诊断学课件：22诊断疾病的基本步骤和临床思维方法

1、2020/9/16,1,诊断疾病的基本步骤和临床思维方法,2020/9/16,2,临床思维是在临床实践中的一推理过程诊断是一种符合临床思维逻辑的判断,-反映医师的水平、能力,2020/9/16,3,诊断疾病的步骤,搜集临床资料 分析、综合、评价资料 提出初步诊断 验证或修正诊断,2020/9/16,4,疾病诊断过程,问诊+体检,常规辅检,分析、评价、推理,初步诊断,治疗+观察,最后诊断,特殊检查,临床经验 专家观点,医学知识 循证医学,2020/9/16,5,搜集临床资料,2020/9/16,6,一、病史采集,要求： 真实、系统、全面 该问什么，应该怎么问？-具有艺术性 病史资料的不完整、不确

2、切-误诊、漏诊,2020/9/16,7,要求： （1）系统、完整 （2）针对性 边查边问、边查边想、推理分析 注意：医德、技巧、方法、顺序、隔离,二、体格检查,2020/9/16,8,三、实验室及辅助检查,合理选择：不同疾病具有需求的差异性 怎么选择、怎么分析、何时检查？ 检查的意义 检查的敏感性、特异性、准确性 检查的安全性 检查的时机 检查的成本与效果分析,2020/9/16,9,分析、综合、评价资料- 逻辑推理过程,2020/9/16,10,分析、综合、评价资料,一、确定主要临床问题 二、准确表述临床问题 三、辅助检查必须与临床资料相结合 （1）假阴性和假阳性可能 （2）稳定性如何 （3

3、）准确性，误差大小 （4）真实性,2020/9/16,11,可能是主观、片面病情发展的不充分病情变化的复杂性 医师认识水平的局限性,提出初步诊断,2020/9/16,12,通过必要的治疗客观细致的病情观察必要的特殊检查,验证或修正诊断,2020/9/16,13,临床思维方法,2020/9/16,14,临床思维方法,是一种逻辑推理方法 普遍的规律应用的特定的个体的思维过程 分析性推理和非分析性推理两种方式,2020/9/16,15,临床思维的两大要素,临床实践 发现问题、分析问题、解决问题 科学思维 比较、推理、判断的过程,2020/9/16,16,诊断思维中应注意的问题,现象与本质 主要与次要

4、 局部与整体 典型与不典型,建立诊断时需注意的几个问题 -辨证逻辑思维,2020/9/16,17,临床思维的几种方法,（一）推理 演绎推理 归纳推理 类比推理 （二）横向列举 可能的诊断（排除诊断） （三）模式识别 典型的、特定的（直接诊断） （四）对具体病例的诊断 程序性,2020/9/16,18,排除诊断法,特点：是通过鉴别诊断的方法，逐步缩小诊断范围，是一种常用而有效的诊断方法；常用于原因不明、病情复杂、表现不典型者 优点：思路宽广、分析全面、而且有利于对资料进一步收集、检查与鉴别 缺点：繁琐,2020/9/16,19,直接诊断法,诊断条件-来自实践经验总结、专业会议制订的标准 优点-直

5、接、快捷 转移性右下腹痛-阑尾炎 缺点-思路狭窄、易形成思维惰性；尤其对于经验不足者或是不典型疾病易致误诊、漏诊 小细胞低色素性贫血-/- 缺铁性贫血,2020/9/16,20,可见，要诊断一种疾病， 有时需作极大的努力,Not so easy！,2020/9/16,21,反复实践，验证诊断,观察病情 进一步辅检 病例讨论 诊断性治疗 尸体解剖,2020/9/16,22,诊断思维基本原则,首先考虑多发病、常见病 首先考虑器质性疾病 首先考虑可治性疾病 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 尽可能“一元论” 实事求是的原则 以病人为整体的原则：抓主要矛盾,2020/9/16,23,循证医学与临床

6、,循证医学的核心思想：临床证据、医师经验、患者意愿相结合来制定医疗决策 循证医学重视当前可得的最佳临床证据,experienced-based medicine -evidence-based medicine,和谐医疗,2020/9/16,24,临床诊断思维的特点,对象的复杂性 时间的紧迫性 资料的不完备性 诊断的概然性 诊断的动态性,2020/9/16,25,常见诊断失误原因,病史资料不完整、不确切-“材料问题” 观察不细致或检查结果误差较大-“眼力问题” 医学知识不足，缺乏临床经验-“孤陋寡闻” 其他原因,2020/9/16,26,医学是一种不确定的科学和 什么都可能的艺术！,重视三基：

7、基本理论，基本知识，基本技能 重实践，多实践 良好的临床思维方法： 纵向思维方式和横向思维方式,2020/9/16,27,27,Professional values, Attitudes,Communication Skills,Critical Thinking,Information Management,Population Health,Clinical Skills,Scientific Foundations,No clinical skills, Not a doctor!,No other domains skills, Not a qualified doctor! Not a good doctor!,提高临床思维-经验分享,2020/9/16,28,牢固掌握基础医学知识 拓宽自己的知识面：自然科学、社会科学、生活知识、社会经验 及时从错误、失败中学习，总结经验教训 借鉴别人的经验，注重证据 注重临床实践：病人是最生动的教材 Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom,提高临床思维-经验分享,2020/9/16,29,临床诊断的内容和格式,病因诊断 病理解剖诊