阵发性睡眠血红蛋白尿 .ppt

1、阵发性睡眠血红蛋白尿,徐 健 山东省立医院,阵发性睡眠血红蛋白尿,阵发性睡眠血红蛋白尿 ( PNH，Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria ) 是获得性造血干细胞良性克隆性疾病。 临床特征： 反复发作的慢性血管内溶血 不同程度的全血细胞减少 少部分患者可伴有血栓形成,PNH的发病必须具备两个条件,（内因） ：PIG-A 基因突变所致的GPI-锚链蛋白缺陷的造血干细胞。 （外因）：环境因素下，有缺陷的造血干细胞获得克隆生长优势。,PIG-A 基因突变 GPI-锚链蛋白缺陷 （CD55、CD59等蛋白合成减少） 缺陷的血细胞被激活的补体破坏 血管内溶血、血栓,PIG

2、-A基因突变,PIG-A基因位于Xp22.1。 基因突变具有异质性。现报道已发现100多种基因突变，累及多个编码区及剪接点 。 导致糖化磷脂酰肌醇（GPI）锚蛋白合成障碍 。 PIG-A基因突变可见于许多血液病，包括再障 （22%）、MDS（23%）、淋巴增殖性疾病（9.2%）、浆细胞病（12.9%），甚至正常人。,GPI Linked Proteins,Rosti, Haematologica, 2000,GPI 锚蛋白,包括CD55、CD59、C8bp、MCP、CD58、AchE、NAP、FcRIIIb、CD14、u-PAR等。其中以补体调节蛋白CD55和CD59最为重要。 CD55与C3

3、b或C4b结合，防止补体继续激活；CD59可防止C9的聚合及膜攻击复合物C5b-9的形成。 由于血细胞CD55和CD59缺失，最终导致异常血细胞对补体敏感的破溶。,GPI anchored Proteins,Johnson and Hillmen,Mol Pathol, 2002,PNH的克隆生长优势,PNH患者骨髓具有正常及异常造血细胞同时存在（CD59+及CD59-）。两群细胞体外生长能力均较正常对照为低，但PNH患者的异常血细胞比自身正常造血细胞具有一定优势，具有抗凋亡能力。 骨髓受到损伤，正常造血细胞受到抑制时， PNH克隆获得克隆生长优势。,PNH的克隆生长优势,缺乏GPI锚连蛋白的

4、PNH克隆不易被T细胞识别而杀伤 。 GPI锚链蛋白中包含多种造血细胞生长相关的蛋白，这组蛋白能够通过T细胞介导杀伤造血干/祖细胞或通过造血抑制因子抑制正常造血。而PNH克隆由于GPI锚链蛋白，固能逃避T细胞的杀伤和造血因子的抑制，从而发挥生长优势。,PNH的诊断实验,初筛试验： 血浆游离血红蛋白(FHb) 升高 结合珠蛋白(Hp) 降低 尿Rous试验 阳性,PNH的诊断实验,经典的诊断试验：补体溶血试验。 Ham试验 （阳性率为79%） 特异性高； 糖水试验 （阳性率88%） 特异性低； 蛇毒因子溶血试验 （阳性率为81%）。,PNH的诊断实验,诊断技术进展 流式细胞术检测GPI锚连蛋白缺

5、失细胞 嗜水气单胞菌毒素溶血试验 PIGA基因突变的检测,Flow Cytometric Analysis,Hillmen et al, NEJM, 1995,嗜水气单胞菌毒素溶血试验,原理： HEC毒素能特异地与细胞膜上GPI锚蛋白结合，随后立即聚合成多聚体，插入细胞膜的脂质双层，在膜上形成孔洞使细胞渗透压改变而溶破。含GPI锚链蛋白的红细胞越多，HEC毒素引起的溶血越严重，含GPI锚链蛋白的红细胞越少，则HEC毒素引起的溶血越轻。从而可区分正常人群和GPI锚蛋白缺陷的PNH患者。,方法：, HEC毒素溶血试验微量酶标 板法 HEC毒素溶血试验比色法,PNH的诊断实验,小结： Hams试验等

6、补体溶血试验 经典操作简单但难于标准化 适于基层单位 流式细胞仪检测技术 可靠 HEC毒素溶血试验 临床价值待观察 PIGA基因突变检测 尚为研究手段,PNH的治疗,红细胞输注 肾上腺糖皮质激素 雄激素 造血生长因子 低剂量联合化疗,PNH治疗进展,骨髓移植 唯一能治愈本病的方法。 指征：PNH合并骨髓增生低下，且反复发生严重血管栓塞性并发症的患者。 常用预处理方案：CTX/TBI或美法仑/CTX,PNH治疗进展,Eculizumab 人源性C5单抗 抑制C5转化酶，阻止膜攻击复合物形成。 控制溶血，减少输血，改善生活质量，安全有效。 （NEJM 2004;350:552）,PNH治疗进展,免疫抑制剂 ATG ALG CsA 适用于低增生性PNH。 针对扩增的毒性T淋巴细胞克隆。 注意：ATG和ALG作为抗体与人血细胞表面抗原结合形成免疫复合物易激活补体。,PNH治疗进展,GPI锚蛋白的输注 正常人高密度脂蛋白（HDL）、陈旧红细胞（35d）洗脱液、红细胞微颗粒（超声破碎红细胞）含有很多的CD55、CD59，若与PNH红细胞孵育24小时，发现红细胞恢复CD55、CD59的表达。有作者报道A型血PNH接受4单位O型血输注后，CD55、CD59的表达增加，提示