外科课件：第64章尿路结石(assheep)

1、1,尿 路 结 石,Urolithiasis,2,Urolithiasis/stone/calculi,3,泌尿系结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石，是泌尿道结石的总称，又称尿石症、尿石病、尿路结石、尿结石。 泌尿系结石属于中医“石淋”、“砂淋”及“血淋”等范畴。中医对本病早有认识：黄帝内经、金匮要略、中藏经。,尿路结石 Urolithiasis 第一节 概 述(Introduction),4,尿路结石 Urolithiasis 第一节 概 述(Introduction),5,Epidemiology of stone disease,泌尿系结石是一个全球性的疾病，是最常见的泌尿系

2、疾病之一。 NO 1 disease in term of the number of patients enrolled to urology 世界上，英国、荷兰、印度、泰国均是尿石症高发地区。 我国是世界上三大结石高发区之一。我国泌尿系结石的地理分布存在着明显的差异，总体来说，南方地区发病率高，多见于长江以南，如粤、桂、滇、黔、川、湘、赣等省，尤其是珠江三角洲为高发病率地区；北方发病率低。 High incidence of Urolithiasis,6,中国情况,近50年来，随着我国经济状况的发展，人们饮食结构和生活方式发生了巨大的变化，结石发病呈上升趋势。 下尿路结石病人急剧减少，上尿

3、路结石病人明显增多；中壮年上尿路结石病人增多，而小儿原发性膀胱结石病人明显减少；女性病人逐渐增多，发病的性别比率逐渐缩小。 目前总的发病数在不断增加，多发生于成年人，肾结石男性多于女性，在中国男女比约为3.9：1，多发生于青壮年，2150岁约占83.2；左右侧发病无明显差异，双侧病例占l0。,Introduction,7,尿路结石 Urolithiasis 第一节 Introduction,发病特点(Characteristics) 1、地区分布 （热带、亚热带高发） 2、性别分布 （男：女3：1） 3、年龄分布 （好发年龄2050岁),尿路结石Urolithiasis 第一节 概 述,代谢结

4、石性草酸钙结石(oxalate) 尿酸结石(uric acid) 胱氨酸结石(cystine) 感染性结石磷酸盐结石(magnesium ammonium phosphate),结石的分类(category),9,Calcium oxalate (CaOx) is the most common type of human kidney stone.,结石的分类(category),CaOx,10,Uric acid calculi,结石的分类(category),11,Magnesium ammonium phosphate,结石的分类(category),12,肾结石：发病率高，病因不详,

5、结石病因学说： Randall斑学说 过饱和结晶学说 基质学说 抑制物缺乏学说 取向附生学说 免疫损伤学说.,13,尿路结石 Urolithiasis 第一节 概 述,尿路结石的形成机制 (Stone formation mechanism ) 总的来说，尿路结石的形成机制还没有完全明了. 目前认为它是多种因素共同作用所引起的疾病.,14,尿路结石 Urolithiasis 第一节 Introduction,结石形成的步骤 尿液晶体物质 晶体抑制物质 尿液晶体物质过饱和或 晶体物质溶解度下降 晶核形成-结晶生长 结晶聚凝 基质粘合 - 结晶滞留（集合管上皮细胞） -,结石形成,15,尿路结石

6、Urolithiasis 第一节 Introduction,尿路结石形成的原因,16,尿路结石 Urolithiasis 第一节 Introduction,尿路结石形成的原因 一 、 个体因素： 代谢异常（不同类型结石反反映不同的代谢异常） 磷酸钙结石(calcium phosphate)形成的原因： 肾小管酸中毒（常染色体显性遗传） 海绵肾 尿酸结石形成的原因：嘌呤代谢异常 胱氨酸结石形成的原因：胱氨酸尿症（常染色体隐性遗传病） 草酸钙结石形成的原因：见下一张,17,尿路结石 Urolithiasis 第一节 Introduction,草酸钙结石形成的直接原因： 1、高钙尿症(hyperca

7、lciuria) （1）如甲状腺机能亢进、VitD中毒,骨质脱钙等; （2）吸收性高钙尿症:饮食中钙含量过多，或某些肠道疾病引起钙的肠道吸收增加; （3）肾性高钙尿症:如肾小管酸中毒等引起肾小管对钙的重吸收障碍，尿钙增多. 2、高草酸尿症(hyperoxaluria) 肠道吸收草酸增多（继发于肠炎、肠道大部切除) 原发性(常染色体隐性遗传，肝内草酸合成过多） 3、高尿酸尿症(hyperuricosuria) 嘌呤代谢紊乱血尿酸增多尿尿酸排泄增多尿酸结石 4、低枸橼酸尿症(Low urinary citrate ),18,尿路结石 Urolithiasis 第一节 Introduction,尿路

8、结石形成的原因 一 、 个体因素：尿路局部因素 1、尿路感染(urinary tract infection)（1）菌落、坏死组织等可形成结石的核心； （2）某些细菌（如变形杆菌）能将尿素分解成氨,使尿液呈碱性,促进磷酸盐沉淀。 2、尿路梗阻(urinary tract obstruction) 尿液吸收致成石物质过饱和；涡流使成石物沉淀；微小结石不易排出。 3、异物 导尿管(catheter) 手术缝线(sutures) 其他异物(foreign matter),19,Causes of Stone formation,20,Causes for Stone formation,21,尿路结

9、石Urolithiasis 第一节 Introduction,尿路结石形成的原因 二 、 环境因素: 1. 饮食(dietary) 水摄入不足 高蛋白饮食 钙摄入过多或不足 钠摄入过多 镁摄入不足 维生素A或维生素B6摄入不足 营养不良与小儿膀胱结石的形成有密切的关系,22,尿路结石Urolithiasis 第一节 Introduction,尿路结石形成的原因 二 、 环境因素: 2. 气候(climate) 气候炎热、出汗多，尿液浓缩，尿液 晶体物质过饱和。 日照长，1，25二羟维生素D3增加，促进肠道对钙吸收,23,尿路结石Urolithiasis 第一节 Introduction,尿路结

10、石形成的原因 二 、环境因素: 3. 药物(medicine) 糖皮质激素 维生素C、D 磺胺 三聚氰胺,24,尿路结石 Urolithiasis 第一节 Introduction,结石的成分与性质 成 分 比例 颜色 表面 X线 尿pH 草酸钙 8090% 棕褐色 粗糙 显影 偏酸 灰黄色 颗粒状 偏碱 磷酸盐 1015% 灰白色 质脆 ,分 显影 碱性 层状结构 尿酸盐 510% 蛋黄色 光滑,硬 不显影 酸性,25,尿路结石 Urolithiasis 第一节 Introduction,病理及病理生理(Pathophysiology) 1、直接损伤：黏膜充血、水肿、糜烂或脱落，进而导致溃疡

11、、肉芽肿或瘢痕性狭窄，偶有恶变。 损伤 2、引起梗阻(Obstruction)：致肾积水， 肾功能损害 感染 梗阻 3、诱发感染 (Infection) 三者互为因果关系,26,Hydronephrosis ,infection and dysfunction caused by the stones,27,Renal tumor caused by stones,28,Renal tumor caused by stones,29,Classification of urinary stones,renal calculi,ureteral calculi,vesical calculi,L

12、ower urinary tract stone,urethral calculi,Upper urinary tract stone,30,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石 Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,上尿路结石在肾盏内形成，停留在肾盏或肾盂中，逐渐增大，较小的结石可以下移至输尿管，主要停留在输尿管的三个生理性狭窄部位： 肾盂输尿管交界处 跨越髂血管处 膀胱壁内段,31,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石 Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,Staghorn stone,

13、32,Kidney and Ureter Stone,33,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石 Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,一、临床表现 clinical manifestation 疼痛（colic） 血尿（hematuria） 部位：上腹部或腰肋部 程度：与结石的位置、大小、形态密切相关 典型：肾绞痛(renalcolic ),34,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石 Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,肾绞痛 renalcolic 突然发作 刀割样 持续性疼痛，阵发性加

14、剧 放射性 伴随症状：辗转不安,出冷汗, 恶心呕吐,尿频 尿急,35,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石 Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,血 尿（hematuria） 镜下血尿为主，多在疼痛发作后出现,36,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石 Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,尿 砂 (urinary calculi ) 少数病人有此症状，是尿石症的有力证据,37,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Dis

15、ease）,尿频、尿急、尿痛 脓尿、 少尿、无尿 慢性尿毒症 腹胀 便意感频繁 腰部包块,其 他 症 状,38,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,二、诊 断(diagnosis) 1、病史及体征 2、实验室检查 3、影像学检查,39,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石 Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,病 史 及 体 征 1、肾绞痛及血尿史 2、自然排石史 3、贫血 4、肾区压痛及叩击痛（意味着并发感染或梗阻） 5、包块,40,尿路结石 第二节

16、肾与输尿管结石Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,实 验 室 检 查 1、尿常规 2、尿生化(urine testing) 24小时尿Ca+、P=、UA、 OX=、 Mg+ 3、血生化 血Ca+、P=、UA、 4、肾功能测定 BUN Creat,41,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,影 像 学 检 查 1、X线检查(X ray) 尿路平片 KUB 排泄性尿路造影Intravenous Pyelography, ivp 逆行尿路造影 Retrog

17、rade Pyelography,R P 2、B 超(ultrasound) 3、C T,42,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,超声(ultrasound) 筛选性和随诊性检查手段 可了解肾积水程度和肾实质厚度 可了解肾血流情况 可检出阴性结石 对肾结石敏感性高， 对输尿管结石敏感性不高 将大的肾结石显示为多个较小结石 有假阳性,43,尿 路 平 片（KUB） 90 %以上的尿路结石可以在X线尿路平片上显影。 应注意与胆结石、粪石、肠系膜淋巴结钙 化、骨岛、脊椎横突盆腔静脉石、动脉壁钙化、 造影剂污染

18、相鉴别。 不足：阴性结石不显影,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,44,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,排泄性尿路造影（ivp） * 进一步确定结石的位置 * 证实尿路有无梗阻存在 * 了解肾功能情况 * 鉴别尿路外的阴影,45,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石 Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,逆行尿路造影（R P） * ivp诊断不明确 * X线不

19、显影的结石 * 碘过敏 * 肾功能差，ivp肾脏不显影,46,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石 Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,CT * 理论上不存在漏诊的可能性 * 可显示X线不显影的结石 * 不需要对比增强剂 * 难以鉴别输尿管下段结石和盆腔静脉石,47,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,三、鉴别诊断(differential diagnosis ) 慢性肾盂肾炎 尿路肿瘤 腰肌劳损 胆石症 胆囊炎 阑尾炎,48,尿路结石 第二节 肾与输

20、尿管结石Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,四、 治 疗(Treatment) 根据结石的大小、位置、数目以及有无感染、梗阻、肾功能损害等并发症存在及全身情况决定治疗方法,结石治疗的个体差异,患者差异 结石大小 结石位置 结石成分 解剖因素 感染与否 治疗经历 病人状况,医疗差异 医生能力 医疗设备,综合性因素决定治疗方案的选择,50,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,急诊治疗 关键： 止痛； 治疗结石堵塞尿道导致的尿潴留； 治疗结石梗阻导致的肾

21、功能不全(高水平血清尿素氮和肌酐，高血钾，钠水潴留)； 控制感染。,51,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,保守治疗(Conservative treatment) 适应症：结石0.6cm,光滑,无梗阻,无感染 1、大量饮水(2000 ml/d) 2、1受体阻滞剂(如坦索罗辛) 3、中草药治疗 4、控制感染 5、其他,52,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,输尿管结石直径7mm，自排率相当低,2006 EUA G

22、UIDELINES ON UROLITHIASIS,外科治疗方式,ESWL URS PNL LC 开放手术 （open sugery）,尿石症治疗的微创时代,体外冲击波碎石（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL） 输尿管肾镜取石术（Ureterorenoscope Lithotripsy, URL） 经皮肾镜取石术（Percutaneous Nephrolithotripsy, PNL）,55,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,体外冲击波碎石 Extra

23、corpeal shock wave lithoripsy （ESWL）,发 展 史,1969年联邦德国Dornier公司开始研制 1980年慕尼黑Chaussy等首先用于临床 1984年获FDA批准 1985年国内研制成功 目前约70 80%ESWL,57,碎石机种类,基本结构由冲击波发生器、聚焦装置、冲击波传播系统、定位系统及操作台等组成。 液电式 微爆炸式 压电式 聚能聚光式 电磁式,58,59,ESWL,60,适应证(Indications for ESWL),肾结石： 直径 2cm 表面积 300mm2 （ 表面积=长宽0.25） 输尿管结石 膀胱结石,61,禁忌证(Contrain

24、dications for ESWL),结石远端尿路梗阻(Obstruction in the distal urinary tract of stones) 妊娠(Gestation) 出血性疾病(Bleeding disorders) 急性尿路感染，泌尿系活动性结核(Acute urinary tract infection, Urinary tract active tuberculosis) 育龄妇女下段输尿管结石(Women of childbearing age with distal ureteral stones ) 过于肥胖或严重骨、关节畸形(Severe obesity,

25、severe bone and joint deformities) 严重心脑血管病，心脏起搏器患者已不再是禁忌(Serious cardiovascular and cerebrovascular disease, Patients with pacemakers are no longer the contraindications),62,影响ESWL的因素,ESWL 治疗3 个月后结石排净率可达85 % 结石相关：大小、数量，部位，成分，停留时间 肾脏相关：肾脏解剖，肾功能，引流 患者相关：体重指数，活动，饮水量 碎石机及碎石操作,63,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石 Urolith

26、iasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,手 术 治 疗 1、非开放性手术腔内手术 输尿管肾镜取石（Ureteroscopy） 经皮肾镜取石 （Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL）,64,Endoscopy surgery,65,Ureteroscopy,录像,近段输尿管结石,对于大于1cm的输尿管近段结石，纤维输尿管镜治疗作为一线治疗手段，效果可能更好。,67,Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL,手术治疗,2、开放性手术,69,Open surgery,输尿管切开取石（Ureterolith

27、otomy) 肾盂切开取石（Pyetolithotomy） 肾实质切开取石（Nephrolithotomy） 肾部分切除取石（Nephrectomy，partial） 肾切除术（Nephrectomy）,70,Open surgery: Nephrolithotomy,71,Open surgery: Ureterolithotomy,72,尿路结石 第二节 肾与输尿管结石 Urolithiasis （Kidney and Ureter Stone Disease）,双侧上尿路结石手术的治疗原则 (Principles of surgery treatment for bilateral upper urinary tract stones) 1、双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧，条件许可， 可同时取出双侧结石; 2、一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石; 3、双侧肾结石，先处理简单安全的一侧;