内科学_各论_疾病：胆囊结石_课件模板

1、内科学各论疾病部分 胆囊结石 内容课件模板,内科学疾病部分：胆囊结石,别名：,结石性胆囊炎。,内科学疾病部分：胆囊结石,身体部位：,腹部。,内科学疾病部分：胆囊结石,科室：,肝病肝胆外科。,内科学疾病部分：胆囊结石,简介：,胆囊结石是胆道系统中最常见的病变。根据其所在部位不同，可有胆囊结石、原发性或继发性胆总管结石，肝外胆管或肝内胆管结石之分。但临床实际上，单一部位的结石是可能的但并非常见，往往几种部位的结石在同一患者中同时存在。欧美各国的胆石症患者其胆石多发生在胆囊内，仅少数病例（10%25%）,内科学疾病部分：胆囊结石,简介：,是原发于胆管中。但在东亚、东南亚国家包括我国，特别是我国广大的

2、沿海地区，则大多数的胆石（50%90%）是胆管的原发性胆色素性结石。不同部位的胆石，其形态、大小和成分等一般都有明显的差别，因此可以推想其形成的机制也是不同的，而其临床症状和病理表现也将因人而异。,内科学疾病部分：胆囊结石,病因：,胆囊结石原因_由什么原因引起胆囊结石 （一）发病原因 胆囊结石的发病与年龄、性别、肥胖、生育、种族和饮食等因素有关，也受用药史、手术史和其他疾病的影响。 1.发病年龄 大多的流行病学研究表明，胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增加。本病在儿童期少见，其发生可能与溶血或,内科学疾病部分：胆囊结石,病因：,先天性胆道疾病有关。一项调查表明，年龄在4069岁的5年发病率是低

3、年龄组的4倍，高发与低发的分界线为40岁，各国的报道虽有一定差异，但发病的高峰年龄都在4050岁这一年龄段。 2.发病性别差异 近年来超声诊断研究结果男女发病之比约为12，性别比例的差异主要体现在胆固醇结,内科学疾病部分：胆囊结石,病因：,石发病方面，胆囊的胆色素结石发病率无明显性别差异。女性胆固醇结石高发可能与雌激素降低胆流、增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊动力、使胆汁淤滞有关。 3.发病与肥胖的关系 临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病,内科学疾病部分：胆囊结石,病因：,率为正常体重人群的3倍。肥胖人更易患胆囊结石的原

4、因在于其体内的胆固醇合成量绝对增加，或者比较胆汁酸和磷脂相对增加，使胆固醇过饱和。 4.发病与生育的关系 妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关，这种观点已经临床和流行病学研究所证明。妊娠易发生结石的原,内科学疾病部分：胆囊结石,病因：,因有：孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度。妊娠期的胆囊排空滞缓，B超显示，孕妇空腹时，胆囊体积增大，收缩后残留体积增大，胆囊收缩速率减小。孕期和产后的体重变化也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。 5.发病的地区差异,内科学疾病部分：胆囊结石,病因：,不同国家和地区发病率存在一定差

5、别，西欧、北美和澳大利亚人胆石病患病率高，而非洲的许多地方胆石病罕见；我国以北京、上海、西北和华北地区胆囊结石发病率较高。国家和地区间的胆石类型亦不同，在瑞典、德国等国家以胆固醇结石为主，而英国则碳酸钙结石比其他国家发病率高。 6.发病与饮食因,内科学疾病部分：胆囊结石,病因：,素 饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食精制食物、高胆固醇食物者胆囊结石的发病率明显增高。因为精制碳水化合物增加胆汁胆固醇饱和度。我国随着生活水平提高，胆囊结石发病已占胆石病的主要地位，且以胆固醇结石为主。 7.发病与遗传因素 胆囊结石发病在种族之间的差异亦提示遗传因素是胆,内科学疾病部分：胆囊结石,病因：,石病的发

6、病机制之一。凡有印第安族基因的人群，其胆石发病率就高。以单卵双胎为对象的研究证明，胆石症患者的亲属中发生胆石的危险性亦高，而胆石病家族内的发病率，其发病年龄亦提前，故支持胆石病可能具有遗传倾向。 8.其他因素 胆囊结石的发病亦与肝硬化、糖尿病、高脂血症、胃肠外营养、手,内科学疾病部分：胆囊结石,病因：,术创伤和应用某些药物有关。如肝硬化患者胆石病的发病率为无肝硬化的3倍，而糖尿病患者胆石病的发病率是无糖尿病患者的2倍。 胆囊结石成分主要以胆固醇为主，而胆囊结石的形成原因至今尚未完全清楚，目前考虑与脂类代谢、成核时间、胆囊运动功能、细菌基因片段等多种因素密切相关。 （二）,内科学疾病部分：胆囊结

7、石,病因：,发病机制 1.胆囊结石的发病机制 胆囊结石的形成机制由于结石的类型不同，形成机制亦不尽相同。 在胆囊结石中，约70%80%为胆固醇性结石，对其确切的形成机制至今尚未清楚，但目前大多数研究者认为可能与下列因素有关。 （1）胆汁中胆固醇过饱和形成“成石性胆汁”：“成,内科学疾病部分：胆囊结石,病因：,石性胆汁”是1968年Smiall和Admirand首先提出，他们应用物理、化学的互相平衡理论，将胆盐、卵磷脂和胆固醇三者的关系用一等边三角形表示，并通过模拟胆汁实验，在这个等边三角形内找到了胆汁胆固醇以“微胶粒”形式溶解的区域，在此区域内，胆汁中的“微胶粒”不足以使胆固醇全部溶,内科学疾

8、病部分：胆囊结石,病因：,解，胆汁呈过饱和状态，从而析出胆固醇结晶，即所谓“成石性胆汁”的区域。但近年来研究表明：多数正常人胆囊胆汁为过饱和，而且肝胆汁的过饱和程度远比胆囊胆汁高，但并不形成胆固醇结石，并提出胆固醇过饱和指数并不能区分正常人和胆固醇结石患者的胆汁了，近年研究也提出“成石性胆汁必须同时具备两,内科学疾病部分：胆囊结石,病因：,个条件”：胆汁中胆固醇过饱和；胆汁中成核因子异常。而造成胆汁胆固醇过饱和常由于胆汁酸盐分泌正常而胆固醇分泌过多，或由于胆固醇分泌正常而胆汁酸盐分泌过少所致。 （2）促成核因子的存在：近年研究发现，在新鲜肝胆汁和胆囊胆汁中有50100nm大小的颗粒结构，在不同

9、的胆汁标本中,内科学疾病部分：胆囊结石,病因：,这些颗粒大小基本相同，而这种颗粒要比混合的“微胶粒”的直径大1020倍，并且已证实这些颗粒是单层的脂质“泡”结构，而且测出“泡”的主要成分为胆固醇和卵磷脂，不含胆汁酸盐，证实了胆汁中“泡”是另一种胆固醇溶解转运的形式。 正常人的胆囊胆汁超速离心后，2h后形成的“泡”数目较多,内科学疾病部分：胆囊结石,病因：,大小相等，散布均匀，这种状态可以持续稳定达168h之久，以后才发生“泡”的聚集融合和形成胆固醇单水结晶，而在胆固醇结石患者的胆囊胆汁经超速离心后的第2小时就开始发生聚集和融合，第46小时就可见到聚集和融合的多层“泡”结构，在第8小时即可找到典

10、型的胆固醇单水结晶。 在胆固醇,内科学疾病部分：胆囊结石,病因：,低程度的过饱和情况下由其他非脂类成分的固相物质引发溶解状态下的胆固醇自行析出形成结晶，在其形成过程中受成核因子的影响，按成核因子对成核的影响常分为两种，一种是抗成核因子，可延缓成核过程的发生；另一种是促成核因子，可促进成核过程的发生。 在正常情况下，胆囊胆汁中存在促/抗成核因,内科学疾病部分：胆囊结石,病因：,子，并且两种因子力量相对平衡，在胆固醇结石的情况下，促成核的力量增加，使促/抗成核力量平衡破坏，则迅速发生成核过程，研究已证明：胆固醇结石患者中的胆囊胆汁中的糖蛋白组分有明显缩短人工模拟胆汁的成核时间的作用，同时还发现胆囊

11、黏蛋白和钙也有明显的促进成核作用，是胆汁中重要的促成核因子,内科学疾病部分：胆囊结石,病因：,（3）胆囊功能的异常： 胆囊黏膜功能异常，正常情况下，胆囊黏膜可吸收水、电解质和有机物，同时分泌黏液，而在胆固醇结石最初的胆囊黏膜主要表现为：A.黏膜对水、电解质的吸收增加，从而提高了胆固醇的“微胶粒”溶解度，同时减少了磷脂胆固醇“泡”的稳定性，从而促使胆固醇成核；,内科学疾病部分：胆囊结石,病因：,B.胆固醇结石的核心常含有钙，正常胆囊黏膜能吸收50%的胆汁钙，从而降低胆汁游离钙的浓度，而且胆囊黏膜还分泌氢离子以酸化胆汁，增加游离钙的溶解度，当黏膜吸收和分泌功能改变，可使胆汁中钙过饱和，产生钙盐沉淀

12、。,内科学疾病部分：胆囊结石,症状及病史：,胆囊结石症状_胆囊结石有什么症状 约60%的胆囊结石病人无明显临床表现，于查体或行上腹部其他手术而被发现。当结石嵌顿引起胆囊管梗阻时，常表现为右上腹胀闷不适，类似胃炎症状，但服用治疗胃炎药物无效，病人多厌油腻食物;有的病人于夜间卧床变换体位时，结石堵塞于胆囊管处暂时梗阻而发,内科学疾病部分：胆囊结石,症状及病史：,生右上腹和上腹疼痛，因此部分胆囊结石病人常有夜间腹痛。 胆囊结石病临床症状常不典型。有急性发作病史的胆囊结石，一般根据临床症状体征不难做出诊断;但若无急性发作史，诊断则主要依靠辅助检查。诊断要点如下： 1.反复发作急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆

13、囊积液或胆绞痛，而皮肤黏膜无黄染,内科学疾病部分：胆囊结石,症状及病史：,或黄疸轻。 2.反复多年发作胆囊炎而无黄疸，此次发作伴有黄疸，应考虑胆囊结石伴继发性胆总管结石。 3.超声发现胆囊内有结石，胆囊肿大、积液，壁增厚或萎缩;口服胆囊造影证实胆囊内结石。超声诊断正确率可达95%以上。 4.Mirizzi综合征 部分病人的胆囊管和肝总管并行,内科学疾病部分：胆囊结石,症状及病史：,一段后再汇入胆总管，如有胆囊颈或胆囊管的结石嵌顿，胆总管可因结石压迫及炎症水肿造成部分梗阻或狭窄，因而导致反复发作的胆管炎，病人有右上腹疼痛、发热及黄疸。超声及剖腹探查可确定诊断。,内科学疾病部分：胆囊结石,诊断：,

14、胆囊结石鉴别诊断_如何诊断胆囊结石 诊断 有急性发作史的胆囊结石，一般根据临床表现不难作出诊断。但如无急性发作史，诊断则主要依靠辅助检查如B超检查可显示胆囊内光团及其后方的声影，诊断正确率可达95%以上。 鉴别 1.慢性胃炎 主要症状为上腹闷胀疼痛、嗳气、食欲减,内科学疾病部分：胆囊结石,诊断：,退及消化不良史。纤维胃镜检查对慢性胃炎的诊断极为重要，可发现胃黏膜水肿、充血、黏膜色泽变为黄白或灰黄色、黏膜萎缩。肥厚性胃炎可见黏膜皱襞肥大，或有结节并可见糜烂及表浅溃疡。 2.消化性溃疡 有溃疡病史，上腹痛与饮食规律性有关，而胆囊结石及慢性胆囊炎往往于进食后疼痛加重，特别进,内科学疾病部分：胆囊结石

15、,诊断：,高脂肪食物。溃疡病常于春秋季节急性发作，而胆石性慢性胆囊炎多于夜间发病。钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。 3.胃神经官能症 虽有长期反复发作病史，但与进食油腻无明显关系，往往与情绪波动关系密切。常有神经性呕吐，每于进食后突然发生呕吐，一般无恶心，呕吐量不多且不费力，吐后,内科学疾病部分：胆囊结石,诊断：,即可进食，不影响食欲及食量。本病常伴有全身性神经官能症状，用暗示疗法可使症状缓解，鉴别不难。 4.胃下垂 本病可有肝、肾等其他脏器下垂。上腹不适以饭后加重，卧位时症状减轻，立位检查可见中下腹部胀满，而上腹部空虚，有时可见胃型并可有振水音，钡餐检查可明确诊断。 5.肾下垂,内科学

16、疾病部分：胆囊结石,诊断：,常有食欲不佳、恶心呕吐等症状，并以右侧多见，但其右侧上腹及腰部疼痛于站立及行走时加重，可出现绞痛，并向下腹部放射。体格检查时分别于卧位、坐位及立位触诊，如发现右上腹肿物因体位改变而移位则对鉴别有意义，卧位及立位肾X线平片及静脉尿路造影有助于诊断。 6.迁延性肝炎及慢性肝炎 本,内科学疾病部分：胆囊结石,诊断：,病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不适等症状，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出现脾大，蜘蛛痣及肝掌，B超检查胆囊功能良好。 7.慢性胰腺炎 常为急性胰腺炎的后遗症，其上腹痛向左肩背部放射，X线平片有时可见胰腺钙化影或胰腺结石，纤维十二指肠镜检查及逆

17、行胆胰管造影对诊,内科学疾病部分：胆囊结石,诊断：,断慢性胰腺炎有一定价值。 8.胆囊癌 本病可合并有胆囊结石。本病病史短，病情发展快，很快出现肝门淋巴结转移及直接侵及附近肝组织，故多出现持续性黄疸。右上腹痛为持续性，症状明显时多数病人于右上腹肋缘下可触及硬性肿块，B超及CT检查可帮助诊断。 9.肝癌 原发性肝癌如出现右上,内科学疾病部分：胆囊结石,诊断：,腹或上腹痛多已较晚，此时常可触及肿大并有结节的肝脏。B超检查，放射性核素扫描及CT检查分别可发现肝脏有肿瘤图像及放射缺损或密度减低区，甲胎蛋白阳性。,内科学疾病部分：胆囊结石,并发症：,胆囊结石并发症_胆囊结石有哪些并发症 一旦结石造成胆道

18、的梗阻，就会引起急性或慢性的并发症，促使病人就诊。急性梗阻性并发症很常见，慢性梗阻性并发症罕见。 1.急性并发症有 (1)胆绞痛：突然出现心窝部或右肋缘下阵发性剧痛，重者大汗淋漓、辗转不安。疼痛多在夜间或进油腻食,内科学疾病部分：胆囊结石,并发症：,物后发生，持续十几分钟至数小时后自然缓解或用解痉药后缓解。不伴发烧，可有恶心、呕吐。胆囊区可有压痛但无肌紧张。绞痛由胆囊结石嵌塞于胆囊颈部引起时，B超可见到位于胆囊颈部的结石和胀大的胆囊;绞痛由直径0.5cm左右的胆囊结石降入胆总管引起时，B超除见到胆囊结石外，可见到胆总管轻度扩,内科学疾病部分：胆囊结石,并发症：,张。胆总管内如能见到结石回声可肯

19、定诊断，但未见结石回声不能排除躲在胆总管十二指肠后段的结石。单纯的胆绞痛不伴发烧、黄疸或血、尿淀粉酶增高。56h以上不缓解的胆绞痛可继发感染而转化为以下3种并发症之一。 (2)急性胆囊炎：由胆囊结石阻塞胆囊管口引起白细胞增高等全身炎症表现，以,内科学疾病部分：胆囊结石,并发症：,及右上腹压痛、肌紧张等胆囊区的腹膜刺激征。不伴黄疸或血、尿淀粉酶增高。 (3)急性化脓性胆管炎：由降入胆总管的胆囊结石(继发性胆管结石)阻塞胆总管出口，再加感染引起，整个胆道树，包括胆囊在内都有急性化脓性炎症。起病与急性胆囊炎相似但全身炎症表现更重，并有黄疸。表现为夏科(Ch,内科学疾病部分：胆囊结石,并发症：,arc

20、ol)三联征：上腹痛、寒战、黄疸;容易发生休克。血清ALT、AST增高。如同时有血、尿淀粉酶增高，表明合并急性胰腺炎。B型超声检查可见胆囊内有小结石，胆总管增宽。如果见到胆总管内结石回声可肯定诊断，但未见结石回声不能排除胆总管十二指肠后段藏有结石的可能。 (4)胆源性急,内科学疾病部分：胆囊结石,并发症：,性胰腺炎：有时，降入胆总管的胆囊结石在通过或停留于胆总管出口处时可诱发胰腺炎而不合并急性化脓性胆管炎，称胆源性胰腺炎。起病与胆绞痛相似，但脐上、剑突下的压痛范围较广，同时血或尿淀粉酶升高。黄疸可有可无。B型超声检查除见胆囊结石、胆总管扩张之外，还可见到胰腺肿胀、胰周有渗出液等征象,内科学疾病

21、部分：胆囊结石,并发症：,;但胆总管内不一定能见到结石。 2.慢性梗阻性并发症有 (1)梗阻性黄疸：胆总管被继发性胆管结石阻塞但未继发感染，也未引起胆绞痛。因出现黄疸而就诊。 (2)胆囊积水：因触到右上腹肿物或B型超声检查发现胀大的胆囊而就诊。是胆囊结石阻塞胆囊管口但未引起继发感染或胆绞痛的结,内科学疾病部分：胆囊结石,并发症：,果。胆囊管口长期阻塞后，胆囊胆汁中的胆汁色素被吸收，剩下无色透明的液体，称为“白胆汁”。 结石造成胆道梗阻后，引起梗阻上游的胆囊或胆管扩张，结石可因此而松动、向上漂浮使梗阻解除。或者造成梗阻的结石不大，也可能被驱过胆囊管或Oddi括约肌而使梗阻解除。随后炎症消退，症状

22、消失。经,内科学疾病部分：胆囊结石,并发症：,过一段平静的间隙期后，一般都会再次发作。处于间隙期的病人，又像出现梗阻前一样，或无任何临床症状，或仅有所谓的“慢性胃病症状”。,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,胆囊结石治疗方法_如何治疗胆囊结石 治疗 近年出现许多对胆囊结石病的非手术治疗方法，有的曾风行一时，但最终未能通过实践的检验。如口服药物溶石治疗、接触性溶石治疗、体外震波碎石等。一些介入性治疗旨在取除结石而保存胆囊，如经皮胆镜超声碎石、取石，小切口胆囊切开取石等，因保留,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,了形成结石的温床病理胆囊，存在结石复发率高的弊端。所谓小切口胆囊切除术须建立一系列的精

23、细的工作程序，才能收到较好的效果，而不只是单纯将切口做得小一些。经过多年实践的检验，外科手术治疗仍是当今治疗症状性胆囊结石的首选方法。微创手术是当前外科学发展的趋势，腹腔镜胆囊切除术符合当前,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,发展的趋势。 1.胆囊结石开腹手术适应证 （1）胆囊结石伴急性胆囊炎，发病72h以内，有明确手术指征（化脓性、坏疽性、梗阻性）。 （2）慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效，超声提示胆囊壁增厚者。 （3）有症状的胆囊结石，尤其是易造成嵌顿的小结石。 （4）胆囊,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,萎缩已无功能。 （5）胆囊内、外瘘，特别是胆囊造口术后的黏液性瘘管。 （6）糖

24、尿病病人的胆囊结石。 2.胆囊结石开腹手术禁忌证 （1）不能用胆囊病变解释的右上腹部慢性疼痛，超声和胆囊造影未发现胆囊异常。 （2）梗阻性黄疸病因未明确前不应盲目切除胆囊。 （3,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,）严重心、肺、肝、肾功能不全或有其他严重内科疾病不能耐受胆囊切除者。 3.对符合以下情况的急性胆囊炎病人可以先用非手术治疗，待急性期过后施行择期手术。 （1）初次发作症状较轻的年轻患者。 （2）保守治疗后病情迅速缓解者。 （3）临床症状不够典型者。 （4）发病,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,已3天以上，无紧急手术指征、保守治疗症状减轻者。 4.手术治疗 常用的手术方式有开腹胆囊切

25、除手术和腹腔镜胆囊切除术。传统的开腹手术分顺行性切除和逆行性切除两种。如遇胆囊三角解剖异常或炎症、水肿、严重粘连不易分离时，亦可采用顺逆结合的方法切除胆囊。 （1）顺行性胆囊切除：,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,显露和处理胆囊管：沿肝十二指肠韧带外缘剪开胆囊颈部左侧的腹膜，仔细分离出胆囊管，距胆总管0.5cm处钳夹切断胆囊管结扎。 处理胆囊动脉：解剖胆囊三角，找到胆囊动脉，注意其与肝右动脉的关系，证实其分布至胆囊后，在靠近胆囊一侧钳夹、切断并结扎，近端双重结扎。 如能清楚,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,辨认局部解剖关系，可先于胆囊三角区将胆囊动脉结扎切断后，再处理胆囊管。这样手术野干净

26、、出血少，可放心牵拉胆囊管，使扭曲盘旋状的胆囊管伸直，容易认清和胆总管的关系。如胆囊动脉没有被切断、结扎，在牵拉胆囊时，很可能撕破或拉断胆囊动脉，引起大出血。 剥除胆囊：在胆囊两侧与肝面交界,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,的浆膜下，距离肝脏边缘11.5cm处，切开胆囊浆膜，如近期有过急性炎症，即可用手指或纱布球沿切开的浆膜下疏松间隙进行分离。如胆囊壁增厚、与周围组织粘连不易剥离时，可在胆囊浆膜下注入少量无菌生理盐水或0.25%普鲁卡因，再进行分离。分离胆囊时，可从胆囊底部和胆囊颈部两端向中间会合,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,切除胆囊。如果胆囊和肝脏间有交通血管和迷走小胆管时，应予结扎

27、、切断，以免术后出血或形成胆瘘。 处理肝脏：剥除胆囊后，胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫35 min止血。活动性出血点应结扎或缝扎止血。止血后，将胆囊窝两侧浆膜用丝线做间断缝合，以防渗血或粘连。但若胆囊窝较,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,宽、浆膜较少时，也不一定做缝合。 （2）逆行胆囊切除术： 切开胆囊底部浆膜：用卵圆钳夹住胆囊底部做牵引，在胆囊周边距肝界1 cm处的浆膜下注入少量生理盐水，使浆膜水肿浮起，在该处切开浆膜。 分离胆囊：由胆囊底部开始，在胆囊的浆膜下间隙分离胆囊至体部。分离时的结扎、,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,切断都必须紧靠胆囊壁进行。遇粘连紧密、分离困难，可切开

28、胆囊底，用左手食指伸入胆囊内做引导，在胆囊壁外周进行锐性分离。 显露、结扎胆囊动脉：当分离达胆囊颈部时，在其内上方找到胆囊动脉，在贴近胆囊壁处将动脉钳夹、切断、结扎，近端双重结扎。 分离、结扎胆囊管：将胆囊颈部夹住,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,向外牵引，分离覆盖的浆膜，找到胆囊管，分离追踪到与胆总管的交界处。看清二者的关系，在距胆总管0.5cm处钳夹、切断后，切除胆囊。胆囊管残端用中号丝线结扎后加缝扎。 （3）腹腔镜胆囊切除术： 腹腔镜胆囊切除术现已成为一种成熟的外科技术，并以创伤小、病人痛苦少、恢复快为特点，,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,为广大病人所接受。1992年中华医学会外科

29、学会胆道外科学组调查了全国3986例腹腔镜胆囊切除手术，手术并发症比开腹手术略高，故应严格掌握手术的适应证、禁忌证，并加强技术训练。 适应证： A.有症状的胆囊结石。 B.有症状的慢性胆囊炎。 C.直径3cm的胆囊结石,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,D.充满型胆囊结石。 E.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。 F.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。 G.估计病人对手术的耐受良好者。 禁忌证： A.相对禁忌证有： a.结石性胆囊炎急性发作期。 b.慢性萎缩性结石性胆囊炎。,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,c.继发性胆总管结石。 d.有上腹部手术史。 e.体态肥胖。 f.腹外疝。

30、 B.绝对禁忌证： a.伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。 b.胆石性急性胰腺炎。 c.伴有急性胆管炎。 d.原发性胆总管结石及肝内胆管结石。 e.梗,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,阻性黄疸。 f.胆囊癌。 g.胆囊隆起性病变疑为癌变。 h.肝硬化门静脉高压症。 i.中、后期妊娠。 j.腹腔感染、腹膜炎。 其他尚有慢性萎缩性胆囊炎，胆囊小于4.5cm1.5cm，壁厚0.5cm（超声测量）。伴有出血性疾病、凝血功能障碍。重要脏器功能,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,不全，难以耐受手术、麻醉，以及安放有心脏起搏器者（禁用电凝、电切）。全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊

31、切除的强有力指征，膈疝。 腹腔镜手术的适应证范围随着技术的发展不断扩大。某些原来是手术相对禁忌证的疾病也不断被尝试用腹腔镜来完成。如继发胆总管结石已部分能用腹腔镜手术来解,内科学疾病部分：胆囊结石,治疗：,决。在取得必要的经验之后，将有更多的疾病可用腹腔镜手术治疗。 手术步骤： A.制造气腹：沿脐窝下缘做弧形切口，约10mm长，若下腹有过手术，可在脐上缘以避开原手术瘢痕，切开皮肤。术者与第一助手各持布巾钳从脐窝两侧把腹壁提起。术者以右手拇指、食指挟持气腹针（Veress针），腕部用力，。,内科学疾病部分：胆囊结石,预防：,胆囊结石预防_胆囊结石怎么调理 预后 手术引起的严重并发症和死亡很少见，

32、手术死亡率在50岁以下的病人中约0.1%，在50岁以上者为0.5%。手术死亡常见于术前被认为是危险较大的病人。约95%的病例，手术后症状可得到缓解。 1.胆石病预防的提出和概念 胆结石流行病学调,内科学疾病部分：胆囊结石,预防：,查表明，我国胆石类型在大城市和农村富裕地区已经转向胆固醇结石。尽管外科手术能有效治疗胆囊结石病，又有新发展的腹腔镜手术和许多非手术方法供胆石病治疗作选择，然而胆石病仍然是医学和社会上的大问题。胆囊结石病症状反复发作，有并发急性胆囊炎、胆囊积脓、胰腺炎、胆囊癌的危险；手术治疗有可能,内科学疾病部分：胆囊结石,预防：,损伤胆道；胆石病还有一定的死亡率。美国为治疗胆石病每年

33、要花费50亿美元的医疗费用（表1）。我国12亿人口按5%计算有6000万患者等待治疗，且每年还不断有新的胆囊结石患者出现。因此解决胆囊结石病的惟一方法是预防。 2.胆石病的初级预防 （1）普遍预防：胆石初级预防的目的是,内科学疾病部分：胆囊结石,预防：,防止胆石形成。瑞金医院用仓鼠的饮食调节实验证明，饮食改变和胆石形成、诱发胆石的类型（胆固醇结石或胆色素结石）以及胆石溶解有关。胆石的发生既有遗传因素又有环境因素，前者较难改变，而后者则能够调整。胆固醇结石病危险因素的研究也证实了这一点：热量和脂肪摄入高，胆石病发病率增加；摄入少则,内科学疾病部分：胆囊结石,预防：,胆石发病减少。根据流行病学和成

34、石机制研究，推荐下列预防措施。 预防胆固醇过饱和胆汁：肥胖者体内胆固醇过多，胆汁排出多。另一方面，肥胖患者应用种种方法减重，消耗体内脂肪组织，其中的胆固醇便排入胆汁，也增加胆汁胆固醇量。因此避免肥胖有积极意义。 增加摄入钙和纤维素：DCA,内科学疾病部分：胆囊结石,预防：,增加胆汁胆固醇分泌，抑制胆汁酸合成限速酶的活性，诱导成核加快。上海第二医科大学瑞金医院分析400多例胆石患者，发现血清DCA含量明显大于正常人。钙和纤维素高的食物可以降低DCA，预防胆石形成。 减少摄入饱和脂肪酸：动物实验证明，食物中饱和脂肪酸的减少不但可降低胆汁胆固醇含量,内科学疾病部分：胆囊结石,预防：,还使胆汁成核活性

35、降低。 定期进餐和增加运动：最近在动物模型中每天用脂类和蛋白质混合物或外源性缩胆囊肽（CCK）刺激胆囊排空，预防胆汁淤滞，明显减少了胆石发生。推荐按时进餐，避免两餐间歇过长，减少胆汁酸肠肝循环的阻断时间。当肝脏分泌胆汁酸时，胆汁泡中胆固醇/磷脂的比值降低。,内科学疾病部分：胆囊结石,预防：,建议三餐之后在临睡前增加一次小餐，缩短一夜的空腹时间。经常排空胆囊，不但促使胆汁酸的循环，还减少胆汁在胆囊中的停留时间。这种饮食方式可能增加了热卡的摄入，有导致肥胖的危险，因此要增加体力活动，促使能量消耗。 （2）高危人群的预防：除了对一般人群进行初级预防以外，还要选择性地对,内科学疾病部分：胆囊结石,预防：,部分即将形成胆石的高危人群进行重点预防。胆石高危人群是指具有形成胆石危险因素的人。流行病学指出，年龄增加、女性、多产妇、有印第安遗传基因的人种、高脂血症等都是危险因素。上海第二医科大学瑞金医院经过以动物、胆石病住院病人以及自然人群为对象的胆石病高危因素预测研究，表明除了年龄、肥胖,内科学疾病部分：胆囊结石,预防：,高脂血症的特征以外，高危因素还包括血清DCA增加、胆囊收缩减弱、胆囊壁增厚