外科学课件： 腰椎间盘突出症

1、如何在医学考试中得高分-北大经验,你的选择？,1,2,你的选择？,1、外科学：838页 2、外科学见习指导：30页,1,2,怎么办？,如果让我直接背试卷答案就好了? 答案：1、如何准确把握重点、难点？ 2、如何把书从厚读薄?,示范（1）,考题：化脓性骨髓炎大片死骨的原因： A:骨膜血管断裂。B;脓肿直接破坏骨组织。C:全身抵抗能力差。D：大量菌栓堵塞血管。,腰椎间盘突出症protrusion of lumbar intervertebral disc,广西医科大学第一附属医院脊柱骨病外科 刘云,定义： 腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，髓核向外突出，刺激或压迫神经

2、根、马尾神经引起腰腿痛为主要症状的一种病变。 3者关系：纤维环 髓核 神经,关于腰椎间盘突出的几个概念,1、直腿抬高试验： 2、直腿抬高试验加强试验 3、放射痛 4、踇趾背伸肌力 5、趾背伸肌力,1、右手握膝、左手握踝 2、60度以内出现坐骨神经痛为阳性,缓慢降低高度，疼痛消失后再背屈踝关节，再次出现疼痛（+）,典型病例（1）,主诉：腰痛5年，放射性右腿痛1年 职业：教师 既往史：腰部扭伤病史 体征：腰4/5棘突间右侧椎旁压痛，右臀部、大小腿外侧浅感觉减退，右侧直腿抬高试验阳性（35度），右踇趾、小趾伸肌力量减退。 诊断：？,术后2周,典型病例(2),主诉：腰痛伴放射性右腿痛2个月 职业：工人

3、 既往史：搬重物扭伤,查体：腰4/5、腰5/骶1左侧椎旁有压痛，右小腿外侧浅感觉减退，右踇背伸、趾背伸肌力减弱，右足背、足底浅感觉减退。 诊断：,解 剖,脊柱结构 生理弯曲 脊柱单元 腰椎负担重，活动度大，容易劳损,解 剖,椎间盘结构： 软骨板 纤维环 髓核（弹性胶原） 椎间盘是最大的无血管结构，一旦损坏无法 自愈。典型的椎间盘蜕变开始于青年时期 脊髓 神经根,病 因,椎间盘退行变是基本病理改变 损伤 急性暴力 积累性伤力 （ 长期站立、久坐） 遗传 20岁以下患者常有家族史 妊娠,分 型,膨隆型 纤维环部分破裂，表层完整， 突出型 纤维环破裂，仅后纵韧带包裹，表面不平 脱出型 游离型 Sch

4、morls结节 髓核组织经上下软骨板进入到椎体,临床表现,20-50岁 男女比例4-6：1 腰痛：是大多数患者最先出现的症状，进行性的纤维环 破裂刺激窦椎神经引起的牵涉痛导致后腰背痛，纤维环完 全破裂后髓核组织进入椎管后腰痛可能缓解。,临床表现,坐骨神经痛 一、神经根机械性压迫 1）张力性机制 多见于年轻人 直腿抬高试验阳性，站立、步行后症状可缓解 2）压迫性机制 多见于老年人 直腿抬高试验阴性，站立、步行后症状可加重 二、神经根接触髓核组织产生炎性反应，受压神经水肿加重症状 马尾神经受压 二便障碍，鞍区感觉异常,张力性机制,压力性机制,体 征（1）,腰椎侧突 减轻疼痛的代偿性姿势 腰部活动受

5、限 以前屈活动受限为主 棘突压痛，腰肌紧张，骶棘肌痉挛 直腿抬高实验以及直腿抬高实验加强实验,体 征（2）,神经系统： 感觉异常 L5 小腿前外，足背 S1 外踝，足外侧 肌力下降 L5 踝及踇背伸肌力下降 S1 趾跖屈力下降 神经反射 S1 跟腱反射减弱,X-RAY,显示间盘变性的间接征象,鉴别诊断,以腰痛为主的疾病 腰肌劳损 椎弓峡部不连滑脱 第3腰椎横突综合征 腰椎结核 、肿瘤 腰痛伴有坐骨神经痛 椎管狭窄症 神经根及马尾肿瘤 坐骨神经痛为主的疾病 梨状肌综合症 盆腔疾病,非手术治疗,经过保守治疗有相当高的好转比例 适用于年轻，初次发作，病程短的病人，休息后可自行缓解，X-RAY无椎管狭

6、窄。年轻病人发病机制是神经根张力增加，保守治疗使hofmann韧带松弛以及椎间盘皱缩可使症状减轻，但对压力机制为主的老年病人效果差 1 卧床休息 卧床一周，带腰围活动4周，避免负重及剧烈运动 2 骨盆牵引 膨出型PNP 每天2小时 持续一周 3 理疗推拿 4 药物治疗 双氯酚酸钠 塞来西布 脱水药物 5 腰背肌肉锻炼,手术治疗,切除压迫神经根的突出的髓核组织是脊柱外科医生最有价值做的手术之一，但是除了马尾综合症，坐骨神经痛不行手术治疗并不会危及生命。做椎间盘手术的目的是在极少并发症的情况下迅速缓解症状，如果术后仍需要数周乃至数月才缓解，与腰间盘突出自然转归无区别，则为无效手术。,手术指征,1、

7、半年以上非手术治疗无效的 2、中央型突出有马尾神经综合征 3、有明显的神经受累表现者 Tips 出现肢体麻木症状意味着神经根受压变性的开始,术前准备,详细体格检查 确定腰椎间盘突出的部位 腰椎正侧位X片 仔细阅片腰椎骶化及骶椎腰化 CT及MRI检查 定位及排除椎管内其他病变 选择合适的手术方式 微创手术 椎板开窗减压髓核摘除术 经皮穿刺髓核汽化消融 健康教育 教会病人术后康复训练的办法 教会病人如何床上小便,手术心得(TIPS),手术体位 俯卧位 体弱者可侧卧 术中定位 平髂脊连线为L45间隙 暴露骶骨斜坡 提拉L5脊突可见小关节活动 C臂机定位 敲击骶骨和椎板 手术切口 约4CM左右，尽量显

8、露骶骨斜坡以便定位，切口太 小不利于手术操作，使自己陷于被动 紧贴椎板剥离软组织出血少,椎板开窗充分 黄韧带附着于椎板的上2/3。术中应 切除上、下椎板1/3利于减压探察。 椎板内聚明显的病人应该将侧隐窝 充分减压,TIPS,切除黄韧带的时候用刀尖在直视下逐渐切开，并建议使用神经剥离子协助操作。 突破黄韧带后，应用神经剥离子伸入探察，分离粘连的硬膜。 使用椎板咬骨钳时，切忌使用撕扯动作，应该将骨组织咬断后取出 探察椎管的关键在于确认神经根及硬膜的位置 用指尖轻触可以帮助该间隙椎间盘突出的部位和程度,TIPS,TIPS,椎管内静脉出血建议使用明胶海绵和脑棉片压迫，止血后应该尽量清除残余的明胶海绵

9、，有明确血管出血者使用双极电凝器止血。 牵拉神经应轻柔，避免过长时间地牵拉 比较大的突出物可以切除全椎板取出，或者双侧椎板开窗，禁忌过度牵拉神经根。,TIPS,尖刀切入间盘约1.5cm,大约为刀尖的长度。 尽量保留软骨板，减少椎间隙感染的机会 髓核钳应该伸入椎间隙再张开取髓核组织。尽量取净髓核组织。 尽量缝合破损的硬脊膜 椎管内手术后必须放置引流管,TIPS,术后椎管内注射地塞米松10mg有助于水肿的神经根恢复，注射玻璃酸钠防止粘连 椎管内应彻底止血 术后24小时严密观察双下肢及会阴部神经功能，如果出现神经受压症状进行性加重，应手术探察。,TIPS,术后脑脊液漏应及时处理 可引发患者头痛，呕吐（低颅压） 伤口难以愈合 引起椎管内感染 术后引流量比较多而且稀释应考虑脑脊漏 对策：早期拔除引流管 头低脚高位平卧 乙酰唑胺口服 补充生理盐水或者平衡盐溶液 脑脊液浸泡伤口不愈合者，俯卧位+伤口皮肤压迫 ，必要时行清 创+皮瓣转移手术,术后处理,术后48小时内拨引流管 术后卧