食管疾病.ppt

1、食管疾病 -食管癌,食管癌是世界六大恶性肿瘤之一，我国是世界发病率和死亡率最高的国家。,流 行 病 学,1.有明显的地域性 全世界：高发于中亚、非洲、法国北部 我国：华北三省（河南、河北、山西） 闽南和 广东潮汕地区、苏北地区 2.发病率男性女性约2-4:1,病因,地域、种族比较明显 烈性酒 吸烟 饮食习惯：食物过热、过硬、进食过快 食管疾病：食管炎症、白斑、贲门失弛缓症等 致癌物质：亚硝胺（腌制食物）、霉菌,病理改变,鳞癌占90%95%，腺癌占5%7% 中段最多约占50%， 其次为下段占33.2%43.3%， 上段最少占5.8%15.3 %。 1958年我国学者提出的髓质、蕈伞、溃疡、缩窄四

2、型，目前被临床上广泛采用。,分段标准,颈段自环状软骨到胸腔入口（胸骨上切迹）（距上切齿18cm左右）。 胸内分三段。 胸上段从胸腔入口到气管分叉（距上切齿约24cm）。 胸中段为将气管分叉到食管胃交界部全长二等分之上半部（下界距上切齿约32cm）。 胸下段为上述二等分之下半部（下界距上切齿约40cm）。,扩散及转移,食管癌的扩散分3个方式： 直接浸润：癌细胞随病期的进展由粘膜经粘膜下、肌层、食管外膜而到达周围相邻组织器官，如气管、支气管、肺、胸膜、心包及主动脉，如溃破形成瘘则发生严重并发症而死亡，癌组织不但向纵深发展，还沿食管长轴及周径漫延。 淋巴道转移：食管癌主要沿淋巴通路转移。最多转到纵隔

3、淋巴结，依次而下为腹部淋巴结及颈部淋巴结。 血运转移：食管癌血运转移较淋巴道的发生率低，但晚期也可以转移到各脏器，肝，肺，骨。,临床表现,进行性吞咽困难：吞咽梗噎感-硬食困难软食困难-滴水不入 胸骨后疼痛 体重减轻 食欲下降 侵犯表现：声嘶、呕血、咳嗽、反复肺炎 转移表现,早期表现,咽下食物梗噎感，常因进食固体食物引起，第一次出现梗噎感后，不经治疗而自行消失，隔数日或数月再次出现。 胸骨后疼痛，常在咽下食物后发生，进食粗糙热食或刺激性食物时加重。 食物通过缓慢并有滞留感。 剑突下烧灼样刺痛，轻重不等，多在咽下食物时出现，食后减轻或消失。 咽部干燥与紧缩感，食物吞下不畅，并有轻微疼痛。 胸骨后闷

4、胀不适。,中、晚期症状,1.吞咽困难： 进行性吞咽困难是食管癌的主要症状。初起时进食固体食物有梗噎感，以后逐渐呈进行性加重，甚至流质饮食亦不能咽下。 2.疼痛和呕吐： 见于严重吞咽困难病例，多将刚进食之食物伴同唾液呕出呈粘液状。疼痛亦为常见症状，多位于胸骨后，肩胛间区，早期多呈间歇性，出现持续而严重的胸痛或背痛、需用止痛剂止痛者，为晚期肿瘤外侵的征象。 3.贲门癌患者可出现便血、贫血。 4.体重下降及恶病质： 因长期吞咽困难，引起营养障碍，体重明显下降，消瘦明显。出现恶液质是肿瘤晚期的表现。 5.邻近器官受累的症状： 肿瘤侵及邻近器官可引起相应的症状。,体征,早期患者无明显体征。晚期病例可有锁

5、骨上淋巴结肿大，消瘦及恶液质，晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。,诊断,1、病史 2、X线食管钡餐造影 3、纤维食管镜检查 4、食管脱落细胞检查，我国首创。 5、食管镜检查同时作染色检查法。 6、超声内镜（EUS）检查来判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度。 7、CT检查：可了解肿瘤向腔外扩展情况及淋巴结转移情况。（颈+胸+腹）,食管癌早期影像学表现,X线检查对于食管癌的早期诊断是一项重要的诊断手段。X线检查方法简便，病人容易接受。早期的X线征象有：粘膜皱褶增粗、迂曲或虚线状中断、或食管边缘发毛。小充盈缺损，或较扁平或如息肉状，最小直径约0.5cm。小溃疡龛影，直径从0.20.4cm；局限性管

6、壁发僵或有钡剂滞留。由于病变轻微，X线钡餐检查在早期病例中的阳性率仅为70%左右。中晚期食管癌均可在食管X线钡餐检查发现明显充盈缺损等典型的X线征象。,食管癌中晚期影像学表现,（一）髓质型:病变显示 为不规则的充盈缺损，有 不同程度的管腔狭窄，病 变的上、下缘与正常食管 交界处呈斜坡状，病变区 黏膜消失或破坏，常有大 小不等的龛影，常见软组 织肿物阴影，钡剂通过有 梗阻，病变上部食管多有 较明显的扩张,（二）蕈伞型 :有明显的充盈缺损，其 上下缘呈弧形，边缘锐利，与正常食 管分界清楚，可有浅表溃疡，病变区 黏膜破坏、紊乱，伴明显软组织阴影 者少见。钡流部分受阻，上部食管有 轻度至中度扩张,（三

7、）溃疡型 :显示大小和形状明显不同 的龛影，在切线位可见龛影深入食管壁内， 甚至突出于管腔轮廓之外。溃疡边缘隆凸者 ，X线显示“半月征”。钡剂通过无明显阻 塞，或管腔仅呈轻度狭窄，上部食管亦多无 扩张,（四）缩窄型：病变为短的环状狭窄，通常累及全周，长度不超过5cm，表面糜烂，多无溃疡，缩窄上方高度扩张,以上分型以髓质型最常见，蕈伞型次之，其他各型较见。此外还有少数病例从X线上不能分型。,鉴别诊断,（一）食管良性肿瘤 （二）贲门痉挛 （三）食管疤痕狭窄,治 疗 Treatment,外科治疗 Surgery： 五年生存率约在20%左右，故为各种治疗方法中首选。 适应症： 病变未侵及重要器官，身体

8、其他器官无转移，淋巴结无转移或转移不多。,手术基本思路,1.胸内肿瘤切除（食管大部切除） 2.食管替代物的制备（胃，空肠，结肠） 3.消化道重建（颈部或胸内吻合） 4.清扫相应部位的淋巴结（双侧喉返神经）,放射治疗,术前放疗：可增加手术切除率，提高远期生存率； 术后放疗：对术中切除不完全的残留癌组织在术后3-6周开始放疗。 单纯性放射治疗：多用于颈段、胸上段食管癌；也可用于有手术禁忌且病人尚可耐受放疗者 三维适形放疗技术是目前较先进的放疗技术,化学治疗,常用方案 对于食管鳞癌： DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有： DDP+ TXT（顺铂加多西紫杉醇） DDP+

9、 PTX（顺铂加紫杉醇） Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶） 对于食管腺癌，常用的方案是： ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）,食管癌分期治疗模式,期： 首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。 期： 首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助

10、化疗。,期：对于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。 与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。 对于不能手术的期患者，目前的标准治疗是放射治疗，有条件的医院可以开展同步放化疗的研究（含铂方案的化疗联合放射治疗）。 对于以上期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。建议病人对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。,期 以姑息治疗为主