低温疗法概述

1、低温疗法概述低温疗法：是一种以物理方法将患者的体温降低到预期水平而达到治疗疾病目的的方法。根据治疗温度的不同，分为深低温治疗、低温治疗、亚低温治疗等。 近几年，国外率先开始使用亚低温（30-35）治疗脑缺血、脑缺氧和脑出血病人，取得了令人嘱目的研究成果。临床深低温治疗的应用和研究由来已久，低温在心外科和神经外科手术中已得到广泛应用，并取得良好的脑保护作用，但体温低于28时,常诱发心律失常、凝血机制障碍等严重并发症。因此从80年代起，深低温已很少应用，80年代末，研究发现脑温下降23（亚低温）对缺血性脑损伤也有保护作用，且无深低温所致的各种并发症，使低温治疗重新引起人们的兴趣。近几年，国外率先开

2、始使用亚低温（30-35）治疗脑缺血、脑缺氧和脑出血病人，取得了令人嘱目的研究成果，1996年Metz对一组重型颅脑外伤患者采用冰毯机体表降温，结果10例中有7例恢复伤前的正常状态，认为低温（32.5-35）可降低颅内压；同年Reith对390例脑卒中患者的临床观察中发现脑卒中后及时降低体温有助于减少病死率。亚低温疗法疗效研究发现亚低温对脑血流有调节作用、降低脑氧代谢率和改善细胞能量代谢、减少兴奋性氨基酸的释放、减少氧自由基的生成、减少细胞内钙超载，增加神经元泛素的合成、减少神经元坏死和凋亡、促进细胞间信号传导的恢复、减少脑梗死的面积、减轻脑水肿和降低颅内压等。研究还发现低温对血压、血氧分压、

3、二氧化碳分压、血pH值和血糖无影响，对实验动物心、肺、肾、小肠也未见病理性损害，说明低温并不增加其他组织器官的损害。临床上亚低温疗法主要适用于重型颅脑损伤、脑出血、脑缺血、复苏后脑病、严重的蛛网膜下腔出血及中枢性高热等症。一般说来,颅内压增高伴有躁动不安、体温升高、抽搐、去大脑强直等现象,GCS78 分以下为适应症。自主呼吸停止经抢救仍未恢复者,一般不主张亚低温治疗。医学原理亚低温治疗是神经内科疾病治疗手段之一，运用条件已成熟。在脑卒中的治疗中，以全身或局部体表降温术和中度低温较为常用，我科已开展大面积脑梗塞亚低温治疗、亚低温结合微侵袭颅内血肿穿刺术治疗高血压脑出血和亚低温结合持续静注尼莫通治

4、疗重症蛛网膜下腔出血等临床应用研究。临床脑炎高热昏迷和中枢性高热等患者均可运用亚低温治疗，可望改善患者预后，提高临床疗效。 新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy, HIE）是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，并可产生永久性神经功能障碍，窒息引起的 缺氧缺血性脑损伤的发生率，最高可达57%；其病死率及后遗症发生率高至30%。近年来，亚低温疗法（降低脑温24）对缺氧缺血性脑损伤具有明显的保护作用，引起国内外学者的关注。新生儿如出现新生儿窒息，应早期应用亚低温治疗，越早越好，快速降温。治疗时间约为72小时。亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工

5、冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，再配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用，门急诊常用于心肺复苏后病人。近年来国内外学者在心肺复苏后脑保护、脑复苏方面做了大量的研究,其中亚低温治疗在目前研究中被认为是最有效的治疗脑复苏的方法之一1亚低温的概念 国外学者一般按体温将治疗分为4类。超深低温：416深低温：1728。中低温：2933。轻低温：3436。国内外学者又将后二者称为亚低温。20世纪90年代以来，临床研究发现3235亚低温能显著降低重型颅脑损伤患者的病死率1。 2亚低温实施的

6、方法 2.1冰袋降温 是临床上常用的方法，其方法为将冰袋用毛巾包裹置于枕后及全身大血管表浅处。但冰袋降温法致亚低温状态还存在一些问题:一是传统的清水冰袋形状固定，不易与体表充分接触；二是降温速度慢，体温降低速率是0.9/h，低温状态不恒定2，单纯冰袋降温常对于亚低温状态的维持有一定难度，并要定时更换冰袋，特别对于整个头部降温有一定的局限性，通常只作为其他诱导亚低温方式的联合辅助措施。 2.2医用冰毯降温法 目前临床上亚低温疗法多采用降温毯+冬眠肌松剂,病人经412h达到亚低温的目标温度3，降温效果好，而且温度控制实施比较方便，减轻了护士的工作量。 2.3选择性脑亚低温 戴上“降温头盔”和“降温

7、颈围”，以亚低温仪对病人整个头部及颈部进行有效的降温，维持脑温在3335的水平。常用方法有冰帽或头部亚低温仪、医用制冷仪。一般在抢救开始后5分钟内即使用，1h后脑温即降至35以下。在降温的同时应用微泵静脉推注冬眠合剂(氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg+生理盐水50ml,24h推注维持)，以抑制寒战反应。一般降温37d撤去降温头盔和颈围,让病人自然复温4。 2.4静脉输注低温液体 静脉输注低温液体操作简单、方便,在临床常用于中枢性高热和超高热患者快速降温，也适合院外急救中的低温神经保护。此外还有体外循环、冰水腹腔或鼻腔灌洗、颈动脉冷血灌流和放置中心静脉降温导管、血液滤过等方式因操作复杂，临床应

8、用受到限制。3复苏后亚低温治疗的护理 复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者将其置于安静、空气新鲜的抢救室里，专人护理，准备好各种抢救器械，如:心电监护仪、吸痰器、呼吸机、抢救车、心电除颤仪等随时准备抢救5。此时除监测血压、脉搏、呼吸次数外，体温是非常重要的指标。要密切监测腋温和肛温甚至脑温度的变化，如果脑温度比腋温高0.5以上，就提示脑循环障碍有脑内热贮留现象，此时要及时行亚低温疗法6。 3.1体温的监测 将脑温维持在预置的3335之间，随时观察记录降温的时间、速度等，注意病人有无寒战，根据降温效果随时调节预置温度。如体温持续下降，难以维持，往往提示病人的病情危重，预后差。亚低温治疗期间持续监测体温

9、是取得预期治疗效果，减少并发症的保证。虽然脑内测温是监测亚低温治疗效果较可靠的方法，但它是有创的，并发症多，临床应用中有困难。当前以口腔温度、腋下温度及肛温进行综合判断。7 3.2呼吸道的管理 低温可引起呼吸减慢，换气量和潮气量下降，甚至呼吸抑制。实施亚低温疗法的患者要严格注意呼吸道的管理，保持呼吸道通畅。同时,镇静、肌松剂的应用可导致呼吸肌麻痹甚至呼吸停止。 因此，治疗过程中应密切观察呼吸频率、节律、氧饱和度，行机械通气者要严密监测呼吸机模式、参数的设定、调节等，注意患者气道的温化和湿化8。及时清除呼吸道分泌物及痰液，严格无菌操作预防肺部感染，必要时行气管切开(气管切开者按气管切开常规护理)

10、，做好血气分析，为医生的诊断治疗提供可靠的依据。 3.3生命体征的观察 亚低温治疗的患者，病情重，病情变化快，随时有生命危险，所以要严密观察血压、脉搏、心率、呼吸、神志、瞳孔改变。低温可使患者血压下降，心率减慢，呼吸减慢，如脉搏少于60次/min，血压低于8090/5059mmHg，意识障碍逐渐加深，瞳孔散大或极度缩小，对光反射消失提示病情恶化，应立即通知医生并积极投入抢救。如脉搏大于100次/分，血压增高或出现潮式呼吸，同样是病情危急的表现，也要做好抢救准备3.4循环功能监护 应严密观察循环系统功能，如ECG、血压、脉搏、心率、肢端循环及面色等，行24h动态心电监护。心率应维持在6080次/

11、min，舒张压5070mmHg，平均动脉压80mmHg。正常情况下，若亚低温治疗有效，病人应表现为血压正常、脉搏整齐有力、心率偏慢、肢端温暖、面色红润。若病人出现血压下降、心律不齐、肢端发绀、面色苍白，说明微循环障碍。10 3.5电解质及体液平衡监测 应严密观察患者尿液的颜色、性状和量，定时监测血生化参数，特别注意镁、钾、钙的变化，防止电解质紊乱。11 3.6凝血功能监测 由于低温血小板可粘附聚集成团，且外周血小板进入脾脏、肝脏增多，使血小板减少；同时低温条件下凝血因子的酶活性降低和血小板的凝血功能差，容易导致凝血功能障碍。进行亚低温中必须定期监测凝血4项，同时注意观察皮肤及粘膜有无出血等。

12、3.7颅内压和脑灌注压的监护 颅内压和脑灌注压能为判断病情提供可靠依据。采用常规腰椎穿刺测量颅内压，在监护中应注意以下两点：颅内压控制在20mmHg以下，如因肌颤或躁动引起颅内压升高，应及时调整冬眠肌松剂的滴速，脑灌注压维持在60mmHg以上，以保证脑组织充分灌注，防止灌注不足造成缺氧及局部脑温过高的继发性损害。12 3.8复温护理 亚低温治疗结束复温时应先撤去物理降温，让体温自然缓慢恢复，一般每24小时提升12，同时逐渐降低冬眠合剂的量，最后停用冬眠合剂。切忌突然停用冬眠合剂，以免病情反复。若体温不能自行恢复，可采用加盖被子、温水袋等方法协助复温。 4小结 心肺复苏患者应及早降温、平稳降温、

13、深度降温、持续降温、缓慢升温，配合正确科学的护理是亚低温复苏成功的关键，可明显降低死亡率和残降率，提高抢救成功率，提高了患者的预后水平，减轻了患者的神经功能缺损，促进了患者早日康复。既安全又有效且无严重并发症，临床切实可行，值得推广。心肺复苏患者应及早降温、平稳降温、深度降温、持续降温、缓慢升温，配合正确科学的护理是亚低温复苏成功的关键，可明显降低死亡率和残降率，提高抢救成功率，提高了患者的预后水平，减轻了患者的神经功能缺损，促进了患者早日康复。既安全又有效且无严重并发症，临床切实可行，值得推广。亚低温疗法可能成为急性出血坏死性胰腺炎的辅助手段 上海市第六人民医院的研究人员通过静脉输注5%的牛

14、磺胆酸钠（sodium taurocholate）在试验小鼠身上建立模型，探讨了亚低温疗法在出血坏死性胰腺炎中的应用价值。研究人员发现，若在辅助诱导药物后立即通过表面冷却的方法将小鼠体温降至32.033.0之间，并维持5小时以上，小鼠血中胰淀粉酶的含量和血管通透性指数均显著低于对照组，小鼠的生存时间也显著延长（中国危重病急救医学，2004，16：719722）。 快速诱导亚低温状态治疗致命性出血疗效好 在救治严重外伤患者时可通过降低患者的体温来减缓重要脏器的代谢，从而为抢救争取宝贵的时间。目前临床普遍接受的亚低温疗法的适宜温度为3233，但关于体温下降的速度还没有明确标准。美国研究人员通过切开

15、猪的髂动静脉建立致命性出血的动物模型。通过向主动脉内注射低温组织保存液的方法诱导亚低温状态。在对不同的诱导速度的比较之后，研究人员发现，诱导低体温状态的速度越快，试验动物的预后越好（J Trauma. 2004， 57：961969）。 调节性亚低温疗法有助于减轻脑组织缺血后的氧化应激反应 强制性亚低温状态是在大脑来不及发挥体温调节作用的情况下，迅速降低机体的核心温度。而调节性亚低温疗法则是通过降低脑内的体温调定点来降低机体的核心体温，并同时保留大脑的体温调节能力。有研究表明，调节性低体温对冬眠动物的大脑起到了保护作用。 美国研究人员以小鼠为试验模型，应用一种参与体温调节的重要化合物神经降压素

16、（Neurotensin）的类似物（NT77），在对窒息性心脏骤停小鼠进行复苏后8分钟，诱导调节性亚低温状态。在复苏后的2472小时，研究人员通过测定小鼠下丘脑中丙二醛（Malondia1dehvde，MDA）的水平发现，调节性低体温状态下脑组织中因再灌注引起的氧化反应明显弱于强制性低体温组Brain Res，2004，1017（12）：8591。 心肺复苏后应用亚低温疗法对肾功能有影响 在心肺复苏后应用亚低温疗法能够改善患者的神经系统功能，但有研究显示，亚低温状态可能对肾脏造成损伤。奥地利研究人员设计了随机对照临床试验来考察亚低温状态对心肺复苏后患者肾脏功能的影响。研究人员将60例复苏成功的

17、患者随机分为亚低温疗法组和正常体温组，并在复苏后24小时内检测患者的肌酐清除率（Ccr）。结果发现，体温正常组患者的Ccr值在24小时内即可恢复至正常水平；而亚低温治疗组患者在复苏后24小时，Ccr值仍低于正常，说明肾脏功能有一定程度的受损，在4周内这种异常可以完全消失（Resuscitation，2004，60：253261）。 特制头盔可选择性地为脑组织快速降温 亚低温疗法是目前为止最有效的保护神经细胞的方法，但在临床上要及时、安全地将脑组织温度降至理想的程度并非易事。美国医生从航天技术中获得了灵感，制成了一种特殊的头盔。研究人员通过随机对照临床试验研究证实，这种头盔能有效降低脑组织的温度

18、，同时对患者的系统体温影响甚微，从而避免了系统体温下降带来的并发症（J Neurosurg，2004，100：272277）。 亚低温疗法结合辅酶Q10帮助心肺复苏后患者的恢复 亚低温疗法能够改善心肺复苏患者的预后，辅酶Q10常被应用于神经元退行性疾病中，对神经元起到保护作用。英国研究人员设计了随机对照临床试验来探讨联合应用这两种方法能否进一步对患者有所帮助。研究人员将复苏后患者的体温控制在35，并给予辅Q10150mg，每日3次。治疗5天后联合治疗组和安慰剂组相比，生存率显著提高，评价神经系统功能的G1asgow评分也有所提高（Circulation，2004，110：30113016）。

19、血管内冷却法作为经皮冠状动脉介入术的辅助方法安全可行 美国研究人员将冶疗性低体温技术引入急性心肌梗死的诊断和治疗中。18名患者在血管内冷却法诱导的低体温状态下接受了经皮冠状动脉介入治疗。通过对梗死面积和介入术后心肌血液灌流的分析，研究人员认为，将亚低温技术作为介入治疗的辅助手段安全可行。并且，亚低温疗法能够帮助减小梗死范围和心肌的再灌注损伤（Am J Cardiol， 2004， 93：636639）。 缺血区的定向冷却能减轻脑梗死后的炎症反应 低体温状态具有神经保护作用，因此已有学者将其用于脑梗死的治疗，但通过降低全身体温的方法来降低脑组织的温度可能会带来很多并发症。美国研究人员因此创造性提

20、出了区域性冷却的概念。研究人员在梗死发生后先阻断大脑中动脉3小时，然后经大脑中动脉向缺血区域输注20的冷生理盐水6ml，并保证缺血区域在再灌注后的45分钟内维持低温状态。结果显示，这种方法能有效减轻脑梗死后缺血区的炎症反应Acta Neuropatho1Ber1，2004， 107：227234。 低温心肺旁路循环技术治疗胸-腹主动脉瘤安全有效 日本学者对17名胸-腹主动脉瘤患者应用低温心肺旁路循环技术，并对治疗效果进行了回顾性研究。研究人员认为，这种技术安全有效，并且能够有效保护肾脏功能，但呼吸系统并发症常见而且比较棘手（Asian Cardiovasc Thorac Arul，2004，12：6974）。 亚低温技术应用于颅内动脉瘤夹闭术安全 很多动物试验已经证明，亚低温疗法（3234）能够改善脑缺血性疾病的预后。瑞典麻醉科医生在359例患者颅内动脉瘤夹闭的围手术期应用亚低温技术，并积累了经验。Kimme P等人通过静脉持续输注4的生理盐水，将患者的体温控制在平均32.5，降温速度为4.0h。通过对病例的总结分析，研究人员认为这种方法是安全的。可能的并发症为血压、心率的波动，凝血异常和感染等（Br J Anaesth，2004，93：343347）。 心脏冠脉手术围术期应用亚