘突出症的主要症状，坐骨神经实际上是由腓总神经和胫神经组成，这两根神经从起始部至腘窝以上由结缔组织总鞘将其包绕于内，但两神经的纤维并不是交叉连接在一起的，坐骨神经大多数经梨状肌下孔出骨盆至臀部。继而向下经大转子与坐骨结节之间垂直下行至股后部。,在人群中坐骨神经在骨盆、臀部存在变异的约占40%。由于坐骨神经或其它部分穿过梨状肌，受肌肉收缩压迫的影响而产生疼痛，称为梨状肌综合征。,腰椎间盘突出症的治疗： 一.一般治疗，绝对的卧床休息。 二、腰椎

11、间盘突出症的牵引治疗 腰椎间盘突出症的牵引疗法是应用力学中作用力与反作用力之间的关系，通过特殊的牵引装置来达到治疗目的的一种方法。 主要作用： （）起腰部的固定和制动作用：牵引时，在作用力和反作用力的平衡状态下，受牵拉的腰部处于一个相对固定的正常列线状态，腰部的运动范围及幅度较卧床休息和佩带腰围时更进一步得以限制，以便于减轻或消除局部的充血、渗出、水肿等炎性反应。 （2）松弛腰背部肌肉：腰椎间盘突出症，由于脊神经的受压或受刺激，多伴有腰背部肌肉痉挛，这样不仅导致了腰部的疼痛症状，而且还会构成腰椎的列线不正。牵引疗法，可以逐渐使腰背肌放松，解除肌肉痉挛。,（3）恢复腰椎的正常列线：在牵引时，若将

12、患者腰椎放置在生理曲线状，随着牵引时间 的延长，列线不正的现象可以逐步恢复至正常。 （4）改善突出物与神经之间的关系：对于腰椎间盘突出症轻型或早期的患者，牵引疗法可使椎间隙逐渐被牵开，而有利于突出物的还纳。对于病程相对较长的患者，牵引可合粘连组织和挛缩的韧带、关节囊牵开使椎管间隙相应增宽，两侧狭窄的椎间孔也可同时被牵开，从而缓解或消除了对神经根的压迫与刺激，对减轻下肢麻木和疼痛有较好效果,三、腰椎间盘突出症急性期的物理疗法 急性期常用的物理疗法有： （1）短波、超短波疗法：在起病的初期，为了改善患部的血液循环，消除可能产生的渗出、水肿等炎性反应，减轻因压迫或刺激神经根而引起的疼痛，一般多采用短

13、波、超短波电疗法。治疗时二个极板可在腰骶部对置或在腰骶部、患腿后侧并置。温热量，每日1次，每次20-40分钟。15-20次为1疗程 。 （2）间动电疗阖：可用小圆形电极，于腰骶部及沿坐骨宰经走行区逐点治疗，密波2-5分钟；疏刻波5分钟；间升波5 分钟。每日1-2次，15-20次为1疗程。 （3）超刺激电流疗法：可用两个8*12平方厘业大小的电极，一个横置于骶部，另一个竖放于腰部，接通电源后，尽快把电量调至8-12毫安，待强烈的通电感消失后，在2-7分钟内把电量再增加到18-23毫安。每次治疗时间共15分钟。每日或隔日1次，如有效，可继续治疗至612次。,四、腰椎间盘突出症的西式手法治疗 这种手

14、法治疗是一种通过操作者的双手，在患者骨关节部位进行推动、牵拉、旋转等被动活动的一种治疗方法。它以骨关节的功能解剖为治疗基础，以骨关节活动的生物力学原理为指导，采取相应的手法技术，以达到改善患 者骨关节功能、缓解临床症状的目的。 针对腰椎间盘突出症，西式手法采用不同的辅助运动或被动生理运动，进行腰椎棘突或关节侧的推压、震动以及腰椎的旋转、牵拉等手法，操作时可同进采用几种手法，并根据患 者病情应用1、2、3、4四级力度。其中对腰椎间盘突出症急性期 、疼痛剧烈、应激性高的患者可用轻手法；慢性或关节活动功能有所障碍的患者用重手法。时间一般以每秒12次的频率持续45秒、60秒或90秒。强度和时间可酌情选

15、用。每一疗程510次，2个疗程之间休息1020天,五、腰椎间盘突出症的药物治疗 腰椎间盘突出症的药物治疗一般仅作为以缓解症状为主要目的的一种辅助性治疗手段。 （1）对于疼痛症状难以忍受、不能平卧、不能入睡的患 者可适当给予抗炎和止痛药物口服； 或者可用解痉镇痛酊外涂，以缓解局部疼痛。尽量减轻患者的痛苦，有利于施行其它康复治疗方法。 （2）在腰椎间盘突出症急性期，脊神经根袖处水肿较为明显，这不仅是引起剧烈 疼痛的主要原因之一，而且也可由此引起继发性蛛网膜粘连。为了消除局部的反应性水肿，可静脉滴注类固醇类药物，服服双氢克尿塞等利尿剂，静脉加压滴注甘露醇等脱水剂。,（3）对于在退行性改变基础上发生的

16、腰椎间盘突出症患者，特别是老年患者，可以服用硫酸软骨素A（康得灵），每日3次，每次812片，连服1个月左右；或者可用复方软骨素片，其中主要成分为硫酸软骨素A75毫克、制附子浸膏（相当于生药250毫克）、白芍浸膏（相当于生药40毫克）、甘草浸膏20毫克。用法用量与硫酸软骨素A 相同。若患者患腰椎间盘突出症后已有不同程度的肌肉萎缩，可用维生素E，每日口服300毫克，分1次或3 次口服。,六、腰椎间盘突出症的局部封闭疗法 腰椎间盘突出症的局部封闭疗法有穴位封闭和局部区域性封闭两种。 （1）穴位封闭：兼有针灸及药物的综合治疗作用，因此，比单纯的针灸或单纯的药物治疗有更明显的止痛效果。常用的封闭穴位有三

17、焦俞、肾俞、大肠俞、志室、足三里、环跳、委中、承山等穴位。常用的方法：1、2%盐酸鲁卡因注射液4毫升 ，加醋酸强的松龙1毫升，混匀后，分注于上述穴位中的34个每57日封闭1次。35次为1疗程。2、维生素B12注射液13毫升，分注于上述穴位中的34个。每日封闭1次。10次为1疗程。3、5%葡萄糖或30%丹参液24毫升，分注于上述穴位中的34个，每日或隔日封闭1次。1015次为1疗程。此外，还有用维生素B1及复方当归液等作为封闭液进行腰椎间盘突出症的穴位封闭。 。,（2）局部区域性封闭：可分浅部和深部封闭：1、浅部封闭：封闭范围包括腰背筋膜、腰肌起止点及棘上韧带、棘间韧带。一般要求结合压痛点及精确

18、的解剖部位进行。2.经腰椎间孔注药治痛术 。3.硬膜外的阻滞治疗。4.腰大肌间沟阻滞治疗。5.骶管滴注治疗。6.腰交感神经节阻滞治疗。,七.针灸治疗。 八.微创介入治疗。 九.手术治疗。,1，腰围保护可增加腰椎的稳定性，以减轻疼痛，但应短期应用，以免发生腰肌萎缩。 2，加强腰背肌的锻炼（拱桥式，飞燕式，空登腿） 3，腰部不能剧烈的活动，不能负重，弯腰要慎重。 4，注意腰部保暖，不易久坐。有前驱症状早就诊。,腰椎间盘突出症的误区： 误区之一：腰腿痛不算病。据统计，约有95以上的人一生中有过腰腿痛的经历。引起腰腿痛的疾病几乎可以涉及全身所有系统。有些腰腿痛的原发疾病治愈后，疼痛也随之消失，也有一些

19、不治自愈。有些患者便因此认为腰腿痛不算病。事实上，腰椎间盘突出症引起的腰腿痛不仅算病，而且必须引起高度重视。因为这种病不仅可以引起腰腿痛，而且还会引起下肢麻木、冷凉、无力，甚至瘫痪和大、小便障碍，严重影响生活质量。,误区之二：腰腿痛治不好。腰椎间盘突出症的特点是易复发，尤其是神经功能障碍者，修复过程较长。因此，有的患者、甚至有的非专业医生也认为腰椎间盘突出症治不好。其实腰椎间盘突出症治疗的总体效果非常好，优良率约在95左右。所谓治不好原因有二：一是选择方法不当，二是没有坚持治疗。有的患者一听说哪里有新疗法就去哪里治，但在哪里都不能坚持，最终是跑的地方不少，效果却不理想。,误区之三：迷信某一方法

20、。腰椎间盘突出症有手术和非手术治疗两类治法。后者又有牵引、按摩、内外用药、经皮切吸、胶原酶溶解等方法，应该说哪一种方法也能治好一部分病人，但哪一种方法都不能包治所有的患者，甚至在某些情况下，某些疗法是禁忌的。因此，正确的态度是根据临床症状、体征、病程，影像学检查选择适合每一个患者的具体治法，不能片面夸大、迷信某一种疗法，也不能从主观上抵制某一种疗法,误区之四：对手术的误解。大多数腰椎间盘突出症的患者可通过非手术疗法缓解或治愈，但仍有一部分患者需要手术治疗。在对待手术这一问题上，有两种截然相反的误区：一是盲目手术，二是拒绝手术。前者认为腰椎间盘突出症只有手术才能根除，从而不加选择，只要是腰椎间盘突出，只要患者同意就手术治疗。这一方面加重了患者不必要的经济负担，另一方面增加了“腰椎手术失败综合征”发生的机会。事实上，腰椎间盘突出症的手术适应证非常严格，而手术并非腰椎间盘突出症治疗的首选，后者则把手术所带来的